曾輝　陳少文　楊焱鑫　王華仁　陳杰　姚楚亮　廖臻

【摘要】 目的：研究椎體終板骨軟骨炎致胸腰背部疼痛患者使用內(nèi)固定椎板間植骨融合術(shù)治療的臨床效果。方法：臨床納入84例本院2012年4月-2014年4月收治的椎體終板骨軟骨炎致胸腰背部疼痛的患者，將所有患者按入院順序分為兩組各42例。觀察組行內(nèi)固定椎板間植骨融合術(shù)，對(duì)照組行單純髓核摘除術(shù)。觀察兩組患者治療結(jié)果、胸腰椎功能情況，對(duì)所有患者進(jìn)行1年隨訪觀察，觀察兩組患者胸腰背部疼痛情況、并發(fā)癥發(fā)生以及復(fù)發(fā)率情況等。結(jié)果：兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，VAS評(píng)分、ODI評(píng)分亦低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別為4.76%、2.38%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的21.43%、19.05%；觀察組胸腰椎功能優(yōu)良率高達(dá)90.48%，明顯高于對(duì)照組的76.19%，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：椎體終板骨軟骨炎患者采用內(nèi)固定椎板間植骨融合術(shù)不僅手術(shù)時(shí)間短、出血量較少，還能緩解患者胸腰背部疼痛，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，明顯改善患者胸腰椎功能，值得臨床應(yīng)用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 植骨融合； 內(nèi)固定； 椎體終板骨； 軟骨炎； 疼痛

Preliminary Observation of Bone Graft Fusion with Internal Fixation of Vertebral Plate in the Treatment of Chest Pain and Back Pain Caused By Vertebral End-Plate Osteochondritis/ZENG Hui， CHEN Shao-wen， YANG Yan-xin， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：036-039

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical application effect of bone graft fusion with internal fixation of vertebral plate in the treatment of chest pain and back pain that was caused by vertebral end-plate osteochondritis. Method： In the clinical practices， 42 patients with chest pain and back pain caused by vertebral end-plate osteochondritis treated from April 2012 to April 2014 in our hospital were selected. All the patients received the bone graft fusion with internal fixation of vertebral plate. The patients treatment outcome and condition of chest pain and back pain was observed.Result： Preoperative vas and ODI score showed no difference between the two groups （P>0.05）.Postoperative operation time and intraoperative bleeding volume of the observation group was better than that of the control group， but postoperative VAS and ODI scores was lower， there was statistically significant difference （P<0.05）. The complication rate and recurrence rate of the observation group was 4.76%， 2.38%， respectively， which was lower than 21.43%， 19.05% of the control groups， excellent and good rate of thoracic lumbar function of the observation group was 90.48%， which was significantly higher than 76.19% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with vertebral end-plate osteochondritis， the bone graft fusion with internal fixation of vertebral plate can not only relieve the patients chest pain and back pain， but also improve the thoracolumbar spine function. It has a much favorable treatment effect. It is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Bone graft fusion； Internal fixation； Vertebral end-plate bone； Osteochondritis； Pain

First-authors address： Armed Police Hospital of Guangdong Province， Guangzhou 510507， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.011

椎體終板骨軟骨炎在臨床上稱為椎體終板炎，是一種軟骨疾病，多數(shù)由于椎間盤變性所引起。由于椎體終板炎是一種無菌性炎癥，故在臨床上治療較為困難，主要以減輕疼痛為目的進(jìn)行藥物保守治療。但由于炎癥因素不能根除，往往治療效果較差。對(duì)于嚴(yán)重的患者，疼痛程度更甚，往往影響日常生活[1-2]。如何更好地治療椎體終板炎成為臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)問題。在既往研究中，有學(xué)者認(rèn)為椎體終板骨軟骨炎引起的胸腰背疼痛是由椎間盤退行性變導(dǎo)致神經(jīng)受壓迫產(chǎn)生，故以往采用單純髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療[3]。但有研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤終板變化與椎間盤的退變有著密切關(guān)系[4]。隨后多數(shù)研究也顯示，椎體終板骨軟骨炎是由椎間盤病變導(dǎo)致，主要產(chǎn)生胸腰背疼痛的因素與炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等有關(guān)，故目前認(rèn)為，植骨融合可根本上解決胸腰痛因素，改善患者疼痛情況[5-6]。本院收治的椎體終板骨軟骨炎患者進(jìn)行研究，對(duì)患者行內(nèi)固定椎板間植骨融合術(shù)，探討植骨融合對(duì)治療椎體終板炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次84例研究對(duì)象均為本院2012年4月-2014年4月收治的椎體終板骨軟骨炎致胸腰背部疼痛患者，所有患者經(jīng)CT、MRI檢查及診斷均符合椎體終板骨軟骨炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。患者均自愿參加本次研究并簽字同意，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）20～70歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查符合椎體終板骨軟骨炎的患者；（3）經(jīng)保守治療6個(gè)月以上仍有胸腰背部疼痛的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除手術(shù)禁忌證患者；（2）排除既往有胸腰部手術(shù)史的患者；（3）排除其他原因引起胸腰背部疼痛的患者；（4）排除患有其他嚴(yán)重疾病對(duì)影響研究的患者等。將所有患者按入院順序分為對(duì)照組、觀察組各42例。對(duì)照組男20例，女22例；年齡28～66歲，平均（41.5±4.1）歲；病程6個(gè)

