熊應(yīng)權(quán)（天津市海河醫(yī)院藥劑科，天津　300350）

品管圈在降低自動擺藥機(jī)調(diào)劑差錯(cuò)率中的應(yīng)用

熊應(yīng)權(quán)＊（天津市海河醫(yī)院藥劑科，天津300350）

目的：降低住院藥房自動擺藥機(jī)調(diào)劑差錯(cuò)率，促進(jìn)用藥安全。方法：通過品管圈活動，分析我院住院藥房自動擺藥機(jī)調(diào)劑差錯(cuò)的原因并制訂相應(yīng)改進(jìn)措施，評價(jià)活動前后的有形成果和無形成果。結(jié)果：自動擺藥機(jī)調(diào)劑差錯(cuò)主要表現(xiàn)為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤和藥品串袋等，引起原因主要包括人為因素及軟硬件因素。通過對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、宣傳和溝通，以及調(diào)整機(jī)器中部件的位置、大小、藥品數(shù)量及增加核對等多項(xiàng)措施，自動擺藥機(jī)調(diào)劑差錯(cuò)率由1.806%降低到0.397%，無形成果均為正向成長；并對各項(xiàng)操作制訂了標(biāo)準(zhǔn)操作流程。結(jié)論：采用品管圈方法，可有效降低自動擺藥機(jī)調(diào)劑差錯(cuò)率，提高藥學(xué)服務(wù)水平。

自動擺藥機(jī)；品管圈；住院藥房；調(diào)劑差錯(cuò)

1　資料來源

分別收集2014年5月1－31日（實(shí)施品管圈活動前）及2014年9月1－31日（實(shí)施品管圈活動后），我院住院藥房擺藥機(jī)調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行比較。

2　方法[4]

2.1成立品管圈

品管圈小組由10名住院藥房藥學(xué)人員組成，通過投票評選出圈長1名，由藥劑科主任擔(dān)任輔導(dǎo)員。第一次圈會運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法確定了“圈名”和“圈徽”，圈員們通過討論各自搜集部門內(nèi)的問題，最終選定以“降低自動擺藥機(jī)調(diào)劑差錯(cuò)率”為活動的主題。

2.2計(jì)劃階段（P）

2.2.1現(xiàn)狀分析自動擺藥機(jī)的工作主要是接收醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）傳輸?shù)尼t(yī)囑后，按醫(yī)囑信息將每名患者1次用量的口服藥分裝于同一個(gè)藥袋內(nèi)。其工作流程為：醫(yī)師或護(hù)士將醫(yī)囑錄入完畢，經(jīng)HIS傳輸至住院藥房，藥師審核后，傳入自動擺藥機(jī)，單劑量擺藥。如遇到非整粒藥片或不適合分裝的藥品，擺藥機(jī)將預(yù)先打印出手工擺藥單，藥師根據(jù)其信息進(jìn)行手工分劑量裝填。手工裝填的藥品可與同時(shí)服用的其他藥品自動分裝于同一個(gè)藥袋中。擺藥完畢，經(jīng)藥師核對，發(fā)放給護(hù)士。

通過收集2014年5月1－31日的擺藥醫(yī)囑的差錯(cuò)情況并匯總，發(fā)現(xiàn)在13 680條擺藥醫(yī)囑中，總差錯(cuò)247條，總差錯(cuò)率為1.806%。醫(yī)囑的主要錯(cuò)誤類型可分為：數(shù)量錯(cuò)誤、藥品串袋、藥品碎片、藥袋開口或破損、手工擺藥錯(cuò)誤、醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤等6類，其中醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤和藥品串袋為主要錯(cuò)誤類型，具體詳見表1。

表1　2014年5月擺藥醫(yī)囑差錯(cuò)情況統(tǒng)計(jì)Tab 1　Statistics of errors of dispensing orders in May.2014

2.2.2現(xiàn)狀解析與目標(biāo)設(shè)定結(jié)合上述數(shù)據(jù)，圈員們對影響自動擺藥機(jī)調(diào)劑質(zhì)量的各個(gè)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)造成調(diào)劑差錯(cuò)的原因?yàn)閮纱箢悾阂活愂侨藶閷?dǎo)致的，包括手工擺藥錯(cuò)誤和醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤等，占53.44%；另一類是自動擺藥機(jī)的軟、硬件問題引起的，包括數(shù)量錯(cuò)誤、藥品串袋、藥品碎片、藥袋開口或破損等，占46.56%。設(shè)定目標(biāo)為進(jìn)步率（即差錯(cuò)減少率）在200%以上。

