萬躍平　李紅艷　習(xí)明　萬頌　華偉

【摘要】 目的：研究經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法：選擇2008年7月-2014年12月本院收治的輸尿管上段結(jié)石患者320例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B兩組，每組160例，分別行URL、MPCNL術(shù)治療，將兩組中結(jié)石長徑<1.5 cm的患者分別設(shè)為A1、B1組，將結(jié)石長徑>1.5 cm的患者分別設(shè)為A2、B2組。回顧分析并比較各組術(shù)中及術(shù)后各項指標(biāo)。結(jié)果：A1、A2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)中輸血率、繼發(fā)出血發(fā)生率、周圍臟器損傷發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率、術(shù)后疼痛藥物使用率均分別低于B1、B2組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A1、B1組術(shù)后1個月結(jié)石殘留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B2組術(shù)后1個月結(jié)石殘留發(fā)生率明顯低于A2組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：當(dāng)輸尿管上段結(jié)石長徑大于1.5 cm時首選MPCNL術(shù)，它具有非常高的結(jié)石清除率；當(dāng)輸尿管上段結(jié)石長徑小于1.5 cm時首選URL術(shù)，它具有和MPCNL相當(dāng)?shù)慕Y(jié)石清除率，并且比MPCNL更安全。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道輸尿管鏡； 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡； 輸尿管上段結(jié)石

Research on the Clinical Effect of URL and MPCNL in the Treatment of Upper Ureteral Calculi/WAN Yue-ping，LI Hong-yan，XI Ming，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：078-081

【Abstract】 Objective：To research the clinical effect of transurethral ureteroscopic lithotripsy（URL） and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） in the treatment of upper ureteral calculi.Method：320 cases of upper ureteral calculi patients in our hospital from July 2008 to December 2014 were selected as the research objects.They were randomly divided into group A and group B，with 160 cases in each group.Group A was given URL and group B was given MPCNL.Patients with calculus less than 1.5 cm in the two groups were selected as group A1 and group B1 respectively，patients with calculus longer than 1.5 cm in the two groups were selected as group A2 and group B2 respectively.The indexes of intraoperative and postoperative in each group were retrospectively analyzed and compared.Result：The time of operation，intraoperative blood loss，postoperative hospital stay，hospitalization expenses，intraoperative blood transfusion rate，incidence of secondary bleeding，incidence rate of peripheral viscera injury，incidence of postoperative infection and drug use rate for postoperation pain in group A1 and group B1 were lower than those in group A2 and group B2 respectively，the differences were statistically significant（P<0.05）.The difference in the incidence rate of calculi residual 1 month after operation between group A1 and group B1 was not statistically significant（P>0.05）.The incidence rate of calculi residual 1 month after operation in group B2 was lower than that in group A2，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：When the long diameter of upper ureteral calculi is greater than 1.5 cm，MPCNL is the first choice，it has higher calculus clearance rate.When the long diameter of upper ureteral calculi is less than 1.5 cm，URL is the first choice，it has similar calculus clearance rate with MPCNL and it is more secure than MPCNL.

【Key words】 Transurethral uretersoscopy； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Upper ureteral calculi

First-authors address：Huadu District Peoples Hospital of Guangzhou City Affiliated to Southern Medical University，Guangzhou 510800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.023

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，輸尿管上段結(jié)石治療方法較多，近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步輸尿管上段結(jié)石主要以微創(chuàng)的手術(shù)治療方法為主，具體為：經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)以及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）。本文就2008-2014年在本院治療的320例輸尿管上段結(jié)石患者，分別采取用URL、MPCNL手術(shù)方法治療，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月-2014年12月在本科治療的有手術(shù)指征的輸尿管上段結(jié)石患者

320例作為研究對象，其中男201例，女119例；年齡16～79歲，平均（41.3±18.5）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分成URL組（A組）和MPCNL組（B組），每組160例。其中又將A組中結(jié)石長徑<1.5 cm的66例設(shè)為A1組，結(jié)石長徑>1.5 cm的94例設(shè)為A2組；B組中結(jié)石長徑<1.5 cm的81例設(shè)為B1組，結(jié)石長徑>1.5 cm的79例設(shè)為B2組。

1.2 方法

1.2.1 URL手術(shù)方式 A組全部患者采用硬膜外麻醉，截石位，輸尿管鏡置入膀胱內(nèi)，找到輸尿管開口，在導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下入鏡到輸尿管內(nèi)，到達(dá)結(jié)石部位，使用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，將結(jié)石碎片用輸尿管鏡異物鉗逐個夾出體外。術(shù)畢留置F5D-J管及F16尿管。

1.2.2 MPCNL手術(shù)方式 B組全部患者采用硬膜外麻醉，俯臥位，B超輔助建立通道，穿刺部位為腋后線與肩胛下線間區(qū)域，穿刺點在12肋下或11肋間；在B超直視下穿刺所需的腎盞，見尿后引入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，用尖刀切開通道皮膚皮下及腹外斜肌腱膜，再用Amp-latz腎微穿刺筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至18F。以Wolf微創(chuàng)腎鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)和輸尿管上段，期間壓力灌注泵鹽水灌注沖洗，以氣壓彈道和鈥激光聯(lián)合碎石，灌注泵沖出小碎石，異物鉗子夾出大碎片，術(shù)畢留置F5雙J管及F14-16腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察各組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后1個月結(jié)石殘留情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)中輸血、繼發(fā)出血、周圍臟器損傷、術(shù)后感染、術(shù)后疼痛藥物使用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A1、B1組術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 A1組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)中輸血率、繼發(fā)出血發(fā)生率、周圍臟器損傷發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率、術(shù)后疼痛藥物使用率均低于B1組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1個月結(jié)石殘留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 A2、B2組術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 A2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)中輸血率、繼發(fā)出血發(fā)生率、周圍臟器損傷發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率、術(shù)后疼痛藥物使用率均低于B2組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B2組術(shù)后1個月結(jié)石殘留發(fā)生率明顯低于A2組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