月～12年，平均（3.6±1.1）年；胸腰椎節(jié)段病變情況：T11～T12節(jié)段5例，T12～L1節(jié)段16例，L1～L2節(jié)段7例，L4～L5節(jié)段14例。觀察組中男19例，女23例；年齡25～69歲，平均（40.2±3.8）歲；病程4個(gè)月～11年，平均（3.2±0.9）年；胸腰椎節(jié)段病變情況：其中T11～T12節(jié)段3例，T12～L1節(jié)段18例，L1～L2節(jié)段5例，L4～L5節(jié)段16例。兩組患者性別、年齡、病程以及病變情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入院前行CT、MRI檢查后確定手術(shù)部位。對(duì)照組患者采用單純髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療，患者取俯臥位，全麻后取脊柱后正中切口入路，切口長度4 cm左右，逐層切開暴露單側(cè)椎板，并進(jìn)行開窗。將椎板下緣二分之一和部分黃韌帶切除，若暴露困難，可擴(kuò)大切除區(qū)域。切除椎板和黃韌帶時(shí)注意對(duì)小關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)。暴露椎間盤后，使用電凝止血，利用小圓刀在纖維板上做一個(gè)0.5 cm×0.5 cm的方形切口，使用髓核鉗小心取凈髓核，放置引流條引流，嚴(yán)格止血消毒后縫合結(jié)束手術(shù)。觀察組患者采用內(nèi)固定椎板間植骨融合術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)時(shí)取俯臥位，全麻后在胸腰后部正中做切口，逐層分離后暴露椎體，找到病變部位椎間盤，使用螺釘固定病變椎體及上位椎體的椎弓根，鑿除兩階段椎體上的小關(guān)節(jié)面軟骨并進(jìn)行植骨融合，融合后進(jìn)行內(nèi)固定。植骨均為自體植骨。術(shù)畢后放置負(fù)壓引流管，兩天后去除引流管。所有患者術(shù)后第3天進(jìn)行下肢功能鍛煉，1個(gè)月后指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，禁忌過度活動(dòng)胸腰椎骨。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者手術(shù)情況、胸腰椎功能情況。根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)制定的胸腰椎功能評(píng)分（Japanese orthopaedic association scores， JOA）標(biāo)準(zhǔn)，滿分29分，優(yōu)：25～29分；良：16～24分；可：10～15分；差：<10分[8]。術(shù)后隨訪1年，觀察兩組患者胸腰背部疼痛情況。根據(jù)視覺模擬評(píng)分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)，滿分為10分，無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。分值越高，疼痛越劇烈[9]。根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index， ODI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共10個(gè)問題，每題0～5分，最終得分=實(shí)際得

分/50×100%，得分越高，功能障礙越明顯[10]。觀察兩組患者并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（69.2±11.2）min、（110.3±18.8）mL，均低于對(duì)照組的（86.8±10.4）min、（158.6±24.5）mL，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 疼痛情況 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1 d觀察組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；1年后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察組患者VAS、ODI評(píng)分仍然明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 觀察組硬脊膜撕裂1例，神經(jīng)損傷1例，患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別為4.76%（2例）、2.38%（1例）；對(duì)照組硬脊膜撕裂6例，神經(jīng)損傷3例，患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別為21.43%（9例）、19.05%（8例），兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。1年后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者胸腰椎功能優(yōu)良率高達(dá)90.48%，明顯高于對(duì)照組的76.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.352，P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胸腰椎功能情況對(duì)比

組別 優(yōu)

（例） 良

（例） 可

（例） 差

（例） 優(yōu)良率（%）

對(duì)照組（n=42） 14 18 6 4 76.19

觀察組（n=42） 21 17 3 1 90.48

3 討論

椎體終板骨軟骨炎是骨科常見的一種軟骨病，多數(shù)患者是因椎間盤變性，導(dǎo)致退行性變，最終引起軟骨炎的發(fā)生。其主要影響因素包括陳舊性創(chuàng)傷、無菌性炎癥、外力損傷、年齡等。隨著我國人口老年化越來越嚴(yán)重，椎體終板骨軟骨炎的發(fā)病率也呈上漲趨勢，在脊柱退行性變的MR檢查中，越來越常見椎體終板和軟骨下骨的信號(hào)改變，引起專家學(xué)者的逐漸重視[11]。

