韓禮良　劉金萍　金具勝

【摘要】 目的：探討128層CT肺血管成像（CTPA）在急性肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重程度評(píng)估中的價(jià)值。方法：選擇行CTPA檢查確診的肺栓塞患者44例作為研究對(duì)象，按照CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)Mastora評(píng)分方法將患者分為輕、中、重度三組，在CT橫斷面上分別測(cè)量右心室（RV）、左心室（LV）最大短軸直徑，主肺動(dòng)脈（MPA）、升主動(dòng)脈（AA）、上腔靜脈（SVC）、奇靜脈（AV）直徑，并計(jì)算右心室最大短軸直徑（RVd）與左心室最大短軸直徑（LVd）之比及主肺動(dòng)脈直徑（MPAd）與升主動(dòng)脈直徑（AAd）比值；觀察AV、下腔靜脈（IVC）、肝靜脈（HV）、冠狀靜脈（CV）等對(duì)比劑返流情況。結(jié)果：隨著肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)增加，CT橫斷面RVd增大，LVd減小、RVd/LVd比值增加；SVC和AV擴(kuò)張，AV、IVC、HV、CV對(duì)比劑反流更加明顯；MPAd/AAd比值增加。結(jié)論：128層CTPA可輔助判斷急性肺栓塞的嚴(yán)重程度，為臨床選擇治療方法、判定預(yù)后及觀察療效提供必要的幫助。

【關(guān)鍵詞】 肺栓塞； 肺動(dòng)脈； 體層攝影術(shù)； X線計(jì)算機(jī)； 嚴(yán)重性

Assessment of the Severity of Acute Pulmonary Embolism by 128 Slice CT Pulmonary Angiography/Han Li-liang，LIU Jin-ping，JIN Ju-sheng.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：134-137

【Abstract】 Objective：To evaluate the value of 128 slice CT pulmonary angiography （CTPA） in the assessment of acute pulmonary embolism（APE）.Method：44 pulmonary embolism patients with CTPA examination were selected as the research objects.According to the Mastora scoring method of CT pulmonary arterial obstruction index they were divided into the mild，the moderate and the severe group.On transverse CT images，The maximum short axis diameters of right ventricular（RV）and left ventricular（LV），the diameters of main pulmonary artery（MPA），ascending aorta（AA），superior vena cava（SVC） and azygos vein（AV） were measured.The ratio of the right ventricular maximum short axis diameter（RVd） and left ventricular short axis diameter（LVd），the ratio of main pulmonary artery diameter（MPAd） and ascending aortic diameter（AAd） were calculated.The situation of contrast agents regurgitation of azygos vein（AV），inferior vena cava（IVC），hepatic vein（HV） and coronary vein（CV） were observed.Result：With the increase of pulmonary arterial obstruction index，the RVd of CT was increased，the LVd was decreased and the ratio of RVd/LVd was increased.The SVC and AV ware expended.The situation of contrast agents regurgitation of AV，IVC，HV and CV was more obvious.The ratio of MPAd/AAd was increased.Conclusion：The 128 slice CTPA can help to judge the severity of acute pulmonary embolism and provide the necessary help for clinical choice of treatment，determination of prognosis and observation of efficacy.

【Key words】 Pulmonary embolism； Pulmonary artery； Tomography； X-ray computed； Severity

First-authors address：The Peoples Hospital of Tongbai County，Tongbai 474750，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.039