3 討論

泌尿道結(jié)石是泌尿外科常見疾病，而輸尿管結(jié)石在泌尿道結(jié)石中占比較大，為33%～54%[1]。在輸尿管結(jié)石中輸尿管上段又較為高發(fā)，本著解除梗阻、保護(hù)腎功能的結(jié)石治療原則，輸尿管上段結(jié)石治療方法多樣。而對于嵌頓時間長、結(jié)石體積大者必須行手術(shù)解除結(jié)石梗阻，手術(shù)方法又分為微創(chuàng)手術(shù)以及開放手術(shù)，隨著治療方法的改進(jìn)，目前輸尿管上段結(jié)石幾乎可以做到全微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)中又以MPCNL術(shù)和URL術(shù)為主。

MPCNL術(shù)由于其相對開放手術(shù)有對組織器官損傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點，在臨床中廣泛應(yīng)用于治療腎及輸尿管上段結(jié)石[2-6]。是一種有效的治療較大輸尿管上段結(jié)石的方法。國內(nèi)一結(jié)石治療中心一組輸尿管上段結(jié)石患者均采用MPCNL手術(shù)方式治療，其結(jié)石清除率可以達(dá)到100%[7]。國外學(xué)者Goel等[8]應(yīng)用MPCNL手術(shù)方法治療一組直徑大于15 mm的輸尿管上段結(jié)石，其手術(shù)成功率即一次性結(jié)石清除率也可達(dá)98.5%。盧德祥等[9]將輸尿管上段結(jié)石隨訪分為兩組，一組應(yīng)用MPCNL手術(shù)方法，一組應(yīng)用URL手術(shù)方法治療，MPCNL組的結(jié)石清除率也能達(dá)到100%，而URL組的結(jié)石清除率為81.8%。目前大多數(shù)學(xué)者建議用MPCNL方法來治療輸尿管上段結(jié)石。本臨床研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)輸尿管上段結(jié)石長徑大于1.5 cm時MPCNL較URL有更佳的結(jié)石清除率。雖然如此，MPCNL術(shù)仍然有一定術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中出血為MPCNL較常見并發(fā)癥之一，其原因常常因在建立腎穿刺通道時或碎石過程中撕裂腎實質(zhì)、腎盞，導(dǎo)致腎臟葉間血管等破裂出血[10]。甚至可能發(fā)生腎臟假性動脈瘤、動靜脈瘺[11]。部分患者還因出血需行超選擇性腎動脈栓塞止血術(shù)。本研究的MPCN組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于URL組，MPCNL組中就出現(xiàn)了多個術(shù)中出血較多需術(shù)中輸血治療、術(shù)后繼發(fā)出血的患者。同時相對于URL，MPCNL還出現(xiàn)術(shù)中損傷胸膜、術(shù)后感染、術(shù)后傷口疼痛需要使用止痛藥物的情況。

URL由于其創(chuàng)傷極小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中體位舒適使患者較易接受，并且相對MPCNL術(shù)URL術(shù)具有技術(shù)難度低、學(xué)習(xí)周期短、設(shè)備要求低等特點被廣大泌尿外科臨床醫(yī)師更好的掌握。所以URL術(shù)仍然是輸尿管上段結(jié)石的主要治療方法之一，國內(nèi)外均有較多報道，國外學(xué)者報道URL治療輸尿管上段結(jié)石有較高的成功率，可達(dá)到87%[12-13]。但URL治療輸尿管上段結(jié)石也存在一些弊端，特別當(dāng)結(jié)石較大時，碎石后即產(chǎn)生較多的結(jié)石碎皮，而由于結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張以及輸尿管上段距離腎盂較近，再水壓的作用下很容易將結(jié)石隨時沖入腎盂，從而導(dǎo)致結(jié)石殘留，結(jié)石殘留后續(xù)治療較為棘手[14]。而本組研究病例中，筆者應(yīng)用輸尿管封堵器以及盡量在無沖水情況下間歇使用鈥激光碎石（即當(dāng)視野清晰時使用鈥激光碎石，碎石一定時間后暫停待鈥激光碎石產(chǎn)生的結(jié)石“煙霧”消退后再次碎石）的方法，保持了較好的結(jié)石清除率，當(dāng)輸尿管上段結(jié)石長徑小于1.5 cm時URL結(jié)石清除率與MPCNL相當(dāng)。國內(nèi)亦有學(xué)者報道，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光有較好的結(jié)石清除率，能顯著地減少輸尿管上段結(jié)石碎石術(shù)中結(jié)石移位[15]。

綜上所述，在治療輸尿管上段結(jié)石的方法中，MPCNL及URL均有較好的近期療效，MPCNL相對URL對大的輸尿管上段結(jié)石（大于1.5 cm）有較好的結(jié)石清除率，而URL的安全性比MPCNL高。所以通過本臨床研究，筆者建議當(dāng)輸尿管上段結(jié)石長徑小于1.5 cm時首選URL術(shù)，結(jié)石長徑大于1.5 cm時首選MPCNL術(shù)。

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（收稿日期：2015-10-27） （本文編輯：王利）