胸腰背疼痛是椎體終板骨軟骨炎最常見的伴隨癥狀。以往研究發(fā)現(xiàn)，胸腰背疼痛對(duì)人們生活影響巨大，是導(dǎo)致工作質(zhì)量下降的主要因素之一。在一項(xiàng)數(shù)據(jù)中顯示，由于椎體終板骨病變而因疼痛就診的患者高達(dá)40%左右，可見椎體終板骨軟骨炎引起的胸腰背疼痛較為嚴(yán)重[12]。以往治療椎體終板骨軟骨炎，多采用保守治療，以緩解患者疼痛，但治療效果并不理想，由于致痛因子的一直存在，疼痛隨著退行性變的持續(xù)而加重。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)成為治療多種疾病的主要方式之一，而有關(guān)專家也一直嘗試使用外科手術(shù)對(duì)椎體終板骨軟骨炎進(jìn)行治療。隨著人們對(duì)胸腰背疼痛的不斷重視，關(guān)于引起疼痛的介質(zhì)是髓核還是終板成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域較為爭議的話題[13]。在過去人們認(rèn)為，椎體終板骨軟骨炎是由于椎間盤退行性變引起，主要是因?yàn)樽甸g盤退行性病變?cè)斐伤韬肆鞒?，壓迫相關(guān)神經(jīng)，最終導(dǎo)致胸腰背疼痛。故在以往的手術(shù)治療中，多數(shù)采用單純髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療。主要依據(jù)是完全清除病變部位髓核，解除壓迫因素，消除致痛因子，達(dá)到緩解胸腰背疼痛的目的[14]。但隨著治療的開展，臨床發(fā)現(xiàn)單純摘除術(shù)治療效果并不理想，患者疼痛緩解程度低。這也使更多人對(duì)髓核壓迫神經(jīng)引起胸腰背疼痛的假說引起質(zhì)疑。

有學(xué)者根據(jù)臨床上多數(shù)MR檢查影像學(xué)進(jìn)行總結(jié)[15]，發(fā)現(xiàn)椎體終板骨Modic改變主要是由兩個(gè)方面引起，其中一方面原因是力學(xué)作用導(dǎo)致椎間盤退行性變，最終引起椎體軟骨版變形；另一方面是炎癥介質(zhì)的影響。根據(jù)患者不同疼痛程度進(jìn)行白介素-6、前列腺素E2等水平的檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同痛疼程度的患者白介素-6、前列腺素E2等水平均有所不同，且普遍高于正常健康人群。這一觀點(diǎn)也同樣支持炎癥介質(zhì)影響的假說。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)軟骨終板發(fā)生Modic改變的患者研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者感覺神經(jīng)纖維長入終板及骨髓內(nèi)，而正常健康人卻沒有此現(xiàn)象，研究提示椎體和終板是引起胸腰背疼痛的來源[16]。且目前越來越多研究表明，胸腰背疼痛是由椎體終板引起。在此基礎(chǔ)上有學(xué)者認(rèn)為，將病變部位軟骨去除，使用植骨替代，可從根本上直接消除病因，達(dá)到治療的目的[17]。隨后相關(guān)學(xué)者進(jìn)行臨床研究和報(bào)道，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，椎體終板病變主要與胸腰椎節(jié)段不穩(wěn)定有關(guān)，通過植骨融合可以改善胸腰椎不穩(wěn)定狀態(tài)，達(dá)到緩解炎癥和疼痛的效果[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量明顯低于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示內(nèi)固定椎板間植骨融合手術(shù)操作方便，術(shù)中出血量較少。兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，VAS評(píng)分、ODI評(píng)分亦低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示植骨融合從椎體終板骨軟骨入手治療，從根本上解決了致痛因子，明顯有效地緩解了患者胸腰背疼痛情況。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別為4.76%、2.38%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組患者的21.43%、19.05%，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示植骨融合術(shù)并發(fā)癥較少，本文中患者使用的植骨均為自體移植，移植效果較好，術(shù)后并發(fā)癥少，替換軟骨也消除了Modic改變的因素，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。觀察組胸腰椎功能優(yōu)良率高達(dá)90.48%，明顯高于對(duì)照組的76.19%，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提內(nèi)固定椎板間植骨融合替代病變部位，使椎體終板骨生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，達(dá)到治療效果，與目前研究相符。

綜上所述，椎體終板骨軟骨炎患者采用內(nèi)固定椎板間植骨融合術(shù)不僅手術(shù)時(shí)間短、出血量較少，還能緩解患者胸腰背部疼痛，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，明顯改善患者胸腰椎功能，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2015-10-29） （本文編輯：王宇）