王巖斌 洪鍇 唐文豪 田雨 趙連明 毛加明 劉德風(fēng) 姜輝

【摘要】目的：探討梗阻性無(wú)精子癥發(fā)病危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)。方法：回顧性分析2014年1月至2015年12月期間收治的178例梗阻性無(wú)精子癥手術(shù)患者的臨床資料，包括既往病史、體格檢查、精液分析等，所有患者均經(jīng)手術(shù)確診。結(jié)果：178例梗阻性無(wú)精子癥患者中，以附睪梗阻最為常見(jiàn)，共141例（79.2%），其中單純雙側(cè)附睪管梗阻89例（50%）；雙側(cè)輸精管梗阻21例（11.8%）；射精管梗阻16例（8.9%）。在5個(gè)常見(jiàn)危險(xiǎn)因素中，有長(zhǎng)期吸煙史者45例，與其他因素比較有顯著差異（P<0.05）；輸精管梗阻的患者中既往有腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)史者明顯多于其它類(lèi)型的梗阻（P<0.05）。精液量與精液pH值的比較中，射精管梗阻患者較其它各組均低（P<0.05）。結(jié)論：梗阻性無(wú)精子癥中附睪梗阻最為常見(jiàn)；長(zhǎng)期大量吸煙可能是梗阻性無(wú)精子癥危險(xiǎn)因素之一；精液量及精液pH值可作為射精管梗阻性無(wú)精子癥的重要指標(biāo)之一。

【關(guān)鍵詞】梗阻性無(wú)精癥；危險(xiǎn)因素；臨床特征

【Abstract】Objectives： To investigate the risk factors and clinical features of obstructive azoospermia （OA）. Methods：The records of 178 cases with OA from January 2014 to December 2015 were retrospectively studied. The clinical data and risk factors were compared. All cases were confirmed by the surgical operation. Results：Among the 178 cases， the most common type was epididymal obstruction azoospermia （141 cases， 79.2%）； bilateral vas deferens obstruction was 21 cases （11.8%）； ejaculatory duct obstruction was 16 cases （8.9%）. Among the 5 common risk factors， 45 cases had a history of long-term smoking， with a significantly higher incidence than others （P<0.05）， and there was a significantly higher incidence of a history of inguinal hernia repair for bilateral vas deferens obstruction group versus other groups （P<0.05）. Both seminal volume and seminal PH of ejaculatory duct obstruction azoospermia was lower the other groups （P<0.05）. Conclusion： The most common type of OA is epididymal obstruction azoospermia and long-term smoking is probably one of the risk factors of OA. Both seminal volume and seminal PH are important to the diagnosis of ejaculatory duct obstruction azoospermia.

【Key words】Abstructive azoospermia； Risk factors； Clinical features

【中圖分類(lèi)號(hào)】R698+.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

國(guó)內(nèi)資料顯示，無(wú)精癥（Azoospermia）在男性不育癥中占9.16%[1]。根據(jù)其病因，臨床中分為梗阻性無(wú)精癥（obstructive azoospermia OA）與非梗阻性無(wú)精癥（non-obstructive azoospermia， NOA）。OA約占無(wú)精癥的20%～50%[2，3]。手術(shù)是OA最主要的治療手段，對(duì)梗阻部位的準(zhǔn)確判斷是治療的關(guān)鍵。我們通過(guò)對(duì)手術(shù)治療病例進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院2014年1月至2015年12月收治的經(jīng)手術(shù)確診的178例梗阻性無(wú)精子癥患者資料，年齡20～56歲，平均（30.37±5.90）歲。病史1～27年，平均（3.77±3.72）年。既往有生育史22例。所有病例術(shù)前均經(jīng)過(guò)我院生殖醫(yī)學(xué)中心至少2次或以上精液常規(guī)分析，并將精液經(jīng)離心沉渣后高倍鏡檢確診為無(wú)精子癥（精液檢查采用WHO第4版標(biāo)準(zhǔn)[4]）。

