黃敬垣 葉萌 楊繼東 洪勇強(qiáng) 楊敏春 萬(wàn)曉青

[摘 要] 目的 運(yùn)用三維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)（3D-STI）監(jiān)測(cè)益氣活血利水法對(duì)慢性心力衰竭（CHF）患者的左心室心肌三維應(yīng)變（3DS）能力的改善作用及其臨床療效。方法 CHF患者共80例，分成兩組，A組（常規(guī)西藥治療）和B組（常規(guī)西藥治療+益氣活血利水法治療）。所有患者治療前后均接受3D-STI檢查、6min步行試驗(yàn)，并對(duì)兩組臨床療效進(jìn)行比較分析。結(jié)果 B組經(jīng)治療后心功能改善的顯效率和總有效率較A組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B兩組經(jīng)治療后中醫(yī)證侯積分均較治療前出現(xiàn)明顯下降，且B組較A組明顯下降，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B兩組經(jīng)治療后6min步行試驗(yàn)步行距離均較治療前出現(xiàn)明顯增大，且B組較A組明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B兩組經(jīng)治療后3DS、3D-LVEF均較治療前出現(xiàn)明顯增大，且B組較A組明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 益氣活血利水法對(duì)CHF具有較好的輔助治療效果，3D-STI為CHF療效評(píng)價(jià)提供一種心肌超微結(jié)構(gòu)水平的全新定量分析方法，為中醫(yī)治療CHF提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 三維斑點(diǎn)追蹤顯像；益氣活血利水法；心力衰竭

中圖分類號(hào)：R541.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2016）04-0282-03

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的發(fā)病率隨著我國(guó)人口的老齡化，呈日益增高的趨勢(shì)，CHF是由于心臟結(jié)構(gòu)功能障礙而導(dǎo)致的一系列復(fù)雜臨床癥候群，已成為我國(guó)人口死亡的第3大因素[1]。隨著心臟超聲技術(shù)的發(fā)展，三維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)（three-dimensional speckle tracking imaging，3D-STI）因其具有較高的客觀性準(zhǔn)確性以及穩(wěn)定性，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床定量分析心肌超微結(jié)構(gòu)水平的運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)[2]。本研究旨在運(yùn)用3D-STI定量分析益氣活血利水法輔助治療對(duì)CHF患者左心室心肌三維應(yīng)變（three-dimensional strain，3DS）能力的干預(yù)作用，進(jìn)而定量評(píng)價(jià)其臨床療效，為中醫(yī)治療CHF提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年6月至2016年2月期間，在我院住院治療的CHF患者共80例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，NYHA心功能2～4級(jí)，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能亢進(jìn)、肝腎功能嚴(yán)重異常、惡性腫瘤、心臟瓣膜疾病、急性心力衰竭。分成兩組：A組（常規(guī)西藥治療），共40例，其中男17例，女23例，年齡43～79歲，平均（55.32±8.17）歲；B組（常規(guī)西藥治療+益氣活血利水法治療），共40例，其中男19例，女21例，年齡41～77歲，平均（56.53±9.38）歲。兩組間性別、年齡、治療前心功能級(jí)別、6min步行試驗(yàn)、3D-STI檢查指標(biāo)等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法：A、B兩組所有研究對(duì)象治療期間均限制鈉鹽攝入并進(jìn)行常規(guī)西藥治療2周，包括厄貝沙坦片150mg，口服，1次/天；美托洛爾片25mg，口服，2次/天；螺內(nèi)酯片20mg，口服，1次/天；地高辛片0.25mg，口服，1次/天。B組在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上輔以益氣活血利水法治療2周，組方：黃芪30g、紅花9g、丹參15g、葶藶子9g、附子6g、甘草6g、人參9g、桂枝6g、澤瀉9g。以200ml水煎溫服，1劑/天。

1.3 觀察指標(biāo)：所有患者治療前以及治療2周后均接受3D-STI檢查、6min步行試驗(yàn)，并詳細(xì)記錄其臨床癥狀、體征以及心功能分級(jí)。使用超聲心動(dòng)圖儀Philips iE33（荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)）進(jìn)行3D-STI檢查，以1～3MHz的X3-1實(shí)時(shí)三維探頭進(jìn)行全容積成像，并將所采集的圖像信息輸入TOMTEC工作站作后續(xù)分析，獲得并記錄左心室心肌的3DS以及三維左心室射血分?jǐn)?shù)（three-dimensional left ventricular ejection fraction，3D-LVEF）。數(shù)據(jù)重復(fù)測(cè)量3次，以平均值作為最終取值。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）無(wú)效：心功能改善<1個(gè)級(jí)別，癥狀以及體征無(wú)變化或加重。（2）有效：1個(gè)級(jí)別≤心功能改善<2個(gè)級(jí)別，癥狀以及體征均有所改善。（3）顯效：心功能改善≥2個(gè)級(jí)別，癥狀以及體征均有明顯改善。

1.5 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）無(wú)效：證候積分值下降幅度<30%；（2）有效：30%≤證候積分值下降幅度<70%；（3）顯效：證候積分值下降幅度≥70%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效比較：B組經(jīng)治療后顯效率和總有效率較A組明顯升高，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組間治療前后中醫(yī)癥侯積分和6min步行試驗(yàn)比較：A、B兩組經(jīng)治療后中醫(yī)證侯積分均較治療前出現(xiàn)明顯下降，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組經(jīng)治療后中醫(yī)證侯積分較A組明顯減少，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B兩組經(jīng)治療后6min步行試驗(yàn)步行距離均較治療前出現(xiàn)明顯增大，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組經(jīng)治療后6min步行試驗(yàn)步行距離較A組明顯增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組間治療前后3DS、3D-LVEF變化情況比較：A、B兩組經(jīng)治療后3DS、3D-LVEF均較治療前出現(xiàn)明顯增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組經(jīng)治療后3DS、3D-LVEF較A組明顯增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

