何 閏

（崇州市婦幼保健院，四川 成都 611200）

臍帶脫垂9例緊急處理的多科協(xié)作處理分析

何 閏

（崇州市婦幼保健院，四川 成都 611200）

目的 總結(jié)臍帶脫垂的發(fā)生原因及應(yīng)急處理方法。方法 對(duì)我院2012年1月～2014年12月發(fā)生臍帶脫垂的9例病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 臍帶脫垂的發(fā)生率為0.17%，其中1例為隱性臍帶脫垂，8例為顯性臍帶脫垂。9例病例均為剖宮產(chǎn)。新生兒重度窒息4例，發(fā)生率為44%，圍產(chǎn)兒死亡1例，發(fā)生率為11%。結(jié)論 加強(qiáng)預(yù)防警惕臍帶脫垂的發(fā)生；及時(shí)確診、正確處理；產(chǎn)科與新生兒科、麻醉多科合作，快速完成新生兒分娩及窒息復(fù)蘇是減少圍產(chǎn)兒死亡的重要措施。

臍帶脫垂；緊急處理；多科協(xié)作；圍產(chǎn)兒死亡

胎膜破裂臍帶脫出與宮頸口外，降至于陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱為臍帶脫垂。臍帶脫垂是一種發(fā)生率較低但嚴(yán)重危及胎兒生命的產(chǎn)科急癥，是導(dǎo)致胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息及新生兒死亡的重要原因這一[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年12月我院發(fā)生臍帶脫垂的9例病例作為研究對(duì)象，一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2012年1月～2014年12月我院發(fā)生臍帶脫垂的9例病例一般資料

1.2 診斷方法

本組病例的診斷均經(jīng)陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎先露下方或先露一側(cè)可觸及臍帶血管搏動(dòng)，或直視陰道外口有臍帶而確診。其中2例為臀先露胎膜早破病例，入院時(shí)患者訴破水后陰道有異物脫出，經(jīng)陰道檢查發(fā)現(xiàn)臍帶脫出于陰道外口；3例臨產(chǎn)后胎膜自破后，出現(xiàn)胎心音減慢，陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎先露下方或一側(cè)可觸及臍帶血管搏動(dòng)或陰道口見臍帶脫出而確診，其余3例行人工破膜后，出現(xiàn)胎心音減慢、胎心監(jiān)護(hù)異常，陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎先露下方或一側(cè)可觸及臍帶血管搏動(dòng)而確診；1例病員為宮口開全，膀胱充盈，胎頭位置+1，行導(dǎo)尿，導(dǎo)尿過程中陰道內(nèi)觸及臍帶，合并胎心音減慢。

2 分娩結(jié)果

2012年～2014年共分娩7725人次，發(fā)生臍帶脫垂9例，臍帶脫垂發(fā)生率0.17%。分娩方式：9例病員均為剖宮產(chǎn)；麻醉方式：其中1例為腰硬聯(lián)合，1例為持硬，7例為靜脈全麻。新生兒結(jié)局：重度窒息4例，發(fā)生率為44%；圍產(chǎn)兒死亡1例，此例病員因臀先露胎膜早破，臍帶脫出于陰道外口入院，圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率為11%。8例臍帶脫垂的新生兒隨訪至今，無1例有發(fā)育異常。從發(fā)生臍帶脫垂到胎兒娩出時(shí)間：平均時(shí)間19.3 min.；夜間分娩平均時(shí)間28.75 min，白班分娩平均時(shí)間11.8 min。白班分娩平均時(shí)間明顯短于夜間分娩平均時(shí)間。

3 典型病例

住院號(hào)：51859，病員于11:42宮口開全，膀胱充盈，先露+1，胎心音122次/min，助產(chǎn)士行導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)尿過程中陰道內(nèi)觸及臍帶，胎心音110次/min，助產(chǎn)士立即取頭低臀高位，上推胎頭，報(bào)告醫(yī)生，通知手術(shù)室；由產(chǎn)房轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)室，手術(shù)團(tuán)隊(duì)、新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)做好準(zhǔn)備。靜脈全麻，11：48胎心30次/min（消毒時(shí)），11:49以LOT手術(shù)順利娩出一活男嬰，重3450 g，1 min Apgar評(píng)分為2分。經(jīng)過吸黏液、保暖、正壓通氣、氣管插管、胸外按壓、氣管內(nèi)給藥（1/10000腎上腺素1 mL氣管內(nèi)給藥），5 min評(píng)分9分，10 min評(píng)分為10分。從發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂到手術(shù)取出胎兒，成功完成新生兒娩出僅用8 min時(shí)間。

