張釵+張旋

【中圖分類號(hào)】R730.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.14..02

Mediastinal thymoma induced by pleural effusion 1 cases misdiagnosed as tuberculous pleural effusion

ZHANG Chai*，ZHANG Xuan

（Department of respiratory medicine，Zhuozhou hospital，Hebei Province，Hebei Zhuozhou 072750，China）

1 病例報(bào)告

患者，男，23歲，主因“右側(cè)胸痛伴發(fā)熱4天”入院。深呼吸時(shí)出現(xiàn)右側(cè)胸痛，伴中度發(fā)熱，無畏寒盜汗，偶有咳嗽，少量黃痰，無胸悶憋氣。入院查體：T（體溫）38.8℃，BP（血壓）115/70 mmHg，自動(dòng)體位，呼吸平穩(wěn)。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，右側(cè)呼吸動(dòng)度較對(duì)側(cè)減低，右側(cè)觸覺語顫減低，右鎖骨中線第3肋以下叩濁音，右下肺呼吸音較對(duì)側(cè)明顯減低，雙肺未聞及干濕性啰音。輔助檢查：胸部正位片提示右側(cè)肺野可見“D”形密度增高影，邊界清，右側(cè)膈肌及肋膈角顯示不清，心影輕度右移。胸部B超探查：右側(cè)可見液性暗區(qū)，最大深度約10.5 cm，內(nèi)透聲欠清，并可見分隔，左側(cè)胸腔未見液性暗區(qū)。血常規(guī)：白細(xì)胞11.6×109/L、中性粒細(xì)胞71.5%。PPD（結(jié)核菌素試驗(yàn)）++。

血沉97.0 mm/h。C-反應(yīng)蛋白132 mg/L。初步診斷為：右側(cè)包裹性胸腔積液（結(jié)核性）、急性支氣管炎。擬予頭孢呋辛鈉抗菌、HRZE抗結(jié)核治療。首次行右側(cè)胸腔穿刺術(shù)，僅抽出約180 mL深黃色胸水后引流不暢，調(diào)節(jié)引流管深度及角度仍無液體抽出，化驗(yàn)結(jié)果為滲出液、細(xì)胞總數(shù)610×106/L、白細(xì)胞272×106/L（其中單核細(xì)胞占40%、多核細(xì)胞占60%）、紅細(xì)胞338×106/L、總蛋白62.5 g/L、葡萄糖0.22 mmol/L、乳酸脫氫酶1817 U/L。胸腔穿刺后行胸部CT檢查提示：前中縱隔內(nèi)可見7.6 cm×5.4 cm囊實(shí)性包塊，密度不均，CT值：65～19 HU，包膜似不完整，其后方可見圓形或橢圓形囊性低密度影，心包內(nèi)可見弧形液體密度影，右側(cè)胸腔可見大量積液密度影，肺組織受壓膨脹不全，考慮前中縱隔內(nèi)腫瘤向右后破潰伴縱隔及胸腔積液、心包積液。后轉(zhuǎn)至胸外科，于全麻下行剖胸探查術(shù)，術(shù)中診斷：縱隔腫瘤，并可見右側(cè)胸腔積液、心包少量積液，術(shù)后病理：縱隔胸腺瘤。患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后2個(gè)月后復(fù)查胸部CT提示胸骨術(shù)后改變、右側(cè)胸膜肥厚伴少量胸腔積液、心影未見異常。術(shù)后半年隨訪無特殊不適，復(fù)查胸部CT亦未見明顯異常。

