楊彪 彭放

[關(guān)鍵詞] 胸痛中心；多學科綜合治療；認證

中圖分類號：R441.1文獻標識碼：B文章編號：1009-816X（2016）04-0316-03

急性胸痛是一類以胸痛為主要表現(xiàn)的臨床急診，包括急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）、主動脈夾層、肺動脈栓塞等，常?？晌＜盎颊呱?。及時、準確地診斷各種胸痛相關(guān)性疾病，對患者的救治和預后有著重要意義，也是臨床工作的重點和難點。為破解這一難題，在上世紀80年代，國際上逐漸提出了“胸痛中心”的概念。

“胸痛中心”最初是為降低急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病率和病死率而提出的概念，目前已延伸至院前急救、急診科、心內(nèi)科、心胸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、影像科、超聲科、心電圖室、檢驗科、ICU等多學科合作，以實現(xiàn)對急性胸痛快速、準確的診治[1]。全球第一家胸痛中心于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立?，F(xiàn)今，美國已建立起5000余家胸痛中心，針對急性胸痛的診療指南、流程也已明確并在持續(xù)更新。相較而言，我國胸痛中心的建設(shè)起步甚晚，相關(guān)診治經(jīng)驗和流程也在不斷探索和完善中，而多學科綜合治療（multidisciplinary treatment，MDT）就是值得我們重點探索的一個重要環(huán)節(jié)。MDT是指是以疾病為中心的多學科合作診療模式，它能夠彌補單一學科診療的不足，有助于提高疑難危重病例的診療效果，為患者制定更加專業(yè)、規(guī)范、合理和科學的診療方案。借鑒國內(nèi)外的先進經(jīng)驗，MDT在急性胸痛的診治過程中起到了無可替代的重要作用。

1 開展多學科MDT是胸痛中心建設(shè)的現(xiàn)實需求

急性胸痛病因繁多，其診治常常涉及到多個學科的專業(yè)領(lǐng)域，還涉及到心電圖室、檢驗科、超聲科、放射科、導管室等多個部門。胡大一等[2]曾對2年內(nèi)共696例急性非創(chuàng)傷性胸痛的急診患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)心源性胸痛占244例（35.06%），而非心源性胸痛占64.94%，包含了呼吸系統(tǒng)（6.03%）、消化系統(tǒng)（10.06%）、胸膜骨骼?。?.03%）、神經(jīng)精神及其他（41.95%）。由此可見，胸痛病因紛繁復雜，如果不能對其進行準確鑒別并給予正確合理的治療方案，其結(jié)果往往是災難性的，而MDT是實現(xiàn)疾病準確診斷與鑒別診斷的最有效手段。

此外，急性胸痛常常存在很強的時間依賴性，尤其是以ACS為代表的心源性胸痛，其時間依賴性最為明顯。冠狀動脈血栓形成導致血流中斷后，30min內(nèi)即可出現(xiàn)心肌壞死，2、4、6h后心肌壞死程度分別可達約50%、70%、90%[3]；1h內(nèi)成功再灌注患者，病死率只有1.6%，甚至可以避免AMI的發(fā)生，而6h內(nèi)接受再灌注治療患者病死率增加到6%[4]。這就要求我們以最快的速度開通梗死相關(guān)冠脈，快速恢復有效心肌血供，以降低患者病死率、改善預后。但在創(chuàng)建胸痛中心的過程中來看，在患者及家屬、基層醫(yī)療單位、轉(zhuǎn)運體系乃至冠脈介入中心等多個方面，均存在著多種耽誤因素，嚴重影響了疾病的診治和轉(zhuǎn)歸。為縮短急性胸痛救治時間，需聯(lián)合基層醫(yī)院、院前急救、信息溝通、物聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)運、介入中心等各個部門、科室，開展MDT，優(yōu)化救治流程，盡可能縮短從發(fā)病到再灌注的每一個環(huán)節(jié)，才能真正實現(xiàn)胸痛中心的價值和意義。