1.2方法

采用我院常規(guī)手術(shù)方法[5]：患者仰臥位，氣管內(nèi)插管全身麻醉。消毒、鋪巾后留置F14Foley氣囊尿管。取雙側(cè)陰囊縱切口，逐層切開(kāi)皮膚、肉膜、睪丸鞘膜層，暴露睪丸、附睪，觀(guān)察睪丸和附睪形態(tài)，觸診輸精管。鈍性與銳性相結(jié)合游離輸精管至輸精管曲部，注意保護(hù)輸精管伴行的血管。游離輸精管后24號(hào)套管針穿刺輸精管，向近心端推注生理鹽水2mL，若無(wú)阻力，緩慢推注亞甲藍(lán)稀釋液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827）2mL，再推注生理鹽水5mL，無(wú)阻力，尿液藍(lán)染，可排除輸精管近心端梗阻，考慮附睪梗阻，可行單針縱向套疊法顯微輸精管附睪吻合術(shù)，顯微手術(shù)使用手術(shù)顯微鏡（德國(guó)Carl Zeiss，S88， 最大放大倍數(shù)20倍）。對(duì)于附睪梗阻性合并其它部位異?；颊遊6]，可根據(jù)情況行一側(cè)顯微輸精管附睪吻合對(duì)側(cè)顯微輸精管吻合、或顯微輸精管交叉吻合、或一側(cè)顯微輸精管附睪吻合對(duì)側(cè)睪丸活檢；若為雙側(cè)輸精管梗阻則根據(jù)具體情況行顯微鏡下輸精管吻合術(shù)；若考慮梗阻部位在輸精管遠(yuǎn)端或射精管，則在連硬外麻醉下行精囊鏡探查及射精管疏通術(shù)或射精管開(kāi)口切開(kāi)術(shù)。

將所有經(jīng)手術(shù)證實(shí)為附睪梗阻性無(wú)精子癥患者納入研究，分析其危險(xiǎn)因素及臨床特征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除附睪、輸精管、輸精管及精囊腺的先天性畸形。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢測(cè)數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩樣本均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn) ，多個(gè)樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

178例梗阻性無(wú)精子癥患者中，以附睪梗阻最為常見(jiàn)，共141例（79.2%），其中單純雙側(cè)附睪管梗阻89例（50%）、附睪梗阻合并輸精管梗阻33例（18.5%）、一側(cè)附睪梗阻合并對(duì)側(cè)睪丸生精障礙19例（10.7%）；雙側(cè)輸精管梗阻21例（11.8%）；射精管梗阻16例（8.9%）。在5個(gè)常見(jiàn)危險(xiǎn)因素中，有長(zhǎng)期吸煙史者45例，與其他因素比較有顯著差異（P<0.05）；既往有腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)史者在有輸精管梗阻的患者中明顯多于其它類(lèi)型的梗阻（P<0.05）。見(jiàn)表1。

將各組患者年齡、病史、精液量及pH值進(jìn)行比較，射精管梗阻組與雙側(cè)附睪梗阻并輸精管梗阻組精液量少于單純附睪梗阻組、單側(cè)附睪梗阻并輸精管梗阻組、單側(cè)附睪梗阻并對(duì)側(cè)睪丸生精障礙組（P<0.05）；射精管梗阻組精液pH值低于其他各組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

OA病因復(fù)雜，可分為先天性梗阻與后天性梗阻，先天性梗阻包括輸精管畸形、附睪畸形、精囊缺如或射精管先天性梗阻等；后天性主要有因感染、手術(shù)、外傷等原因?qū)е律车赖墓Ｗ?。?guó)外報(bào)道后天性O(shè)A中輸精管部位梗阻最為常見(jiàn)[7]，可能與輸精管結(jié)扎術(shù)比較普遍有關(guān)。國(guó)內(nèi)大樣本研究顯示附睪水平梗阻占OA病例61%[2]。

