吳培培, 齊敦益

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213003;2. 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 徐州, 221006)

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靜脈持續(xù)輸注利多卡因預(yù)防術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的療效觀察

吳培培1, 齊敦益2

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213003;2. 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 徐州, 221006)

靜脈持續(xù)泵注; 利多卡因; 術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏

近年來(lái)，鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛技術(shù)在不斷的進(jìn)步，但患者對(duì)術(shù)后急性疼痛的滿意度并未隨之增高。術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏包含神經(jīng)病理性、炎性痛覺(jué)過(guò)敏及阿片類藥物引起的痛覺(jué)過(guò)敏(OIH)等成分，其不同于一般生理性疼痛，主要表現(xiàn)在患者對(duì)閾下刺激也產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，亦可出現(xiàn)疼痛范圍擴(kuò)大，患者心理、生理應(yīng)激增加，影響術(shù)后恢復(fù)。利多卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛、抗心律失常、抗炎作用。靜脈利多卡因已成功用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、神經(jīng)病理性疼痛、截肢后疼痛及多種急慢性疼痛的治療。本研究主要是探討靜脈利多卡因?qū)πg(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年6月—2015年6月本院婦科收治的擇期行腹腔鏡下子宮全切手術(shù)的女性患者60例, ASA 1～2級(jí)，年齡35～65歲，體質(zhì)量45～70 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)酗酒或藥物成癮史；無(wú)精神病史；肝腎肺功能未見異常；無(wú)使用藥物不良反應(yīng)病史；術(shù)前48 h未使用鎮(zhèn)痛藥。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為利多卡因組(A組)和對(duì)照組(B組)，每組各30例，所有患者對(duì)此次研究知情，并簽署知情同意書。

1.2方法

麻醉方法：所有患者術(shù)前均不用藥。患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈，輸入乳酸林格氏液10 mL/kg, 常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2, 并連接雙頻指數(shù)傳感器。2組患者誘導(dǎo)藥物按如下計(jì)量給予：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg, 依托咪酯0.2 mg/kg, 順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg, 瑞芬太尼2.00 μg/kg, 其中A組患者增加利多卡因1.50 mg/(kg·h)泵注至手術(shù)結(jié)束。2組患者麻醉維持：丙泊酚血漿靶控濃度2 μg/mL, 瑞芬太尼0.15～0.30 μg/(kg·min), 順式阿曲庫(kù)胺0.1 mg/(kg·h)。術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度, BIS值維持在50。術(shù)中平均動(dòng)脈壓和心率維持在麻醉前基礎(chǔ)值的±20%，患者出現(xiàn)血壓下降(MAP<60 mmHg)或HR減慢(低于46次/min)時(shí)，給予麻黃素5 mg或阿托品0.20 mg間歇性靜脈注射。PETCO235～42 mmHg。手術(shù)結(jié)束前10 min 停肌松藥，手術(shù)結(jié)束時(shí)停丙泊酚、瑞芬太尼及利多卡因。術(shù)畢靜注新斯的明20～40 μg/kg及阿托品10～20 μg/kg拮抗肌松殘余作用。待患者自主呼吸充分恢復(fù)，呼之能應(yīng)，雙臂能夠直立3 min, 意識(shí)清楚，拔除氣管導(dǎo)管，觀察5 min后送至蘇醒室。

痛閾值測(cè)定方法：測(cè)量前告知患者整個(gè)操作過(guò)程。測(cè)量者手持疼痛閾值檢測(cè)儀將測(cè)壓頭對(duì)準(zhǔn)受測(cè)點(diǎn)，檢測(cè)儀垂直于皮膚表面，并以每秒0.50 kg/cm2的速度續(xù)加壓，當(dāng)患者喊疼時(shí)，測(cè)定者立刻停止加壓并讀取數(shù)值。測(cè)量完畢后歸零，以便下次測(cè)量。測(cè)量3個(gè)不同圍切口區(qū)的疼痛閾值取平均值即是疼痛閾值。

1.3觀察指標(biāo)

記錄2組的痛閾值：術(shù)前痛閾值(T0), 術(shù)后24 h(T1)、48 h(T2)痛閾值；插管時(shí)和拔管時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；2組患者在休息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分，術(shù)后24 h每3 h測(cè)1次，當(dāng)VAS評(píng)分大于4分時(shí)予羥考酮0.1 mg/kg靜脈注射，記錄手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)追加羥考酮的用量。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分?jǐn)?shù)范圍0～10分。1～3分：有輕度疼痛，能忍受，不影響睡眠；4～6分：較強(qiáng)疼痛，影響睡眠；7～10分：劇烈疼痛，難以忍受，影響食欲，入睡困難。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較

