張曉強

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血不同入路方式療效分析

張曉強

目的比較小骨窗經(jīng)額葉入路與經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果。方法選擇2013年1月～2015年1月行小骨窗經(jīng)額葉入路治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者30例（額葉組）和經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者35例（側(cè)裂-島葉組），比較兩組手術(shù)時間、血腫清除率、并發(fā)癥及術(shù)后隨訪半年預(yù)后情況。結(jié)果兩組平均手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；額葉組血腫清除＞90%比率和再出血率分別為50.0%和0.0%，雖優(yōu)于側(cè)裂-島葉組的60.0%和8.6%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率也無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。額葉組術(shù)后半年預(yù)后良好率為60.0%，顯著低于側(cè)裂-島葉組的82.8%（P＜0.05）。結(jié)論小骨窗經(jīng)額葉入路與經(jīng)側(cè)裂-島葉入路均能有效清除高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者血腫，并發(fā)癥均較少，但經(jīng)側(cè)裂-島葉入路預(yù)后良好。

額葉入路；側(cè)裂-島葉入路；高血壓；基底節(jié)；出血；小骨窗

高血壓腦出血以高血壓為發(fā)病基礎(chǔ)，病情嚴(yán)重且進展快，若處理不及時可能導(dǎo)致患者死亡或遺留后遺癥，預(yù)后差［1］。基底節(jié)區(qū)腦出血在高血壓腦出血中約占70%，表現(xiàn)出偏癱、感覺障礙、偏盲等癥狀，治療關(guān)鍵在于及時清除血腫、降低顱內(nèi)壓及控制出血［2］。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，小骨窗顯微手術(shù)或冷光源下輔助手術(shù)在高血壓腦出血治療中應(yīng)用越來越多，臨床入路方式包括經(jīng)額葉、經(jīng)側(cè)裂-島葉及經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路，但各有利弊?；诖?，本研究對我院2013年1月～2015年1月行小骨窗經(jīng)額葉入路與經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療的高血壓基底節(jié)腦出血患者資料進行比較分析，為臨床手術(shù)入路方式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料從2013年1月～2015年1月在本院治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者中，分別選擇行小骨窗經(jīng)額葉入路治療者30例（額葉組）和經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療者35例（側(cè)裂-島葉組）為研究對象，均符合經(jīng)額葉或經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)適應(yīng)證，所有患者及其監(jiān)護人對手術(shù)治療方案知情并簽署手術(shù)同意書，且均獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，排除腦血管疾病、凝血性疾病、肝腎功能嚴(yán)重障礙、非高血壓性腦出血等患者。在額葉組中，男20例，女10例；年齡34～75（59.0±3.2）歲；均有高血壓病史，病程2.5～18（5.8±3.4）年；基底節(jié)區(qū)左側(cè)出血4例，右側(cè)出血26例；血腫量35～58（43.6±2.5）ml；術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分6～12（9.2±2.0）分。側(cè)裂-島葉組中，男22例，女13例；年齡36～78（59.5±3.4）歲；均有高血壓病史，病程2.1～21（6.1±3.6）年；基底節(jié)區(qū)左側(cè)出血7例，右側(cè)出血28例；血腫量32～60（44.0±2.6）ml；術(shù)前GCS評分6～13（9.5±2.1）分。對比兩組高血壓病史、術(shù)前血腫量、GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 額葉組氣管插管全身麻醉，選擇仰臥位，頭向左偏30～45°，頭托固定。從右側(cè)額顳處行約8 cm切口，切開頭皮全層后，將肌皮瓣往額部游離并牽開，于冠狀縫及顳上線交點前下鉆孔，往前咬除形成骨窗（直徑約2～2.5 cm）。血腫經(jīng)由穿刺確認(rèn)后，把額下回蓋部皮層與之長軸平行切開約2 cm，隨后利用腦壓板（寬度≤2 cm）往額側(cè)方向牽拉腦組織，冷光源輔助下盡可能徹底清除血腫，電凝出血點?？p合硬膜后留置引流管，分層縫合顳肌筋膜與皮膚。