瓦克化學(xué)亮相首屆中國國際進(jìn)口博覽會，展出集團(tuán)近年開發(fā)的前沿技術(shù)和產(chǎn)品。其中包括在汽車、航空航天、醫(yī)療和機(jī)械工程等領(lǐng)域擁有巨大應(yīng)用前景的ACEO有機(jī)硅3D打印技術(shù)、可作為電活性聚合物用于智能穿戴產(chǎn)品和海浪能發(fā)電等工業(yè)應(yīng)用的有機(jī)硅精密薄膜，以及可賦予口香糖個(gè)性化的顏色、形狀和口味的口香糖3D打印技術(shù)。除了首次在華演示的有機(jī)硅3D打印和口香糖3D打印外，瓦克展臺現(xiàn)場還配備了全息透鏡，觀眾可借助虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)了解有機(jī)硅在新能源汽車中的應(yīng)用。

2.3對策擬定及實(shí)施（D）[5-6]

圈員們針對造成錯(cuò)誤的原因進(jìn)行了細(xì)化分析，通過查閱文獻(xiàn)、群體討論，并提出了以下相應(yīng)的解決對策。

2.3.1醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤醫(yī)師和護(hù)士對其工作站的終端系統(tǒng)不熟悉或?qū)ο到y(tǒng)更新的功能沒有進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，導(dǎo)致錄入藥品的用法、用量、用藥頻次、最小單位等相關(guān)數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致擺藥機(jī)識別錯(cuò)誤；另外每日錄入醫(yī)囑的護(hù)士排班都有變更。出現(xiàn)錯(cuò)誤后，藥師僅能與當(dāng)班護(hù)士溝通、解決，但與次日值班護(hù)士無法溝通，導(dǎo)致錯(cuò)誤重復(fù)出現(xiàn)。

對策：（1）由信息中心對醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行工作站終端系統(tǒng)使用的培訓(xùn)。（2）藥房派專人定期到病區(qū)向醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行藥物知識的宣傳。（3）藥房工作人員及時(shí)完善醫(yī)囑差錯(cuò)記錄，對于新出現(xiàn)的問題及時(shí)印發(fā)通知以傳達(dá)給各病區(qū)的護(hù)士。

2.3.2藥品串袋及數(shù)量錯(cuò)誤 （1）藥劑盒問題：藥盒未放在機(jī)器中正確的位置；藥盒內(nèi)裝藥錯(cuò)誤；藥盒底部不能正常轉(zhuǎn)動或出口的大小形狀不合適，導(dǎo)致藥品卡住，無法掉出。（2）集藥器、藥嘴的設(shè)計(jì)漏洞：藥品在機(jī)器內(nèi)傳輸時(shí)，由于集藥器閥門未及時(shí)打開、藥嘴的傾斜角度設(shè)置偏小等原因，導(dǎo)致藥品不能完全下漏，造成擺藥錯(cuò)誤。（3）醫(yī)囑錄入的錯(cuò)誤，對于數(shù)量錯(cuò)誤的醫(yī)囑或同一患者信息相同的兩條醫(yī)囑，自動擺藥機(jī)自動將其判定為重復(fù)醫(yī)囑；醫(yī)師或護(hù)士將出院帶藥醫(yī)囑錄入為臨時(shí)醫(yī)囑，也會導(dǎo)致自動擺藥機(jī)將其判定為超量醫(yī)囑。（4）手工加藥方面的漏洞：藥師加藥時(shí)將藥品碎片或包裝的鋁箔紙一起加入藥盒內(nèi)，會導(dǎo)致傳感器誤作為1片藥計(jì)算；另外，服藥劑量過小、手工分劈后的藥片體積過小時(shí)，容易遺漏在機(jī)器內(nèi)，造成串袋。（5）藥品自身吸潮容易粘連。