患者一般資料見表1。

2.22組患者插管和拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化

2組患者插管和拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化，見表2。

2.32組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h羥考酮用量比較

A組術(shù)后24 h羥考酮用量(25.20±5.10) mg, B組為(45.30±5.70) mg; A組術(shù)中瑞芬太尼用量(834.00±144.00) μg, B組為(945.00±130.00) μg, 2組術(shù)后24 h羥考酮用量及術(shù)中瑞芬太尼用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較

與B組比較, *P<0.05。

表2　2組患者插管和拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化

與B組比較, #P<0.05; 與誘導(dǎo)前比較, *P<0.05。

2.42組患者術(shù)后24 h分別在休息、咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分比較

A組休息時(shí)及咳嗽時(shí)在術(shù)后steward評(píng)分>4分后即刻、3 h、6 h、9 h、12 h、18 h、24 h時(shí)的VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)后24 h分別在休息、咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分比較

與B組比較, *P<0.05。

2.52組患者痛閾值比較

A組患者痛閾值術(shù)前痛閾值為(2.93±0.17) kg/cm2, 術(shù)后24 h 為(3.22±0.21) kg/cm2, 術(shù)后48 h 為(3.18±0.19) kg/cm2。B組在相應(yīng)的時(shí)刻分別為(2.92±0.18) kg/cm2、(2.69±0.22) kg/cm2、(2.62±0.20) kg/cm2。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　論

術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的機(jī)制非常復(fù)雜，主要與手術(shù)損傷、炎癥狀態(tài)及阿片類藥物的應(yīng)用導(dǎo)致的中樞敏化及外周敏化有關(guān)，但何種因素為術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的主要機(jī)制[1-2]，目前尚無(wú)定論。從外周感受器對(duì)傷害性刺激的感受、感受器信號(hào)的傳導(dǎo)、初級(jí)傳入神經(jīng)元的傳導(dǎo)、脊髓背角的傳遞處理，再經(jīng)上行傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)至高級(jí)中樞丘腦和皮層，整個(gè)傳導(dǎo)通路間每一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都可能產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏。手術(shù)致組織受損后，花生四烯酸、脂質(zhì)代謝物、緩激肽等物質(zhì)從外周末梢釋放，通過(guò)相應(yīng)受體及離子通道的作用，導(dǎo)致多個(gè)胞內(nèi)信號(hào)通路活化，增加初級(jí)傷害感受性神經(jīng)元的敏感性。局部組織損傷還可釋放細(xì)胞因子，如白介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α等，引起炎癥反應(yīng)，刺激環(huán)氧合酶及前列腺素E2等的大量釋放，促使炎性痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生。術(shù)中阿片類藥物的使用亦是痛覺(jué)過(guò)敏的成因，在上世紀(jì)70年代即被證實(shí)其在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用時(shí)，亦引起痛覺(jué)過(guò)敏。臨床常用的阿片類藥物嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等均可引起OIH, 不論何種給藥時(shí)間及給藥方式均有OIH的報(bào)道。臨床研究證實(shí)α2腎上腺素受體(α2-AR)激動(dòng)劑、N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑、非甾體類抗炎藥、鈣通道拮抗劑等均有防治術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的作用[3-6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，利多卡因組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后24 h、48 h的痛閾值明顯高于術(shù)前的基礎(chǔ)值及對(duì)照組，說(shuō)明利多卡因的應(yīng)用減輕了術(shù)后疼痛，有效的抑制了術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏。利多卡因防治術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的機(jī)制可能包括其對(duì)相關(guān)受體、離子通道、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及對(duì)炎性與細(xì)胞因子釋放的調(diào)控等，此機(jī)制需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究中利多卡因組術(shù)中麻醉藥用藥量及術(shù)后協(xié)助鎮(zhèn)痛藥用藥量比對(duì)照組明顯減少，表明利多卡因有麻醉協(xié)同作用。以腹腔鏡直腸癌手術(shù)為例, R. Tikuiis等[7]研究，靜脈利多卡因用于該手術(shù)，術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)的疼痛評(píng)分明顯降低[8]，對(duì)阿片類藥物的需要減少，加快腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，與本文結(jié)論相符。

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2015-12-16

齊敦益, E-mail: qdy6808@sina.com

R 614

A

1672-2353(2016)19-178-03DOI: 10.7619/jcmp.201619067