張志榮

[摘 要] 目的 探討急性心肌梗死（AMI）并發(fā)首次心力衰竭患者的預(yù)后相關(guān)因素。方法 選取AMI患者510例進(jìn)行回顧性分析，按住院期間是否并發(fā)心力衰竭分為心力衰竭組和非心力衰竭組，分析和比較兩組患者的一般資料、治療方案、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、在院病死率等。結(jié)果 本研究中心力衰竭組有191例患者，非心力衰竭組有319例。心力衰竭組的診療手段中比非心力衰竭組較少應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影（56.54%：73.35%）和再灌注方法（43.46%：63.01%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），且服用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACCF/AHA）的推薦藥物明顯少于非心力衰竭組；心力衰竭組在院病死率（15.18%）明顯高于非心力衰竭組（2.19%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。首發(fā)心力衰竭、心源性休克、年齡、慢性阻塞性肺?。–OPD）、住院天數(shù)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、冠狀動(dòng)脈造影等均是影響AMI患者病死率的相關(guān)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)心力衰竭和年齡是AMI患者的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。并發(fā)心源性休克是AMI患者的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論 急性心肌梗死并發(fā)首次心力衰竭患者會(huì)出現(xiàn)短期預(yù)后不良的情況，迅速準(zhǔn)確的診斷、及時(shí)全面的治療可顯著降低患者短期死亡率。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；心力衰竭；在院病死率；心血管不良事件

中圖分類號(hào)：R542.2+2；R41.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2016）04-0278-04

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，其高致殘率和高病死率對(duì)人類產(chǎn)生十分嚴(yán)重的危害[1]。有研究顯示[2，3]，AMI患者心力衰竭的發(fā)病率為32.3%，病死率為21.7%。在國(guó)內(nèi)，每年約有200萬(wàn)人死于心血管疾病，其中至少有四分之一為AMI患者[4]，嚴(yán)重危害社會(huì)公共健康，但現(xiàn)今仍比較缺少針對(duì)AMI后心力衰竭發(fā)病率、臨床病癥、短期預(yù)后的研究。本研究選取AMI患者510例進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)對(duì)患者的一般資料、在院治療方案、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、在院病死率進(jìn)行比較和分析，為預(yù)防和治療AMI提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：連續(xù)選取2011年9月至2014年10月我院心內(nèi)科收治的AMI患者共510例進(jìn)行回顧性分析。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲的患者；（2）首次發(fā)生心力衰竭，此前無(wú)其他心力衰竭病史，如心肌病、先天性心臟病、病毒性心肌炎、瓣膜性心臟病、嚴(yán)重心律失常以及結(jié)節(jié)病引發(fā)的心力衰竭等；（3）排除僅有穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛而尚未達(dá)到心肌梗死的患者；（4）對(duì)此次研究均知情并自愿參與研究。此次研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)為[5]：（1）胸痛持續(xù)≥30min，且服用硝酸脂類藥物未得到完全緩解；（2）肌鈣蛋白或者肌酸激酶等血清學(xué)標(biāo)志物至少為正常2倍；（3）冠狀動(dòng)脈造影顯示有血管病變；（4）典型的心電圖變化。心力衰竭診斷依據(jù)[5]：（1）新發(fā)心力衰竭典型臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、疲勞等；（2）≥1/3肺野可聞及濕音；（3）X線掃描胸腔顯示無(wú)肺阻塞或非心源性肺水腫；（4）腦鈉肽或B型腦鈉肽前體水平高于正常；以上4點(diǎn)均滿足。心源性休克定義：收縮壓<80mmHg，血容量較少，以及出現(xiàn)與之相關(guān)的四肢厥冷、神智改變、發(fā)紺、持續(xù)性少尿等臨床癥狀。

1.2 方法：制定統(tǒng)一問(wèn)卷和表格收集患者住院期間的相關(guān)的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按住院期間是否并發(fā)心力衰竭分為心力衰竭組（191例）和非心力衰竭組（319例），并對(duì)兩組一般資料、在院治療方案、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、在院病死率進(jìn)行比較和分析。在心力衰竭組患者中根據(jù)是否單獨(dú)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或β受體阻滯劑的患者納入未服用組（包括只服用其中一種藥物或者均未服用），同時(shí)服用ACEI和β受體阻滯劑的患者納入同時(shí)服用組進(jìn)行比較分析。在院心血管不良事件主要包含：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后出血、室性心律失常、心源性休克、心房顫動(dòng)、再次心肌梗死、再缺血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料表示為（x-±s），組間比較采用t檢驗(yàn)，非方差齊性的用近似t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)影響在院病死率的31個(gè)變量因素行Logistic回歸分析。由于納入回歸方程變量較多，故采用Cox & Snell R2、Nagelkerke R2以及Hosmer-Leme-show檢驗(yàn)進(jìn)行回歸模型擬合度的檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床情況比較：510例AMI患者中，心力衰竭組患者有191例（37.45%），非心力衰竭組患者有319例（62.55%）。兩組患者中年齡、吸煙、飲酒、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性腎衰竭、心率、心律失常、發(fā)病到就診時(shí)間、左心室射血分?jǐn)?shù)、血清肌酐、尿素氮比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而性別、心絞痛、CK-MB比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。兩組患者的既往病史中，有無(wú)糖尿病、心肌梗死病史、家族心血管疾病、高血壓、腦卒中、入院時(shí)有無(wú)心律失常、高脂血癥等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），且兩組患者中ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