2 討 論

胸腔積液是多種病因、多系統(tǒng)疾病引起，往往收治于呼吸內(nèi)科，其他科疾病易被漏診和誤診[1]。胸腺瘤主要的病變的位置在縱膈，有一半以上的腫瘤患者病變部位發(fā)生在前縱膈，發(fā)病年齡無特異性，臨床上主要見于中老年患者，本病無任何明顯誘因，許多患者到門診接受治療的首發(fā)癥狀是重癥肌無力，所以早期疾病不宜發(fā)現(xiàn)[2]。胸腺瘤是胸腺上皮細(xì)胞突變而來，主要病變?cè)诳v膈內(nèi)，其中主要位于前上縱隔，根據(jù)細(xì)胞病變的類型不同可以劃分成淋巴細(xì)胞型腫瘤細(xì)胞、上皮細(xì)胞型腫瘤細(xì)胞、混合細(xì)胞型及梭狀細(xì)胞型腫瘤細(xì)胞。本病的腫瘤細(xì)胞常常為良性細(xì)胞，其病理學(xué)特點(diǎn)為腫瘤包膜完整，侵襲程度差，但是一旦為惡性腫瘤具有高度的侵襲性，常常為浸潤生長班淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通過使用CT檢測(cè)能夠直觀的觀察到腫瘤位置，大小，以及患者病變的情況，確診的方式為細(xì)胞病理學(xué)檢測(cè)[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本病腫瘤的良性率為八成。同時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的惡性化的高低也是影響該患者預(yù)后的重要因素，同時(shí)惡性度較高的腫瘤常常并發(fā)的部位在胸膜、肺、心包、大血管等[4]，有學(xué)者研究證實(shí)，腫瘤細(xì)胞常常通過胸膜轉(zhuǎn)移至胸腔，導(dǎo)致腹腔的滲出液增多[5]。胸腺瘤的治療以外科手術(shù)為主，手術(shù)方式和臨床分期是影響胸腺瘤預(yù)后的最重要因素[6]。

鑒別診斷：縱膈胸腺腫瘤導(dǎo)致胸腔積水主要與結(jié)核并發(fā)胸腔積水進(jìn)行鑒別。結(jié)核導(dǎo)致胸膜積水在臨床上發(fā)病率較高的一種胸膜疾病，本病主要由結(jié)合桿菌引起抗結(jié)核療效明顯，所以臨床上內(nèi)科治療為主。其中胸腺瘤是縱膈腫瘤導(dǎo)致胸腔積液，有一般以上的腫瘤患者病變部位發(fā)生在前縱膈，發(fā)病年齡無特異性，臨床上主要見于中老年患者，本病無任何明顯誘因，許多患者到門診接受治療的首發(fā)癥狀是重癥肌無力，所以早期疾病不宜發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎主要病變是滲出。同時(shí)伴有有低溫、乏力、盜汗等典型結(jié)核表現(xiàn)，發(fā)病初期患者無特異性表現(xiàn)，常常為胸痛。隨患者病情惡化，胸腔滲出液不斷增加，臟層和壁層胸膜的互相摩擦降低，胸痛程度明顯緩解，但可出現(xiàn)不同程度呼吸困難。

本例誤診原因分析：（1）思維局限。年輕人若出現(xiàn)單側(cè)包裹性胸腔積液伴有胸痛、發(fā)熱等不適，多見于結(jié)核性胸膜炎伴胸腔積液，胸腔積液為滲出液，胸腔穿刺引流并抗結(jié)核治療有效。主治醫(yī)生容易思維局限，常見病先入為主，忽視少見病導(dǎo)致誤診。（2）認(rèn)識(shí)不足?？v隔腫瘤伴胸腔積液少見，部分醫(yī)師對(duì)胸腺瘤認(rèn)識(shí)不足，尤其合并胸腔積液時(shí)更易誤診。對(duì)疾病本身認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)不足，重視常見病例，忽視少見病及罕見病，加上影像學(xué)方面一定的局限，均易造成診斷困難、誤診[7-8]。（3）相關(guān)檢查的誤導(dǎo)，過分依賴輔助檢查。該患者急性起病，年齡偏小，胸部正位片忽視縱隔的詳細(xì)分析，而PPD試驗(yàn)、血沉、C-反應(yīng)蛋白等并非結(jié)核菌感染的特異性指標(biāo)。

胸腔積液是呼吸科的常見病，結(jié)合病史、癥狀及體征、檢驗(yàn)、胸膜活檢、胸部影像、支氣管鏡、胸腔鏡等綜合分析，有助于明確診斷。并且加強(qiáng)學(xué)習(xí)，擴(kuò)展知識(shí)面，注意鑒別診斷，可減少誤診誤治，臨床醫(yī)師在處理胸腔積液的患者時(shí)，應(yīng)多角度探究積液的性質(zhì)以及來源，當(dāng)出現(xiàn)低熱，發(fā)炎的積液時(shí)應(yīng)該首先進(jìn)行結(jié)核桿菌的病理實(shí)驗(yàn)檢查，或者直接進(jìn)行抗結(jié)核桿菌的治療，當(dāng)治療無效時(shí)立即進(jìn)行其他的針對(duì)處理，將現(xiàn)有的胸腔積液性質(zhì)對(duì)比惡性胸腔積液的性質(zhì)進(jìn)行對(duì)比，爭(zhēng)取降低誤差。

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本文編輯：吳宏艷