對策：（1）調(diào)整藥劑盒的大小，重新測試和修改。（2）調(diào)整集藥器閥門和藥嘴的傾斜角度。（3）規(guī)范醫(yī)師或護(hù)士的醫(yī)囑錄入，加強(qiáng)醫(yī)囑審核。（4）加藥時(shí)仔細(xì)檢查，防止異物混入，篩查藥物碎片，并仔細(xì)用篩子篩掉藥粉；對體積過小的藥物采取手工直接擺藥。（5）對于易粘連的軟膠囊和易吸潮的分散片不設(shè)置藥盒，采用手工擺藥。

2.3.3藥袋開口或破損 （1）患者服藥數(shù)量多或片劑體積過大，導(dǎo)致藥袋開口、撐破、袋內(nèi)藥品夾碎等現(xiàn)象。（2）藥袋放置位置偏離封藥口，導(dǎo)致藥袋部分或完全未封塑住。（3）封藥袋時(shí)在藥袋中間位置封袋，導(dǎo)致藥品被壓碎、藥袋破損。（4）封藥口溫度過低，無法封口。（5）擺藥機(jī)傳送裝置出故障。（6）夏季室內(nèi)溫濕度過大，導(dǎo)致包藥紙封口效果不佳。

對策：（1）調(diào)整單包藥品數(shù)量，當(dāng)數(shù)量大于藥袋最大承受量時(shí)，自動拆分為兩個(gè)藥袋進(jìn)行分裝。（2）及時(shí)調(diào)整藥袋放置位置，使其對準(zhǔn)封藥口。（3）嚴(yán)格按照操作流程更換藥袋，保證藥袋運(yùn)行的流暢。（4）擺藥前將封藥口提前預(yù)熱至所需溫度，并檢查熱熔融溫度是否適宜。（5）定期保養(yǎng)擺藥機(jī)并嚴(yán)格進(jìn)行性能的觀察和記錄、填表，一旦發(fā)現(xiàn)問題立即聯(lián)絡(luò)廠家維修人員。（6）開啟空調(diào)及除濕機(jī)，使包藥室24 h溫濕度達(dá)標(biāo)，并做好相應(yīng)記錄。

2.3.4藥品碎片 （1）藥袋內(nèi)藥品數(shù)量、體積過大，超出容納空間，封口時(shí)將溢出的藥品壓碎。（2）藥盒內(nèi)藥品添加得太滿，增加了藥品的摩擦，易導(dǎo)致產(chǎn)生碎片。（3）藥品過于松軟，下落分包過程中容易碎裂。（4）人工加藥時(shí)混入了碎片。

對策：（1）完善自動擺藥機(jī)信息系統(tǒng)，設(shè)定單包的最大擺藥劑量和擺藥種類，遇到劑量過大或種類過多時(shí)，將其自動拆分為兩包。（2）減少藥品添加的數(shù)量，防止藥盒中藥品過滿。（3）質(zhì)地松軟或體積過大的藥品手工直接給藥。（4）加藥時(shí)仔細(xì)核對，防止碎片混入。

3　結(jié)果

3.1有形成果

通過收集2014年9月1－31日（實(shí)施品管圈活動后）的擺藥醫(yī)囑的差錯(cuò)情況匯總，結(jié)果在14 873條擺藥醫(yī)囑中，總差錯(cuò)59條，總差錯(cuò)率為0.397%。這表明差錯(cuò)率得到了有效控制，進(jìn)步率（%）＝（活動后差錯(cuò)數(shù)量－活動前差錯(cuò)數(shù)量）/活動前差錯(cuò)數(shù)量×100%＝354.91%，高于設(shè)定的目標(biāo)200%，詳見表2。

3.2無形成果[7]

對全體圈員的團(tuán)隊(duì)精神、工作積極性、溝通能力、品管手法、科學(xué)分析、服務(wù)水平、親和力、自信心進(jìn)行評價(jià)。10名圈員之間相互評分，每項(xiàng)最高10分，最低1分，取平均值?；顒映砷L值＝活動后評分－活動前評分。結(jié)果表明，圈員們在品管手法、自信心、團(tuán)隊(duì)精神、工作積極性、溝通能力、親和力、服務(wù)水平和科學(xué)分析等方面都得到了顯著提升，活動成長值分別為6.6、3.4、3.0、2.0、2.0、1.7、1.6、1.5，均為正向成長。

表2　2014年9月擺藥醫(yī)囑差錯(cuò)情況統(tǒng)計(jì)Tab 2　Statistics of errors of dispensing orders in Sept.2014