急性肺栓塞（Acute pulmonary embolism，APE）是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)所引起的以肺循環(huán)、呼吸功能障礙為主要病理生理特征的一組疾病，現(xiàn)已成為我國(guó)常見的心血管系統(tǒng)疾病。CT肺動(dòng)脈造影（Computed tomography pulmonary angiography，CTPA）是診斷APE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%，而且是精確評(píng)估肺栓塞及其嚴(yán)重程度最重要的方法[1-2]。本研究收集44例APE患者，評(píng)估128層CT對(duì)APE嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取44例APE患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為128層CT肺動(dòng)脈造影顯示肺動(dòng)脈段水平以上管腔內(nèi)的栓子。其中男29例，女15例。年齡22～83歲，平均58.6歲。所有患者均行胸部常規(guī)平掃及肺血管增強(qiáng)掃描。臨床表現(xiàn)為呼吸困難29例，胸痛（胸膜炎性胸痛或胸骨后胸痛）23例，咳嗽13例，下肢腫脹、觸痛10例，心悸6例，發(fā)熱5例，咯血4例，暈厥2例。其中合并深靜脈血栓形成22例，心臟疾?。ㄐ姆款潉?dòng)、心房撲動(dòng)、心肌梗死等）6例，嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)5例，感染5例，腎病綜合征或腎衰5例，惡性腫瘤化療3例，妊娠及產(chǎn)后各1例，中心靜脈置管1例，卒中癱瘓1例，既往靜脈血栓栓塞癥病史4例，不明原因3例。

1.2 方法

1.2.1 掃描技術(shù) 采用PHILIPS Ingenuity Core 128 CT機(jī)連續(xù)容積掃描。先行胸部常規(guī)CT平掃，掃描條件，120 kV，智能自動(dòng)毫安，探測(cè)器準(zhǔn)值寬度64×0.625 mm，螺距1.014，0.5 s/周，掃描方向?yàn)轭^足方向，掃描范圍從肺尖至膈頂，根據(jù)胸部異常發(fā)現(xiàn)（如疑診肺隔離癥或肺靜脈異位引流等）相應(yīng)擴(kuò)大掃描范圍。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇，濃度350 mg/mL，對(duì)比劑用量1.0 mL/kg體重。增強(qiáng)常規(guī)掃描兩期，掃描范圍從主動(dòng)脈弓上緣至膈頂，掃描方向采用足頭方向。第一期即肺動(dòng)脈期采用雙筒高壓注射器對(duì)比劑智能跟蹤閾值觸發(fā)技術(shù)，經(jīng)右前臂靜脈用18G靜脈留置針預(yù)注射生理鹽水30 mL，感興趣區(qū)設(shè)在上腔靜脈，閾值100 Hu，團(tuán)注速率4.5 mL/s，延遲時(shí)間5.0～7.0 s，肺動(dòng)脈期掃描結(jié)束采用自動(dòng)最短延遲時(shí)間獲取第二期即肺動(dòng)靜脈期圖像。

1.2.2 圖像后處理 掃描后對(duì)原始數(shù)據(jù)行薄層重建，重建層厚為0.625 mm，并將薄層數(shù)據(jù)傳送至CT機(jī)標(biāo)準(zhǔn)配置圖像后處理工作站。后處理技術(shù)主要采用多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）等。CT薄層橫斷面圖像結(jié)合后處理技術(shù)，可以提供肺動(dòng)脈內(nèi)栓子大小、走行、分布及累及范圍。

1.2.3 影像分析 按照Mastora評(píng)分方法計(jì)算肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)（pulmonary artery obstruction index，PAOI），根據(jù)PAOI將患者分為3組，PAOI<30%為輕度，30%～50%為中度，>50%為重度APTE[3]。心臟測(cè)量方法：右心室和左心室最大短軸直徑指在CT橫斷面心臟四腔心平面上測(cè)量室間隔和心室游離壁內(nèi)面之間的最大距離，分別測(cè)量右心室最大短軸直徑（RVd）、左心室最大短軸直徑（LVd）并計(jì)算RVd/LVd比值；測(cè)量上腔靜脈（SVC）和奇靜脈（AV）直徑，觀察奇靜脈（AV）、下腔靜脈（IVC）、肝靜脈（HV）、冠狀靜脈（CV）對(duì)比劑反流情況；測(cè)量主肺動(dòng)脈橫斷面最大直徑（MPAd）及同層面升主動(dòng)脈（AAd）直徑，并計(jì)算MPAd/AAd比值。