2 MDT在胸痛中心建設(shè)中的應(yīng)用

2.1 建立區(qū)域協(xié)同的院前救治體系：急性胸痛救治的關(guān)鍵是縮短發(fā)病至實施再灌注的總?cè)毖獣r間。當前，急性胸痛的救治理念已從“進門-球囊時間”（Door to balloon，D to B）延展為首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）到球囊開通的時間，即FMC to B[6]。這也明確地將院前醫(yī)療救治時間納入到胸痛管理的流程中來。國內(nèi)外的臨床實踐也證實，建立區(qū)域協(xié)同救治體系，能顯著縮短非PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）醫(yī)院的FMC至首份心電圖、FMC至負荷劑量抗血小板、FMC至轉(zhuǎn)出非PCI醫(yī)院等各個環(huán)節(jié)的時間[7]。借助國內(nèi)外的實踐經(jīng)驗，結(jié)合本地區(qū)實際情況，在各個部門的支持配合下，本中心將基層醫(yī)療單位至介入中心的各級醫(yī)院、院前急救、院內(nèi)救治等各個環(huán)節(jié)納入到胸痛救治網(wǎng)絡(luò)中，借助互聯(lián)網(wǎng)的信息傳遞和物聯(lián)網(wǎng)的轉(zhuǎn)運體系，建立了行之有效的區(qū)域協(xié)同救治體系。通過建立胸痛中心微信群，實現(xiàn)了上下級醫(yī)院間對患者病情、心電圖、檢驗資料的實時傳輸、會診與討論。這些舉措能有效快速指導基層醫(yī)院對患者的診治、轉(zhuǎn)運，同時可使上級醫(yī)院相關(guān)科室為胸痛患者的到來提前做好準備，對于AMI明確的患者，可以前啟動導管室，實現(xiàn)繞行急診室而直接進入導管室接受介入治療。通過120接診及基層醫(yī)院主動轉(zhuǎn)運等，有效縮短因轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)銜接不暢導致的轉(zhuǎn)運延擱。

2.2 建立科學、規(guī)范的院內(nèi)胸痛救治流程：胸痛患者隨時隨地可能出現(xiàn)，可以是發(fā)病后自行來門診、急診就診，可以是通過院外救治體系轉(zhuǎn)運而來，也可以是在院人群出現(xiàn)的急性胸痛。同時，胸痛病因繁多，臨床表現(xiàn)也因人而異。對于這些已經(jīng)到達醫(yī)院的胸痛患者，就需要建立一套多學科聯(lián)動的、科學、規(guī)范、行之有效院內(nèi)的救治體系來進行規(guī)范而快速的診治。本中心在胸痛中心創(chuàng)建過程中，整合院內(nèi)各個環(huán)節(jié)開展MDT，對于不同來源、不同病因、不同危險分層的胸痛患者制定了多套統(tǒng)一、規(guī)范的診治流程。

在實際操作中，我中心主要采取了下列措施：1）通過開設(shè)胸痛綠色通道、設(shè)立胸痛門診，對胸痛患者實施優(yōu)先診療、后付費的制度，減少患者排隊等候時間；2）通過建設(shè)心電圖無線傳輸系統(tǒng)，臨床醫(yī)生床邊采集心電圖后實時無線傳輸，由心電圖室快速報告，縮短心電圖采集與報告時間；3）通過急診科與檢驗科聯(lián)動，采用新型超敏肌鈣蛋白檢測手段，實現(xiàn)18min內(nèi)報告檢測結(jié)果，大大縮減了檢驗報告時間；4）門急診、放射科、超聲科等聯(lián)動，對于懷疑主動脈夾層、肺栓塞等患者優(yōu)先完善相關(guān)影像學檢查；5）對于疑難胸痛患者，借助微信群及現(xiàn)場會診等手段，綜合相關(guān)重點科室力量，為患者的診治提供最權(quán)威的臨床方案；6）建立導管室一鍵啟動程序，嚴格介入醫(yī)生的排班、備班制度，實現(xiàn)導管室的快速啟動、介入醫(yī)生的快速到崗。