3.3檢討階段（C）

住院藥房負(fù)責(zé)人定期與一線員工一起討論、梳理工作流程，查找工作環(huán)節(jié)中存在的問題，檢討各項(xiàng)自擬對策的有效性以及是否哪些方面還需要進(jìn)一步的改善，再根據(jù)有效的對策制定出標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書。并對標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的實(shí)施情況進(jìn)行檢查，主要檢查自擬對策的實(shí)施質(zhì)量和完成進(jìn)度，并將實(shí)施情況、內(nèi)部差錯(cuò)上報(bào)情況與獎(jiǎng)罰考核掛鉤。

3.4處理總結(jié)階段（A）

3.4.1總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)流程圈員們根據(jù)自擬對策的實(shí)施效果對原有的住院藥房口服藥調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行更改、修訂，制定了《自動擺藥機(jī)準(zhǔn)備工作標(biāo)準(zhǔn)流程》《自動擺藥機(jī)調(diào)劑工作標(biāo)準(zhǔn)流程》《自動擺藥機(jī)日常維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程》《自動擺藥機(jī)操作人員培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)流程》等4項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)流程，并繪制了相應(yīng)的流程圖，涵蓋了自動擺藥機(jī)開機(jī)準(zhǔn)備、醫(yī)囑審核、藥品拆零及補(bǔ)充、更換耗材、故障處理、核對并記錄錯(cuò)誤、日常保養(yǎng)、人員培訓(xùn)等各個(gè)方面內(nèi)容。優(yōu)化后的流程圖清晰明了、說明詳細(xì)，成為住院藥房每名藥師的工作指南，確保了自擬對策的實(shí)施和執(zhí)行，促進(jìn)了調(diào)劑質(zhì)量的持續(xù)改善。自動擺藥機(jī)調(diào)劑工作標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖見圖1（其他流程圖略）。

圖1　自動擺藥機(jī)調(diào)劑工作標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖Fig 1　Standard operation flowchart of automatic drug dispensing machine

3.4.2找出不足之處，轉(zhuǎn)入下一循環(huán)通過圈員們的全體討論，總結(jié)現(xiàn)階段尚未徹底解決的問題，如擺藥機(jī)工作環(huán)境管理、數(shù)據(jù)傳輸延時(shí)等，將此類問題轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，以不斷促進(jìn)調(diào)劑質(zhì)量的改善。

4　討論

自動擺藥機(jī)與傳統(tǒng)的手工調(diào)劑相比，大大縮短了調(diào)劑時(shí)間，不但可將藥師從繁重而枯燥的手工擺藥中解放出來，為藥師加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)和提高服務(wù)水平創(chuàng)造了機(jī)會；還減少了護(hù)士的取藥等候時(shí)間，確?；颊吣芗皶r(shí)用藥。并且由于該系統(tǒng)對藥品實(shí)行編碼和條碼指示，使藥品在裝入、填充、放置、投放等各環(huán)節(jié)中造成錯(cuò)誤和混淆的可能性幾乎為零；另還可自動核對異常藥品，比如在藥品出機(jī)時(shí)如果有問題，藥袋上會有一片明顯的黑色陰影，提示該袋藥有異常[8]。故自動擺藥機(jī)的應(yīng)用大大提高了調(diào)劑質(zhì)量，但相應(yīng)的也要求醫(yī)院藥房改進(jìn)傳統(tǒng)的調(diào)劑模式和管理模式，以適應(yīng)新形勢下藥房管理的需求[9]。

品管圈作為一項(xiàng)以人為本的新興的工作模式和品質(zhì)管理模式，是由下至上、由點(diǎn)及面的質(zhì)量管理活動，其注重發(fā)揮每位成員的聰明才智，營造愉快團(tuán)結(jié)的團(tuán)隊(duì)氛圍，達(dá)到持續(xù)改善內(nèi)部服務(wù)品質(zhì)、改善部門績效、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的良好效果[10]。我院住院藥房引入品管圈解決自動擺藥機(jī)的調(diào)劑差錯(cuò)問題，顯著降低了調(diào)劑錯(cuò)誤件數(shù)，確保了患者的用藥安全。同時(shí)，品管圈活動令每位成員都真正參與其中，盡可能發(fā)掘自己的潛能，為活動獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。通過品管圈組織的會議，各圈員積極交換意見，增強(qiáng)了溝通交流能力，融洽了同事之間的關(guān)系，發(fā)揚(yáng)了團(tuán)隊(duì)精神[11]。

