常旭飛　張寶錄

摘要：目的 觀察小劑量舒芬太尼、芬太尼分別伍用羅哌卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)的效果和安全性。方法 90例擇期預(yù)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，隨機(jī)分成三組，S組（30例）：舒芬太尼2.0 μg與羅哌卡因10 mg配成等比重液2.0 ml；F組（30例）：芬太尼20 μg與羅哌卡因10 mg配成等比重液2.0 ml；R組：羅哌卡因12 mg等比重液2.4 ml。結(jié)果 腰麻注藥后最高阻滯平面到達(dá)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯完全恢復(fù)時(shí)間及最高Bromage評分，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與R組相比，S組和F組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），S組與F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分均為10分。三組腰麻后低血壓發(fā)生率、使用麻黃堿例數(shù)、惡心嘔吐發(fā)生率比較，S組和F組明顯低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。S組和F組術(shù)中阻滯不全、肌松不全以及寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），S組與F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 小劑量舒芬太尼、芬太尼分別復(fù)合羅哌卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用，麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長，不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞：舒芬太尼；芬太尼；羅哌卡因；腰麻；剖宮產(chǎn)

羅哌卡因?qū)傩滦烷L效酰胺類局麻藥，其彌散性能好，不僅對心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，而且對子宮胎盤血流的影響極小[1]。自從用于腰麻后，其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)快，術(shù)后無明顯神經(jīng)并發(fā)癥[2]。本文將小劑量舒芬太尼或芬太尼分別復(fù)合羅哌卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察其麻醉效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 90例擇期預(yù)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，ASAI～I(xiàn)I級，除外妊娠合并嚴(yán)重疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫和椎管內(nèi)麻醉禁忌者，年齡21～35歲，體重60～87 kg，身高153～175 cm。隨機(jī)分成三組，每組30例，S組（30例）：舒芬太尼2.0 μg與羅哌卡因10 mg配成等比重液2.0 ml；F組（30例）：芬太尼20 μg與羅哌卡因10 mg配成等比重液2.0 ml；R組：羅哌卡因12 mg等比重液2.4 ml。舒芬太尼與芬太尼為宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，羅哌卡因?yàn)锳straZeneca AB公司生產(chǎn)。

1.2方法 入室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和脈率血氧飽和度。麻醉前在30min內(nèi)靜脈預(yù)輸注乳酸鈉林格注射液250～500 ml。取側(cè)臥位，采用B-D公司生產(chǎn)的腰麻硬膜外聯(lián)合穿刺包，選L3～4或L2～3椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，見腦脊液流出后，在30 s內(nèi)注入上述分組藥液，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，患者平臥后，常規(guī)面罩吸氧，并將手術(shù)床左傾15°～30°，控制麻醉平面不超過T4水平。如果收縮壓<90 mmHg，或平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)值的25%，為低血壓，靜脈注射麻黃堿10～15 mg；若心率<60次/min，視為心動(dòng)過緩，靜脈注射阿托品0.5～1.0 mg。

1.3觀察指標(biāo) 給藥后觀察并記錄最高阻滯平面到達(dá)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯完全恢復(fù)時(shí)間以及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，評定最高Bromage評分。記錄新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評分，記錄術(shù)中低血壓發(fā)生率和使用麻黃堿例數(shù)，記錄惡心嘔吐、阻滯不全、肌松不全及寒戰(zhàn)例數(shù)，還有皮膚瘙癢情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用spss18.0軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組產(chǎn)婦的一般情況無明顯差異，所有新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分均為10分。給藥后最高阻滯平面到達(dá)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯完全恢復(fù)時(shí)間及最高Bromage評分，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與R組相比，S組和F組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長（P<0.05），但S組與F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。S組和F組低血壓發(fā)生率及使用麻黃堿例數(shù)、惡心嘔吐例數(shù)明顯低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），S組和F組術(shù)中阻滯不全、肌松不全及寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），S組與F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1、表2。