1.2.2 側(cè)裂-島葉組麻醉方式同額葉組，選擇翼點入路，對額顳部行切口，大小4～5 cm，銑刀銑下骨瓣，形成2.5 cm×4.0 cm小骨窗，開骨窗時行20%甘露醇150～220 ml快速靜滴，待顱內(nèi)壓下降后把硬腦膜打開，冷光源輔助下分離外側(cè)裂（注意盡可能不損害側(cè)裂血管），從側(cè)裂額側(cè)入路將蛛網(wǎng)膜銳性分開，慢慢放出腦脊液進一步降顱壓。腦棉片保護腦組織，自動牽開器將額顳葉牽開分離顯露出島葉表面；于島葉皮層無血管處行1～1.5 cm切口，向下內(nèi)側(cè)分離至血腫腔，冷光源輔助下低吸引力慢慢且輕柔吸除血腫，此過程中注意保護周邊腦組織及側(cè)裂血管，若出現(xiàn)活動性出血，則電凝止血；若血腫與血腫腔壁緊密粘連，則適當(dāng)清除（不強行徹底清除）。檢查無活動性出血后，將止血紗布貼于血腫腔壁，縫合硬膜后留置引流管。

兩組術(shù)后均接受降顱壓、抗感染、營養(yǎng)支持等干預(yù)，術(shù)后早期均行顱腦CT復(fù)查，觀察血腫清除情況。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄患者手術(shù)時間和血腫清除及并發(fā)癥（肺部感染、顱內(nèi)感染、上消化道出血等）發(fā)生情況。術(shù)后隨訪半年，采用GCS評分評價患者預(yù)后情況，分為死亡、植物生存、重度殘疾（意識清晰，但無自理能力）、中度殘疾（意識清晰且生活基本自理）、良好（可正常生活）5個等級，其中中度殘疾、良好為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例和百分率表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間額葉組平均手術(shù)時間為（80.5± 10.3）min，側(cè)裂-島葉組為（82.8±10.6）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 血腫清除情況額葉組血腫清除＞90%比率和再出血率雖優(yōu)于側(cè)裂-島葉組的60.0%和8.6%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.3 并發(fā)癥情況兩組肺部感染、顱內(nèi)感染、上消化道出血、糖尿病發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.4 預(yù)后情況術(shù)后隨訪半年中，額葉組死亡2例，因肺部感染、多臟器衰竭死亡各1例；側(cè)裂-島葉組因肺部感染死亡1例。額葉組預(yù)后良好18例（43.3%），側(cè)裂-島葉組預(yù)后良好29例（82.8%），側(cè)裂-島葉組預(yù)后良好率明顯高于額葉組（P＜0.05，表3）。

3 討論

目前臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血常用術(shù)式為小骨窗開顱血腫清除術(shù)，臨床實踐已證實相比傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)具有并發(fā)癥少、顯著改善預(yù)后等優(yōu)點［3］。近年來隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷改進和創(chuàng)新，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血治療中的作用越來越突出。而小骨窗不同入路方式手術(shù)效果不一，當(dāng)下臨床入路方式包括經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路、經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路、經(jīng)額葉入路等，其中經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路應(yīng)用最多，雖能快速清除血腫，降低腦壓，但受位置影響，出血點發(fā)現(xiàn)難度大，僅能通過止血紗布等壓迫止血，術(shù)后易再出血。另外由于需要牽拉腦組織增加顯露，會加重腦組織挫傷及術(shù)后腦水腫［4-5］。較多研究［6-8］表明，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血效果比顳葉上回皮質(zhì)入路好，而臨床關(guān)于經(jīng)額葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血研究較少，且此入路方式與其他入路方式的比較更少。

Carvi等［9］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)額葉入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血，在顯露血腫、腦組織牽拉減少、血腫殘留減少方面比經(jīng)顳葉入路優(yōu)，且整體預(yù)后效果更好。周飛鵬等［10］研究肯定了經(jīng)額葉入路對高血壓右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血治療效果，但其未設(shè)置對照組，且病例選擇較為特殊，因而對經(jīng)額葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效待進一步證實。本研究在前人研究基礎(chǔ)上，比較分析經(jīng)額葉入路與側(cè)裂-島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血效果，結(jié)果顯示，兩種入路方式手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），原因包括：（1）冷光源下直視可準(zhǔn)確分開外側(cè)裂各支、島蓋裂及島葉裂，顯露充分，便于血腫徹底清除，且止血方便，手術(shù)時間縮短［11］。（2）額葉后牽拉雖會增長手術(shù)路徑，但可充分顯露血腫腔，便于血腫清除，同時經(jīng)額葉入路對患者體位要求不高，可減少術(shù)者體位調(diào)整操作，進而手術(shù)時間縮短。兩組在血腫清除方面也無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），表明經(jīng)額葉入路與經(jīng)側(cè)裂-島葉入路均能有效清除血腫，且血腫清除率高，特別是經(jīng)額葉入路，無再出血發(fā)生，這可能與血腫清除徹底、盲區(qū)少、血腫壁無明顯出血點有關(guān)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較也無顯著差異（P＞0.05），表明這兩種入路方式安全性高，并發(fā)癥少。但是，側(cè)裂-島葉組術(shù)后半年預(yù)后良好率為82.8%，顯著高于額葉組的60.0%（P＜0.05），表明經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的預(yù)后比經(jīng)額葉入路優(yōu)，這可能與經(jīng)側(cè)裂-島葉入路無需切開腦皮層、直視下解剖等有關(guān)。此外，對于左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血的患者，行額葉入路治療可能損害患者語言中樞，引發(fā)相關(guān)后遺癥。