2.2 兩組患者用藥及介入治療情況比較：心力衰竭組中，抗心律失常藥、利尿劑、洋地黃藥物的使用顯著高于非心力衰竭組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。心力衰竭組患者中，他汀類、阿司匹林、冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、病變血管數(shù)均低于非心力衰竭組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。兩組患者中使用β受體阻滯劑、ACEI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表2。心力衰竭組患者病變血管數(shù)顯著高于非心力衰竭組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 心力衰竭組中β受體阻滯劑和ACEI類藥物應(yīng)用及其預(yù)后情況比較：同時(shí)服用組中住院天數(shù)以及在院病死率明顯少于未服用組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者在院心血管事件及病死率比較：心力衰竭組患者在院病死率、心房顫動(dòng)、室性心律失常、心源性休克以及住院天數(shù)均顯著高于非心力衰竭組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），見(jiàn)表4，且心力衰竭組中伴有心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACEs）的患者的在院病死率明顯高于無(wú)MACEs的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 AMI患者病死率相關(guān)因素的Logistic逐步回歸分析：表5列出經(jīng)向后逐步去除法篩選出的與AMI患者在院病死率相關(guān)的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素。

3 討論

本研究顯示，AMI并發(fā)心力衰竭的患者預(yù)后不良，且常伴有嚴(yán)重的MACEs，且并發(fā)心力衰竭的AMI患者病死率約是非心力衰竭AMI患者的7倍。在院并發(fā)的心源性休克及心力衰竭與在院病死率呈顯著相關(guān)關(guān)系。本研究顯示，心力衰竭組患者有吸煙和飲酒史的分別占38.22%和26.18%，而非心力衰竭組患者有吸煙史和飲酒史的分別占54.23%和35.42%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。本研究中顯示，β受體阻滯劑與ACEI的應(yīng)用顯著優(yōu)于其他研究，但兩組藥物的使用率仍未達(dá)標(biāo)，而均未服用兩種藥物的患者病死率明顯增高。本研究中，Killip分級(jí)中3、4級(jí)的患者在院病死率比1、2級(jí)的患者高2倍以上，Killip分級(jí)情況比其他類似的研究結(jié)果更嚴(yán)重，其中一原因可能與AMI發(fā)病到就診延誤時(shí)間比西方國(guó)家長(zhǎng)從而延長(zhǎng)了再灌注時(shí)間窗有關(guān)。較多的研究顯示[6]，再灌注時(shí)間窗越長(zhǎng)，AMI后并發(fā)MACEs的發(fā)生率越高。Killip分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是一種對(duì)AMI患者在院病死率早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確方法，盡管心力衰竭發(fā)病率和生存率在今年有所好轉(zhuǎn)，但越高級(jí)別的Killip分級(jí)預(yù)后仍然越差。

本研究顯示，心力衰竭組中，抗心律失常藥、利尿劑、洋地黃藥物的使用顯著高于非心力衰竭組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。心力衰竭組患者中，他汀類、阿司匹林、冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、病變血管數(shù)均低于非心力衰竭組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。兩組患者中使用β受體阻滯劑、ACEI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。據(jù)國(guó)際上對(duì)AMI后并發(fā)心力衰竭一線治療以及歐洲心血管協(xié)會(huì)的建議[7]，心力衰竭患者確診后若無(wú)嚴(yán)重禁忌證，則應(yīng)盡快對(duì)所有射血分?jǐn)?shù)不十分低下的患者給予ACEI藥物治療，并保證不同階段的心力衰竭都應(yīng)維持治療。在無(wú)嚴(yán)重用藥禁忌前提下，確診為ST段抬高心肌梗死的患者應(yīng)在最初24h內(nèi)給予β受體阻滯劑藥物治療[8]。本研究顯示，同時(shí)服用組中住院天數(shù)以及在院病死率明顯少于未服用組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。有研究表示，ACEI的應(yīng)用對(duì)心肌梗死和左室功能收縮障礙的患者具有降低MACEs發(fā)生率降低病死率的作用，而β受體阻滯劑應(yīng)用于AMI和心力衰竭的作用也受到國(guó)際上的肯定。

與許多研究相似[9～11]，本研究結(jié)果也表明AMI后并發(fā)心力衰竭的患者較少使用冠狀動(dòng)脈介入術(shù)進(jìn)行治療。早期再灌注治療可有效減少梗死面積或防止梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大，且能明顯降低心源性休克的發(fā)生率。有部分研究[12～14]顯示溶栓和冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療可降低并發(fā)心力衰竭患者的病死率，但也有部分研究結(jié)果與之相悖，同樣，本研究亦表明溶栓和冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療對(duì)提高AMI后并發(fā)心力衰竭患者生存率并無(wú)明顯作用，這可能因?yàn)榛颊卟∏檠诱`過(guò)久，整體患者的低灌注率，本身存在其他嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥（如二尖瓣反流等），或者梗死面積過(guò)大。同時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影與在院病死率關(guān)系十分緊密，其原因可能與冠狀動(dòng)脈造影為疾病提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，從而使患者能夠得到及時(shí)、適合的治療方式[15]。而冠狀動(dòng)脈介入術(shù)與溶栓這兩組治療手段中，哪種更能最大程度提高AMI后并發(fā)心力衰竭的患者的受益仍待繼續(xù)深入研究。

總而言之，本研究顯示AMI后并發(fā)心力衰竭患者預(yù)后不良，且短期病死率顯著比非心力衰竭患者高。而在并發(fā)心力衰竭患者治療中，β受體阻滯劑和ACEI的使用率較低，也較少應(yīng)用如冠狀動(dòng)脈造影等侵入性檢查。心力衰竭早期、診斷精準(zhǔn)以及最適合、最優(yōu)的治療可顯著提高AMI后并發(fā)心力衰竭患者的在院生存率，并有效降低預(yù)后不良的發(fā)生率。

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