3 討論

腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，低血壓發(fā)生率可高達(dá)70%，低血壓可引起產(chǎn)婦惡心嘔吐，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎盤早剝、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，因此，麻醉原則要求既能保證母子安全，又能達(dá)到有效阻滯的腰麻藥量宜小[3-4]。不同劑量羅哌卡因觀察比較，感覺阻滯起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作用持續(xù)時(shí)間會(huì)隨著劑量的增加而延長，一般不超過15 mg[5]。研究顯示，剖宮產(chǎn)羅哌卡因腰麻的最低有效劑量為12 mg，而國外報(bào)道常用劑量為12～18 mg[6]。因?yàn)榇髣┝?、高濃度的局麻藥液?huì)延長運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)會(huì)延遲，同時(shí)增加產(chǎn)婦不適感。更低劑量的局麻藥和阿片類藥物聯(lián)合使用時(shí)，可以降低低血壓的發(fā)生率和程度。本觀察中三組患者腰麻使用的羅哌卡因劑量均未超過12 mg，濃度均未超過0.5%，三組最高平面阻滯到達(dá)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯完全恢復(fù)時(shí)間以及最高 Bromage 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S組和F組均采用小劑量的羅哌卡因復(fù)合阿片類藥物舒芬太尼或芬太尼行腰麻，加上適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容，麻醉完成后使產(chǎn)婦輕度左傾位，該兩組低血壓發(fā)生率、使用麻黃堿例數(shù)明顯低于R組（單純較大劑量羅哌卡因組）（P<0.05），但S組與F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

芬太尼是較強(qiáng)的阿片μ-受體激動(dòng)藥，在神經(jīng)鞘內(nèi)注射可產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，而對運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)的作用不顯 著[7]。有觀察表明，小劑量的芬太尼伍用羅哌卡因腰麻行剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉平面、胎兒娩出時(shí)間、新生兒臍血血?dú)夥治觯c單純應(yīng)用羅哌卡因組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[8]。舒芬太尼乃芬太尼的衍生物，其效力約為芬太尼的5～10倍。阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用后，有相加或協(xié)同作用，能有效減少藥物劑量及不良反應(yīng)[9]。本觀察中S組和F組采用小劑量舒芬太尼或芬太尼分別伍用羅哌卡因腰麻，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯比R組延長，阻滯不全、肌松不全及寒戰(zhàn)、惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于R組（P<0.05），對新生兒Apgar 評分無明顯影響，皮膚瘙癢發(fā)生率低，國內(nèi)外研究顯示[10]與本觀察結(jié)果一致。但增加舒芬太尼劑量（>5 μg）或芬太尼劑量（>25 μg），并發(fā)癥會(huì)隨之增加，主要為惡心嘔吐[11]， 本觀察選用小劑量2 μg舒芬太尼、20 μg芬太尼，惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，選用 2 μg舒芬太尼或20 μg芬太尼分別伍用10 mg羅哌卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉效果明顯優(yōu)于單純應(yīng)用12 mg羅哌卡因組，既可滿足手術(shù)要求、又能延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，不良反應(yīng)少，可以在臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭冰.羅哌卡因復(fù)合不同劑量芬太尼腰麻剖宮產(chǎn)效果分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（4）：194-195.

[2]張濤，陳堅(jiān)偉，等.蛛網(wǎng)膜下腔注射羅哌卡因與布比卡因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效力的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（3）：214-216.

[3]孔令杰，楊立華，張晨霞.100例腰麻剖宮產(chǎn)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（12）：1019-1019.

[4]歐冊華，任長河，廖常莉.左布比卡因與布比卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)的比較[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30（2）：21-27.

[5]崔志堅(jiān)，王秀菊，張曉哲，等.羅哌卡因與布比卡因腰麻在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的麻醉效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，09（2）：99-100.

[6]Miller R D.Anesthesia[M].7th ed.San Framciso：Chuarchill Livingstone，2009：1678-1680.

[7]王璇，方芳，朱相干.芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，33（2）：170-173.

[8]劉強(qiáng)，譚建強(qiáng)，李遠(yuǎn)志.羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰麻剖宮產(chǎn)臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2013，35（14）：2100-2101.

[9]吳廷智.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)麻醉的臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（20）：4761-4762.

[10]王昊.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰麻在子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2010，50（44）：109-111.

[11]鄭良杰，張長椿，張舟.小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因麻醉在高齡患者行股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2013，53（29）：74-75.

編輯/羅茗柯