4 結(jié) 論

臍帶脫垂是在胎膜破裂情況下，臍帶脫至子宮頸外，降到陰道內(nèi)或露于外陰部，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，發(fā)生率為0.1%～0.6%。導(dǎo)致臍帶脫垂的主要原因包括胎位不正、多次分娩、胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)科干預(yù)等因素，其導(dǎo)致的胎兒不良結(jié)局包括早產(chǎn)、新生兒窒息甚至新生兒死亡。給家庭帶來痛苦，并且可能引起醫(yī)療糾紛。鑒于臍帶脫垂引起妊娠不良結(jié)局的嚴(yán)重性，本總結(jié)旨在規(guī)范臍帶脫垂的緊急處理，以及多學(xué)科協(xié)作，爭(zhēng)取新生兒最好的結(jié)局。

4.1 加強(qiáng)預(yù)防，警惕臍帶脫垂的發(fā)生

雖然臍帶脫垂防不勝防，但是有意識(shí)的防范有可能減少其發(fā)生。首先重視有臍帶脫垂高危因素的產(chǎn)婦，減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)因素：如人工破膜，破膜后的陰道內(nèi)操作。人工破膜要有指征。一項(xiàng)有關(guān)“人工破膜增加自然臨產(chǎn)率”的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示兩組（人工破膜組對(duì)非人工破膜組）的臍帶脫垂發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR 1，95%；CI 0.14～7.10），說明人工破膜引起臍帶脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，可在有指征時(shí)使用[2]。

4.2 及早診斷

及早診斷對(duì)新生兒的結(jié)局至關(guān)重要。發(fā)生臍帶脫垂時(shí)間距離新生兒分娩時(shí)間越短，新生兒的結(jié)局越好。臍帶是胎兒生命的橋梁，如果臍帶血流阻斷＞7～8 min，就可發(fā)生胎死宮內(nèi)，臍帶脫垂以頭先露最嚴(yán)重，足、肩先露較輕[3]。大多數(shù)的臍帶脫垂發(fā)生于產(chǎn)程，因此加強(qiáng)產(chǎn)程觀察非常重要，產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎心的監(jiān)測(cè)[4]。

4.3 正確處理

臍帶脫垂是危及胎兒生命的產(chǎn)科急癥。一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，應(yīng)爭(zhēng)取盡快娩出胎兒。根據(jù)宮口擴(kuò)張程度及胎兒情況進(jìn)行處理：如果宮口開全，預(yù)計(jì)可以快速、安全陰道分娩者，可陰道分娩，行產(chǎn)鉗術(shù)在數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒，注意盡量防止對(duì)臍帶的壓迫；宮口尚未開全，應(yīng)迅速行剖宮產(chǎn)，以防胎兒發(fā)生缺氧性酸中毒。在準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，抬高產(chǎn)婦的臀部，用手將胎先露部推到骨盆入口以上，應(yīng)用抑制子宮收縮的藥物以減輕臍帶受壓。術(shù)中助手的手一直保持在陰道內(nèi)，直到胎兒娩出。本院9例病例，均是因?yàn)椴荒茉跀?shù)分鐘內(nèi)完成陰道分娩而進(jìn)行了緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。若發(fā)現(xiàn)胎兒已經(jīng)死亡者，則陰道分娩。

4.4 多學(xué)科協(xié)作是臍帶脫垂緊急處理過程中的有效措施

一旦發(fā)生臍帶脫垂，一方面要爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)分娩胎兒，同時(shí)也要求在最短的時(shí)間內(nèi)完成新生兒窒息復(fù)蘇。因此必須有豐富經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)生及麻醉科醫(yī)生在場(chǎng)，準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。應(yīng)與麻醉醫(yī)生商討最適宜的麻醉方式保證母親安全同時(shí)不延誤手術(shù)時(shí)間。建議有非常熟悉新生兒復(fù)蘇操作的醫(yī)務(wù)人員參與整個(gè)分娩過程。團(tuán)隊(duì)力量越強(qiáng)，新生兒的結(jié)局越好。不僅是手術(shù)醫(yī)生，同時(shí)與麻醉醫(yī)生的技術(shù)、器械護(hù)士及巡回護(hù)士的配合、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)生的復(fù)蘇技術(shù)等息息相關(guān)。我院發(fā)生的9例病員中，從發(fā)生臍帶脫垂到胎兒娩出時(shí)間：平均時(shí)間19.3 min，夜間分娩平均時(shí)間28.75 min，白班分娩平均時(shí)間11.8 min。白班分娩平均時(shí)間明顯短于夜間分娩平均時(shí)間，與白班團(tuán)隊(duì)力量更強(qiáng)有關(guān)。通過優(yōu)化人力資源管理，對(duì)在崗護(hù)理人員按層級(jí)進(jìn)行合理搭配，組建能級(jí)護(hù)理小組。通過合理排班可以增加高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段團(tuán)隊(duì)力量，縮短胎兒分娩時(shí)間，增加復(fù)蘇成功機(jī)會(huì)，是減少圍產(chǎn)兒死亡率的重要措施。

[1] 華克勤.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:360.

[2] 2014 RCOG臍帶脫垂預(yù)防診斷管理指南.

[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014：414-415.

[4] 周 容.中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012年2月,第28卷第2期, 101-103.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2095-8803.2016.17.174.02