通過上述策略的實施，我院胸痛流程建立前后，典型急性胸痛患者的首次心電圖時間由（13.7±2.9）min縮減為（5.2±1.3）min，急診肌鈣蛋白報告時間由（101.6±18.3）min縮減為（18.9±1.1）min，導管室啟動時間由（28.5±8.7）min縮減為（15.0±4.6）min，D to B時間由（187.3±37.7）min縮減為（81.9±15.2）min，各項指標的差異均具有顯著性，取得了明顯的成效，且D to B時間已經(jīng)基本達到指南所要求的時間[8]。

2.3 建立前伸、后延的胸痛管理機制：目前“胸痛中心”的指導精神進一步前伸后延，已不限于傳統(tǒng)的胸痛急診急救環(huán)節(jié)。美國胸痛中心協(xié)會已經(jīng)將其名稱從Chest Pain Center更改為Cardiovascular Patients Care，即心血管患者全程管理。由此可見，現(xiàn)代胸痛中心的概念已涵蓋胸痛相關(guān)疾病的預防、社區(qū)教育、急診急救、康復及隨訪管理等，為患者提供全程醫(yī)療和護理服務(wù)[9]。我國胸痛中心的建設(shè)借鑒此類經(jīng)驗，創(chuàng)立了符合國情的胸痛中心體系，其標準包括五大要素：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對ACS患者的評估和救治、持續(xù)改進、培訓與教育[10]。

我中心在胸痛中心建設(shè)過程中也參考了上述指導精神，建立了上下級醫(yī)院互動的社區(qū)醫(yī)生培訓體系和社區(qū)群眾宣教制度，有效提高群眾對胸痛疾病的認知水平、提升基層醫(yī)生對胸痛疾患的診治能力。此外，我中心借助康復科、心內(nèi)科心臟康復中心等平臺，大力開展AMI后患者的康復與指導、隨訪管理等體系。當前，我中心已常規(guī)開展心肺運動試驗、6分鐘步行試驗、心臟康復訓練等項目，已累計完成500余人次的心臟康復評估、訓練與指導，在改善患者的預后、減少AMI后心力衰竭等臨床事件、提升患者生活質(zhì)量中起到了積極的作用。

3 多學科MDT的困境

創(chuàng)造了“廣州模式”的廣東省人民醫(yī)院胸痛中心，在其建設(shè)過程中對“加強基層醫(yī)院指導、注重居民健康教育”有著深刻的感受和總結(jié)[11]。我中心的運行中也對此深有體會，尤其是當下疾病的預防和宣教工作仍很不理想，任重而道遠。群眾對胸痛疾病認知的不足，往往使患者失去最早期最寶貴的救治時間，可能使患者徹底失去任何救治的機會。在胸痛診療技術(shù)飛速發(fā)展、胸痛診療流程已成熟運行的當下，這是非?？上Э蓢@的。此外，區(qū)域協(xié)同、院前急救及院內(nèi)救治的各個環(huán)節(jié)仍有進一步磨合、提升的空間。AMI后的心臟康復也常常因為醫(yī)生的經(jīng)驗不夠豐富、患者及家屬的康復認知不足，而出現(xiàn)醫(yī)生懼怕風險不敢做、家屬忽視獲益不愿做等情況。這都是我們在今后工作中需要大力加強、重點突破的方向。

4 小結(jié)與展望

從上世紀80年代第一家胸痛中心在美國建立至今已30余年，胸痛中心的理念歷經(jīng)了急性胸痛的診治到胸痛疾病防、治、康一體管理的變遷。隨著這一變遷，參與急性胸痛診治、管理的環(huán)節(jié)、部門、學科越來越多，學科間的交叉、聯(lián)系愈發(fā)緊密。這不僅進一步突出了MDT在胸痛管理中的核心作用，也對MDT的運行體系提出了更高的要求。我院通過此次胸痛中心的創(chuàng)建和認證工作，學習了國內(nèi)外中心對MDT運作的先進經(jīng)驗，提升了自身運作的能力，也發(fā)現(xiàn)了其中的不足和缺陷。今后我們?nèi)詫⒃谛赝垂芾砉ぷ髦胁恍概?，為中國胸痛中心建設(shè)事業(yè)添磚加瓦。

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