胡春安

摘要：目的 通過糾正慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進觀察對腎性貧血的療效。方法 通過選擇我院我科2014年1月～2015年10月共68例慢性腎臟病CKD4-5期伴中重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者，予以骨化三醇治療3個月，觀察治療前后患者全段甲狀旁腺激素（iPTH），血紅蛋白（HB），紅細(xì)胞壓積（HCT），促紅素（EPO）用量的變化。結(jié)果 68例慢性腎臟病CKD4-5期伴中重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者經(jīng)骨化三醇治療后，均iPTH明顯下降，貧血指標(biāo)改善，促紅素用量減少。結(jié)論 慢性腎臟病患者中，隨著腎功能惡化，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進逐漸加重，高PTH血癥可引起腎性貧血惡化并促紅素療效下降[1]，經(jīng)過糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，腎性貧血得以改善，并減少促紅素用量。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟??；甲狀旁腺；腎性貧血

腎性貧血（RA）是慢性腎臟病患者常見的并發(fā)癥狀，嚴(yán)重的影響了患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。RA的產(chǎn)生有諸多原因，EPO的相對不足是腎性貧血的主要原因，隨著重組人紅細(xì)胞的應(yīng)用，很多患者腎性貧血癥狀可得到改善，但經(jīng)過我們臨床發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進也是加重腎性貧血及降低促紅素療效的重要因素之一，本研究通過糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能呢亢進對慢性腎臟病腎性貧血的改善，探討繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進在慢性腎臟病CKD4-5期患者腎性貧血中的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2015年10月我科住院慢性腎臟病CKD4-5期患者共68例，其中男性42例，女26例，年齡22～75歲，平均（45±26）歲，其中慢性腎炎37例，糖尿病腎病23，高血壓腎病4例，痛風(fēng)性腎病3例，先天性多囊腎1例。入選條件：①慢性腎臟病CKD4-5期，②經(jīng)過規(guī)范促紅素治療3～6月，血紅蛋白（HB）及紅細(xì)胞壓積（HCT）處于穩(wěn)定狀態(tài)，③無鐵缺乏證據(jù)：鐵蛋白≥200ug/fl，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%，④均有腎性貧血：HB≤10g/L，HCT≤35%，⑤符合繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進診斷標(biāo)準(zhǔn)，⑥排除嚴(yán)重感染，失血，溶血，葉酸及維生素B12缺乏及其他消耗性疾病如腫瘤、結(jié)核等。

1.2方法 所有患者在應(yīng)用骨化三醇治療前，均抽血完善iPTH、HB、HCT檢查，并且記錄治療前促紅素用量，甲狀旁腺功能亢進應(yīng)用骨化三醇治療均參照2004年活性維生素D在慢性腎病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識：PTH 300～600pg/ml，骨化三醇0.5～1.5ug/次，2～3次/w，PTH 600～1000pg/ml，骨化三醇1～4ug/次，2～3次/w，PTH ≥1000pg/ml，骨化三醇3～7ug/次，2～3次/w，口服，劑量調(diào)整：每4w抽血復(fù)查iPTH，如果iPTH沒有明顯下降，則每周骨化三醇劑量增加25～50%，一旦iPTH降到目標(biāo)水平，則每周骨化三醇劑量減少25～50%，并根據(jù)iPTH水平不斷調(diào)整骨化三醇劑量。每4w抽血監(jiān)測HB水平，若HB上升>2g/L，則促紅素劑量減少25%，若HB上升<1g/L，則促紅素劑量增加25%，若HB>12g/L，則促紅素劑量減少50%。3月后復(fù)查全段甲狀旁腺激素（iPTH），血紅蛋白（HB），紅細(xì)胞壓積（HCT）。

1.3統(tǒng)計方法 采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

68例患者經(jīng)骨化三醇治療后，iPTH水平由治療前（482±215.7）ng/fl降至（306.5±25.7）ng/fl，HB由（78.4±11.2）g/L上升至（95.5±7.3）g/L，HCT由（24.3±3.5）%上升至（37.8±3.4）%。促紅素用量由（9000±1366）u下降至（6000±1333）u。以上統(tǒng)計均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

慢性腎臟病患者常常伴有腎性貧血，為心血管事件的獨立危險因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，引起腎性貧血的原因有很多，如EPO分泌減少，鐵劑及葉酸、維生素B12等缺乏，伴有慢性消耗性疾病，慢性失血、營養(yǎng)不良等。我們通過研究發(fā)現(xiàn)，iPTH與血BUN、Cr呈正相關(guān)，CKD4-5期患者iPTH明顯升高，PTH在慢性腎臟病腎性貧血中的作用主要通過以下途徑：①纖維性骨炎、骨髓纖維化，骨髓有效容積減少，紅細(xì)胞生成障礙。②紅細(xì)胞滲透脆性增高使紅細(xì)胞壽命縮短。③抑制紅細(xì)胞集落形成單位的發(fā)育因而導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙[2]。慢性腎衰竭后期PTH與血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)，提示PTH是引起貧血的重要原因之一。

骨化三醇的在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢的應(yīng)用，使繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進得到有效控制。骨化三醇通過抑制甲狀旁腺增殖，抑制PTH的合成及分泌，增加甲狀旁腺維生素D受體數(shù)目[3]。增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，促進鈣吸收，增加血鈣水平，間接抑制PTH分泌。通過調(diào)節(jié)骨代謝，抑制骨吸收，降低PTH水平。本研究通過給予慢性腎臟病CKD4-5期腎性貧血伴中重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者予以促紅素治療同時骨化三醇治療，糾正高PTH血癥，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，3個月后iPTH下降，HB、HCT上升，貧血得以糾正并減少促紅素用量。

總之，PTH作為慢性腎臟病中的主要中分子毒素之一，不但引起腎性骨病，皮膚瘙癢，皮膚潰破等，并且也是加重腎性貧血的因素之一，在臨床中，如果發(fā)現(xiàn)腎性貧血使用促紅素療效不佳的時候，在積極糾正引起貧血的原因的同時，同時要考慮繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，盡快糾正慢性腎臟病患者高PTH血癥，尤其是應(yīng)用骨化三醇后，可明顯改善慢性腎臟病患者腎性貧血并減少促紅素用量。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王俊霞，肖維木，李國輝.阿法骨化醇沖擊治療對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者生活質(zhì)量的影響[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2012，5（4）：259-263.

編輯/申磊