表1 兩組血腫清除情況比較［n（%）］

表2 兩組患者并發(fā)癥比較［n（%）］

表3 兩組術(shù)后半年GCS評分比較［n（%）］

綜上所述，小骨窗經(jīng)額葉入路與經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，在手術(shù)時間、血腫清除、并發(fā)癥減少方面效果類似，但經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療患者的預(yù)后更優(yōu)。

［1］劉諍，王峰，孫濤，等.超早期小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.天津醫(yī)藥，2010，38（12）:1041-1043.

［2］景文記，任紅崗，趙偉，等.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的體會［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（1）:53-54.

［3］袁磊，張保中，王飛，等.基底核區(qū)高血壓腦出血不同治療方式預(yù)后的比較［J］.神經(jīng)損傷與功能重建，2015，10（3）:248-249.

［4］謝軒貴，張洪良，蔡德成，等.早期經(jīng)翼點外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32（6）:830-832.

［5］張山，要跟東，任洪波，等.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（6）: 590-592.

［6］高行德，張懷兵，姜寧，等.經(jīng)外側(cè)裂-島葉與顳葉上回入路清除基底節(jié)區(qū)出血的療效對比分析［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2015，12（4）:296-298.

［7］李克和，黃錄茂，雍成明，等.小骨窗經(jīng)外側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2015，55（36）:39-41.

［8］王樹民，劉鵬飛.經(jīng)側(cè)裂入路與顳部皮質(zhì)入路治療左側(cè)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的對比臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，17（1）: 5-6.

［9］Carvi Y Nievas M，Toktamis S，HoUerhage HG，et a1．Evaluation of in-vasiveness and efficacy of 2 different keyhol approaches to large basal ganglia hematomas［J］.Surg Neurol，2005，64（3）：253-259．

［10］周飛鵬，伍萬里，李剛，等.小骨窗經(jīng)額葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2015，14（2）: 178-180.

［11］馮家豐，楊成，崔偉，等.外側(cè)裂-島葉入路與顳葉皮質(zhì)入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效對比［J］.中國老年學(xué)雜志，2015，35（7）:1745-1747.

Curative effects of different approaches in treatment of hypertensive basal ganglia cerebral hemorrhage

Zhang XiaoqiangDepartment of Neurosurgery，People's Hospital of Guang'an City，Guang'an，Sichuan，638000，China

ObjectiveTo make comparison between the curative effects of small bone window transfrontal lobe approach andtranssylvian transinsular approach on hypertensive basal ganglia cerebral hemorrhage.Methods30 patients with hypertensive basal ganglia cerebral hemorrhage treated by small bone window transfrontal lobe approach（the frontal lobe group）and 35 patients with the same disease treated by transsylvian transinsular approach（the lateral fissure-insula lobe group）between January 2013 and January 2015 were selected.Comparison was made in the operation time，the clearance rates of hematoma，complications and prognosis in the half-year follow-up after the operation between the two groups.ResultsThere were no significant differences in the mean operation time between the two groups（P＞0.05）.The ratio of hematoma clearance rate＞90%and rebleeding rate in the frontal lobe group were 50.0%and 0.0%which were better than those in the lateral fissure-insula lobe group（60.0%and 8.6%），but the differences were not significant（P＞0.05）.The difference in the incidence of complications between the two groups was also not significant（P＞0.05）.The rate of favorable prognosis in the half-year follow-up in the frontal lobe group was 60.0%which was significantly lower than that in the lateral fissure-insula lobe group（82.8%）（P＜0.05）.ConclusionBoth small bone window transfrontal lobe approach and transsylvian transinsular approach can effectively remove hematoma in patients with hypertensive basal ganglia cerebral hemorrhage with fewer complications，but transsylvian transinsular approach can achieve better prognosis.

frontal lobe approach；lateral fissure-insular approach；hypertension；basal ganglia；hemorrhage；small bone window

R 743.2

A

1004-0188（2016）05-0516-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.019

2015-12-04）

638000四川廣安，廣安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科