2 結(jié)果

本研究中APE患者中輕度25例，中度12例，重度7例。隨著肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)增加，CT橫斷面RVd增大、LVd減小、RVd/LVd比值增加（圖1）；SVC和AV擴(kuò)張（圖2），AV（圖2）、IVC、HV、CV（圖3A～C）對(duì)比劑反流更加明顯；MPAd/AAd比值增加（圖3D）。

3 討論

評(píng)估APE嚴(yán)重程度對(duì)于患者的治療、預(yù)后評(píng)估及隨訪治療效果都是非常重要的。用于評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈的阻塞程度的指標(biāo)即肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)（PAOI），根據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的有無(wú)、位置和栓塞程度進(jìn)行計(jì)分，計(jì)算方法主要有Miller、Walsh、Qanadli和Mastora四種。其中Qanadli和Mastora栓塞指數(shù)目前被廣泛應(yīng)用于CTPA對(duì)肺動(dòng)脈阻塞程度的半定量及定量評(píng)價(jià)。

但由于PAOI均沒有計(jì)算外周肺動(dòng)脈的栓子（Mastora栓塞指數(shù)計(jì)算至肺段動(dòng)脈，Qanadli栓塞指數(shù)則計(jì)算至亞段肺動(dòng)脈），沒有考慮之前可能存在的肺栓塞或限制性肺疾病等會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增加的疾病的影響，沒有考慮神經(jīng)體液機(jī)制的調(diào)節(jié)作用，而且肺栓塞對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不僅取決于肺血管床阻塞程度，還取決于右心室對(duì)后負(fù)荷增加的代償能力。所以單獨(dú)使用PAOI評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈栓塞程度存在一定的限度。

APE預(yù)后差異很大，主要致死原因是右心衰竭和低血壓，而肺動(dòng)脈高壓是右心衰竭的最主要原因[3]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道右心功能不全比肺血管床阻塞程度能更準(zhǔn)確地判定肺栓塞的嚴(yán)重程度。

128層CT肺動(dòng)脈造影具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，用于評(píng)估APE嚴(yán)重程度主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 心臟測(cè)量 主要用于評(píng)價(jià)右心功能不全。（1）測(cè)量方法：右心室和左心室最大短軸直徑是指在CT橫斷面心臟四腔心平面上測(cè)量室間隔和心室游離壁內(nèi)面之間的最大距離（雙側(cè)心室最大徑測(cè)量可能不在同一層面）。根據(jù)右心室最大短軸直徑和左心室最大短軸直徑，計(jì)算兩者的比值，得到RVd/LVd。（2）意義：RVd增大，LVd減?。ㄐ氖易畲髲娇刹辉谕粚用妫琑Vd/LVd比值>1；室間隔平直或向左心室腔凸起，這些征象提示右心功能不全。本研究顯示隨著PAOI增加，RVd增大，而LVd減小，RVd/LVd增加，支持此觀點(diǎn)。CTPA上RVd/LVd﹥1這個(gè)指標(biāo)診斷右心功能不全的敏感度為78%～92%，特異度均為100%[2]。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道RVd/LVd比值>1.0和1.5時(shí)，分別代表中度和重度右心室擴(kuò)張。

3.2 靜脈測(cè)量 主要用于評(píng)價(jià)右心功能不全。（1）SVC、VA、IVC擴(kuò)張；（2）VA、IVC、HV、CV對(duì)比劑反流。根據(jù)奇靜脈、下腔靜脈、肝靜脈、冠狀靜脈內(nèi)有無(wú)對(duì)比劑確認(rèn)有無(wú)對(duì)比劑返流。（2）意義：急性肺栓塞時(shí)，右心系統(tǒng)容量和壓力的急劇增加會(huì)導(dǎo)致上一級(jí)回流靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的改變，且隨著肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)的增加，靜脈擴(kuò)張更為明顯。本Y研究顯示隨著PAOI的增加，SVC、VA、IVC擴(kuò)張更加明顯，而且隨著PAOI的增加，VA、IVC、HV、CV對(duì)比劑返流比例增加，也支持此觀點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)IVC和VA直徑急劇增加的患者肺動(dòng)脈壓力顯著升高，更可能出現(xiàn)右心衰竭[2]。急性肺栓塞患者發(fā)生右心衰時(shí)可以觀察到三尖瓣關(guān)閉不全，它是右心室擴(kuò)張的結(jié)果，也進(jìn)一步導(dǎo)致了右心輸出量的下降。對(duì)比劑反流入下腔靜脈是三尖瓣關(guān)閉不全的一種表現(xiàn)[2]。因此，對(duì)比劑反流入下腔靜脈是急性肺栓塞患者右心衰竭的一種間接征象。