本研究中，OA最常見(jiàn)的類(lèi)型為附睪管梗阻，占比79.2%（141/178），而其中以單純性附睪梗阻更為常見(jiàn)，占附睪梗阻的63.2%（89/141），與國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)相近，說(shuō)明我國(guó)OA有其自身特點(diǎn)，附睪梗阻的相關(guān)研究應(yīng)成為今后的方向。所有附睪梗阻的病例中，有36.8%（52/141）的患者合并輸精管梗阻或睪丸生精功能障礙，提示我們?cè)谛g(shù)前中要仔細(xì)診查，與患者及家屬溝通到位。

對(duì)5個(gè)可能的發(fā)病危險(xiǎn)因素研究中，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期大量吸煙有可能是OA的危險(xiǎn)因素之一，查閱文獻(xiàn)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是醫(yī)源性輸精管梗阻的重要因素[8]， 本組54例輸精管梗阻中因腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)所致18（33.3%）例，提示在兒童期腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)極易損傷輸精管，應(yīng)引起重視。有資料顯示 [9，10]，附睪梗阻的主要病因?yàn)榧毙曰蚵缘母腥?；也有?guó)外學(xué)者[11]認(rèn)為，附睪醫(yī)源性損傷也是附睪梗阻的重要因素。然而，在本研究所有病例中，有明確泌尿生殖系炎癥病史的患者僅19例（10.1%），在141例附睪梗阻的患者中有12例（8.5%），說(shuō)明泌尿生殖系感染可能不是附睪梗阻的主要原因。另一方面，睪丸炎附睪炎常以單側(cè)發(fā)病為多，而附睪梗阻往往以雙側(cè)為主，其病因尚難確定，有研究[12]將OA患者附睪液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)明顯致病菌，提示局部的感染可能和梗阻無(wú)關(guān)。

在梗阻性無(wú)精癥的定位診斷中，查體非常重要[7]。本組患者術(shù)前均進(jìn)行了詳細(xì)的查體，尤其是睪丸附睪輸精管的觸診。對(duì)于雙側(cè)輸精管缺如或輸精管發(fā)育不良的患者，往往查體即可發(fā)現(xiàn)，避免手術(shù)探查。附睪梗阻患者往往具有正常的睪丸體積、飽滿(mǎn)的附睪，粗細(xì)適中的完整輸精管。輸精管遠(yuǎn)端的梗阻可觸及增粗的輸精管；先天性輸精管缺如的患者在陰囊中無(wú)法觸及輸精管或只能觸及一側(cè)輸精管。

精液量及精液pH值對(duì)于梗阻部位的判斷非常有益。本組患者單純附睪梗阻、單側(cè)附睪梗阻并輸精管梗阻、一側(cè)附睪梗阻對(duì)側(cè)生精功能障礙、輸精管梗阻患者間精液量及pH值比較沒(méi)有明顯差異，說(shuō)明這兩個(gè)指標(biāo)對(duì)這4種類(lèi)型OA的區(qū)分沒(méi)有臨床意義，但射精管梗阻患者與附睪、輸精管部位梗阻患者比較，其精液量及pH值均低，在臨床中有一定指導(dǎo)意義。

盆腔MR在射精管梗阻患者中有重要價(jià)值，但要結(jié)合其它指標(biāo)來(lái)判斷。由于MR的敏感性，大部分患者盆腔MR中均有陽(yáng)性表現(xiàn)，如射精管囊腫、精囊腺增大或縮小等，然而，除非精囊腺表現(xiàn)為明顯的擴(kuò)張，否則不能輕易診斷為射精管梗阻。在臨床中尚需結(jié)合病史、查體及其它指標(biāo)來(lái)綜合判斷梗阻部位。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)男性生殖顯微外科手術(shù)（顯微輸精管吻合術(shù)和顯微輸精管附睪吻合術(shù)）可以解決多數(shù)輸精管和附睪梗阻的問(wèn)題[13-16]。然而，治病必求其因，不同的病因與手術(shù)結(jié)果可能具有一定相關(guān)性[17]，今后還需重視對(duì)病因的研究，本研究望能拋磚引玉，引起學(xué)者們的重視。

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（收稿日期：2016-04-18）