CHF病因、病情及癥狀較為復(fù)雜，如控制治療不當(dāng)，病死率極高。CHF的治療主要依賴于西藥治療，尤其是β受體阻滯劑以及ACEI類藥物的出現(xiàn)，使CHF的治療效果得到了一定程度的提高，但仍然難以從根本上抑制CHF患者病情以及心功能的不斷惡化。由于西藥在使用過程中對(duì)適應(yīng)證的要求嚴(yán)格，同時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生較大的副作用，從而使其臨床應(yīng)用受限[6]。

隨著人們對(duì)CHF治療研究的深入，中醫(yī)治療CHF越來(lái)越受到臨床的重視。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心肝脾肺腎為一整體，相互影響關(guān)聯(lián)，CHF發(fā)病部位是心臟，但同時(shí)受到其它臟器功能影響，并認(rèn)為CHF證型主要屬于心肺氣虛、心血瘀阻，為本虛標(biāo)實(shí)之證，貫穿于CHF的整個(gè)發(fā)病過程，由此提出益氣活血利水是其治療關(guān)鍵，通過補(bǔ)氣溫陽(yáng)以求其本，并祛除瘀血水停[7]。本研究顯示A、B兩組經(jīng)治療后中醫(yī)證侯積分均較治療前出現(xiàn)明顯下降，而A、B兩組經(jīng)治療后6min步行試驗(yàn)步行距離、3DS、3D-LVEF均較治療前出現(xiàn)明顯增大（P<0.05）。而B組經(jīng)治療后心功能改善的顯效率和總有效率較A組明顯升高，B組經(jīng)治療后中醫(yī)證侯積分較A組明顯減少，B組經(jīng)治療后6min步行試驗(yàn)步行距離、3DS、3D-LVEF較A組明顯增大（P<0.05），提示在CHF治療過程中，在西藥治療的基礎(chǔ)上輔助以中藥調(diào)理治療，能進(jìn)一步有效改善心肌應(yīng)變能力，提高患者的心功能，從而進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀及體征，鞏固并提高整體的臨床療效，使患者獲得更高的生活質(zhì)量，同時(shí)說(shuō)明常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上輔助以益氣活血利水法治療CHF所獲得的臨床效果要明顯優(yōu)于單純常規(guī)西藥治療。原因可能是本研究所使用的益氣活血利水方中，君藥成分黃芪和人參起補(bǔ)氣補(bǔ)虛作用，臣藥成分附子、丹參和紅花起溫心陽(yáng)、活血化瘀作用，佐藥成分葶藶子、澤瀉和甘草其泄肺利水、補(bǔ)土培中作用；使藥成分桂枝起溫陽(yáng)化氣、辛溫通絡(luò)作用[8]。

心肌作功產(chǎn)生收縮和舒張運(yùn)動(dòng)時(shí)，其厚度以及長(zhǎng)短的改變即為應(yīng)變。3D-STI技術(shù)能通過追蹤心肌聲學(xué)斑點(diǎn)在三維空間內(nèi)的運(yùn)動(dòng)軌跡，定量分析心肌在三維空間中的應(yīng)變能力以及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，進(jìn)而評(píng)價(jià)心肌功能。目前，臨床上對(duì)中藥療效所使用的評(píng)價(jià)方法或判定標(biāo)準(zhǔn)往往主觀性較強(qiáng)（如臨床療效、中醫(yī)證候療效等），且多為半定量分析。因此，本研究運(yùn)用3D-STI技術(shù)從心肌超微結(jié)構(gòu)水平定量評(píng)價(jià)益氣活血利水法輔助治療CHF的療效，使療效評(píng)價(jià)更客觀可靠，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析的要求。本研究顯示A、B兩組經(jīng)治療后3DS、3D-LVEF均較治療前出現(xiàn)明顯增大，且B組經(jīng)治療后3DS、3D-LVEF較A組明顯增大（P<0.05），提示益氣活血利水法能有效改善心肌的應(yīng)變能力，增強(qiáng)其收縮及舒張能力，從而達(dá)到改善心功能的目的，其改善效果明顯優(yōu)于單純常規(guī)西藥治療。

綜上所述，益氣活血利水法輔助治療CHF能有效緩解患者的臨床癥狀及體征，改善心功能。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其療效評(píng)價(jià)所采用的方法主要為常規(guī)超聲心動(dòng)圖，但該方法主觀性強(qiáng)，測(cè)值容易受到心臟前后負(fù)荷、角度、心肌牽拉運(yùn)動(dòng)等因素影響，從而影響精確度，而且只能半定量地評(píng)估左心室的整體心功能，無(wú)法定量分析左心室心肌的局部心功能。而3D-STI能克服常規(guī)超聲心動(dòng)圖的上述不足，從心肌超微結(jié)構(gòu)水平為CHF療效評(píng)價(jià)提供一種全新客觀的定量分析方法，為中醫(yī)治療CHF提供定量的參考依據(jù)。本研究樣本量較少，只能就現(xiàn)有資料進(jìn)行研究，在日后的工作中將進(jìn)一步積累資料作深入研究。

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