3.3 動(dòng)脈測(cè)量 主要用于評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓。（1）測(cè)量方法：主肺動(dòng)脈（MPA）最大徑為CT橫斷面顯示的最大直徑，同層面測(cè)量升主動(dòng)脈（AA）最大直徑。（2）意義：正常人（健康成人）的主肺動(dòng)脈最大徑（MPAd）≤21 mm；主肺動(dòng)脈最大徑與主動(dòng)脈最大徑之比（MPAd/AAd）<1；肺動(dòng)脈直徑與伴隨的支氣管直徑之比≤1。在CT橫斷面上，若肺動(dòng)脈干的直徑≥29 mm，則存在肺動(dòng)脈高壓的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97%，敏感性為87%，特異性為89%；如果合并至少3個(gè)肺葉中肺段動(dòng)脈直徑與伴隨的支氣管直徑比例>1，則肺動(dòng)脈高壓（PAH）的存在的特異性為100%。當(dāng)PAd≥35 mm則提示重度或惡性PAH。但是，直徑小于29 mm不能排除肺動(dòng)脈高壓（PAH）。測(cè)量MPAd和/或MPAd與AAd的比值可以預(yù)測(cè)中重度PAH。本研究數(shù)據(jù)也支持此觀點(diǎn)。文獻(xiàn)[5]報(bào)道在CT橫斷面上，PAd/AAd﹥1.0，則存在肺動(dòng)脈高壓的敏感度和特異度75%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值52%，陰性預(yù)測(cè)值89%。特別是年齡<50歲者，PAH與平均肺動(dòng)脈壓升高有很好的相關(guān)性。

綜上所述，128層CT肺動(dòng)脈成像技術(shù)，通過(guò)測(cè)量心臟大血管的直徑，計(jì)算相關(guān)比值，可以在一定程度上預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈栓塞的嚴(yán)重程度，為臨床選擇治療方法、判定預(yù)后及觀察療效提供必要的幫助。

本研究大多數(shù)患者未使用心電門控技術(shù)，使用心電門控的CTPA減少了心臟搏動(dòng)的影響，可以更加清晰的顯示肺動(dòng)脈栓塞，通過(guò)在一定的R-R間隔時(shí)間后重建圖像，可以更加準(zhǔn)確的顯示心臟收縮期和舒張期各腔室的容積及射血分?jǐn)?shù)等參數(shù)，并且可以顯示心肌灌注情況，從而可以更加準(zhǔn)確的評(píng)估心臟功能。使用心電門控的CTPA尚可清晰顯示冠狀動(dòng)脈，評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞患者冠狀動(dòng)脈的變化。心電門控的CTPA一定會(huì)在肺動(dòng)脈栓塞的嚴(yán)重程度評(píng)估中發(fā)揮重要作用。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49（1）：74-81.

[2]黃蕓，費(fèi)廣鶴.CT肺動(dòng)脈造影評(píng)估肺栓塞患者嚴(yán)重程度的共識(shí)、爭(zhēng)議及展望[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（2）：232-234.

[3]周新衛(wèi)，王建國(guó)，劉冬，等.CT肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)評(píng)價(jià)急性肺栓塞患者右心功能[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（1）：69-73.

[4]張偉，俞同福，徐海，等.CT肺動(dòng)脈成像對(duì)急性肺栓塞患者肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度的評(píng)估[J].放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（3）：324-329.

[5]張昊凌，張志勇.肺動(dòng)脈高壓的影像診斷進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（3）：459-461.

（收稿日期：2015-07-16） （本文編輯：王利）