本次活動仍然存在些許不足：一是由于本活動首次在住院藥房進(jìn)行，圈員經(jīng)驗(yàn)不足，部分技術(shù)性操作熟練程度不高；二是活動中發(fā)現(xiàn)的部分問題，目前仍未完全解決，有待逐步解決。綜上所述，品管圈的應(yīng)用能夠顯著降低自動擺藥機(jī)調(diào)劑差錯(cuò)率，提高住院藥房服務(wù)質(zhì)量，值得推廣。

[1]郭紅，姜德春，王海蓮，等.以品管圈為載體創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)的門診藥學(xué)服務(wù)模式[J].實(shí)用藥物與臨床，2013，16（4）：354.

[2]王臨潤，張國兵，汪洋，等.品管圈在醫(yī)院藥劑科質(zhì)量管理持續(xù)改善中的應(yīng)用[J].中國藥房，2010，21（37）：3491.

[3]曾依新，曾穎，朱紅球，等.品管圈活動在提高住院藥房工作質(zhì)量中的探索與實(shí)踐[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（12）：61.

[4] 張美玲，葉佐武，夏仲尼.PDCA循環(huán)在優(yōu)化醫(yī)院病區(qū)藥房口服藥調(diào)劑流程中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，33（4）：544.

[5]蔡喆，黃航，王增壽.全自動擺藥機(jī)存在的問題與解決方法[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31（8）：1101.

[6]楊麗，章萍，劉煥勝，等.全自動口服擺藥機(jī)應(yīng)用過程中突發(fā)情況分析及應(yīng)急處理[J].天津藥學(xué)，2014，26（5）：68.

[7]王輝.品管圈的應(yīng)用對住院藥房調(diào)劑差錯(cuò)率的影響分析[J].北方醫(yī)學(xué)，2015，12（10）：130.

[8]史濤，曹暢，林臻玉，等.全自動片劑擺藥機(jī)在我院的應(yīng)用與工作能效分析[J].中國藥房，2014，25（21）：1957.

[9]齊躍東，任清華，陳成群，等.全自動片劑擺藥機(jī)在我院住院藥房的應(yīng)用[J].中國藥房，2014，25（33）：3122.

[10] 孫妍，施英.“品管圈”活動提升門診藥房藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)的作用[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（1）：43.

[11]韋璐，吳鳳雯，李健萍，等.品管圈在降低住院藥房針劑內(nèi)部調(diào)劑差錯(cuò)中的應(yīng)用[J].北方醫(yī)學(xué)，2015，12（10）：126.

（編輯：劉萍）

Reducing Dispensing Error Rate of Automatic Drug Dispensing Machine by the Application of Quality Control Circle

XIONG Yingquan（Dept.of Pharmacy，Tianjin Haihe Hospital，Tianjin 300350，China）

OBJECTIVE：To reduce the dispensing error rate of automatic drug dispensing machine，and to promote the safety of drug use.METHODS：Through quality control circle（QCC）activity，the reasons for the dispensing errors of automatic drug dispensing machine were analyzed to formulate relevant improvement measures.Tangible achievement and intangible achievement were evaluated before and after QCC activity.RESULTS：The dispensing errors of automatic drug dispensing machine mainly included prescription entry error and bagging error，etc.The main reasons contained human factor，software and hardware factor.A series of countermeasures were adopted，such as staff training，propaganda and communication，adjusting the position and size of machine parts and the number of drugs，increasing drug checking.The error rate of automatic drug dispensing machine was reduced from 1.806%to 0.397%.The intangible achievement increased positively.Standard flow chart was formulated for each operation item.CONCLUSIONS：QCC can effectively reduce dispensing error of automatic drug dispensing machine and improve pharmaceutical care.

Automatic drug dispensing machine；Quality control circle；Inpatient pharmacy；Dispensing error

R952

A

1001-0408（2016）28-3952-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.28.19

＊主管藥師。研究方向：藥事管理、臨床藥理。電話：022-58830169。E-mail：hhyyxyq@126.com

（2016-01-04

2016-02-19）