薛文波, 王一波, 丁　蔚, 徐學忠, 孫亞偉, 譚玉林

(江蘇大學附屬武進醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213002)

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腹腔鏡直腸癌前切除術的近期臨床療效分析

薛文波, 王一波, 丁蔚, 徐學忠, 孫亞偉, 譚玉林

(江蘇大學附屬武進醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213002)

直腸癌; 腹腔鏡手術; 開腹手術; 根治性; 近期效果

目前治療結直腸癌的主要方法仍是手術，手術根治原則是行全直腸系膜切除(TME)。研究表明，腹腔鏡手術有技術優(yōu)勢，如切口小、傷口感染率低、患者住院時間短等。本研究回顧性分析126例直腸癌前切除手術的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2006年1月—2016年5月江蘇大學附屬武進醫(yī)院126例直腸癌患者，分為腹腔鏡手術組(n=58)和開腹手術組(n=68)。腹腔鏡組男30例，女28例；年齡48～75歲，平均(61.2±9.6)歲；術后病理示高分化癌6例，中分化癌38例，低分化癌14例; TNM分期: Ⅰ期12例, Ⅱ期29例, Ⅲ期17例。開腹組男32例，女36例；年齡50～73歲，平均(59.5±11.3)歲；術后病理示高分化癌5例，中分化癌45例，低分化癌18例; TNM分期: Ⅰ期15例, Ⅱ期33例, Ⅲ期20例。所有病例術前均行腸鏡檢查，病理明確診斷，術前經(jīng)輔助檢查無腫瘤遠處轉移。2組一般資料具有可比性，見表1。

表1　2組患者一般臨床資料比較

1.2手術方法

2組病例均采用氣管插管麻醉，患者取截石位，采用5孔法手術，氣腹壓力維持在10～14 mmHg, 頭低腳高。術中注意切口保護，按照腫瘤探查原則，首先探查遠隔臟器有無轉移，手術遵循全直腸系膜切除(TME)原則。用超聲刀切開乙狀結腸側韌帶及腸系膜，沿腸系膜下血管走行清掃其周圍脂肪組織及淋巴結，分離腸系膜下血管至根部，可吸收夾閉后高位離斷。沿骶前間隙分離至直腸骶骨筋膜，充分骶前分離。注意保護自主神經(jīng)叢，勿損傷骶前靜脈叢。 離斷直腸側方韌帶，切開直腸前方的腹會陰筋膜，向下游離直腸前壁。用Endo-GIA腔內直線切割閉合器于腫瘤遠端2 cm以上，做腹部切口，將離斷的直腸及其腫瘤提出腹腔外，直視下在距腫瘤上緣10 cm處切斷腸管。在結腸殘端放置吻合器帽，置入腹腔，逐層縫合切口。重新建立氣腹，由肛門插入相應吻合器，腹腔鏡下完成結-直腸端端吻合。

1.3統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用均值±標準差表示，計量資料采用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

腹腔鏡組在術中出血量、術后留置導尿時間、術后肛門排氣時間、術后進食流質時間、住院總時間方面均顯著優(yōu)于開腹組(P<0.05)。見表2。腹腔鏡組術后發(fā)生腹腔出血1例，吻合口出血2例，吻合口瘺1例，尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%。開腹組術后發(fā)生腹腔出血2例，吻合口出血2例，吻合口瘺2例，尿潴留8例，切口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組(P<0.05)。

3　討　論

腹腔鏡技術在許多良性疾病的外科應用中體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕、住院時間短、切口小等，目前腹腔鏡膽囊切除術已經(jīng)成為膽囊切除術的“金標準”。自1991年Jacob[1]首次報道腹腔鏡右半結腸切除術以來，腹腔鏡結直腸腫瘤手術的臨床應用逐漸展開。近年來，多個大型多中心研究[2-3]結果顯示，腹腔鏡直腸癌手術在安全性、根治性方面被認可，與開腹手術比較具有腸功能恢復早、住院時間短、不增加腸瘺、吻合口出血等并發(fā)癥等優(yōu)勢。

表2　2組患者術中以及術后情況比較

與開腹組比較, *P<0.05。

腹腔鏡手術早期手術相對耗時較長，但隨著技術的不斷嫻熟，度過學習曲線后，通過外科醫(yī)生經(jīng)驗的不斷積累及手術技巧的不斷提高，腹腔鏡手術可以達到甚至少于開腹手術所用時間[4]。在臨床實踐中，腹腔鏡直腸癌根治手術必須遵循與傳統(tǒng)開腹手術一樣的原則，包括腫瘤及周圍組織的整塊切除、無瘤操作、足夠的切緣、徹底的淋巴結清掃[5]。本研究顯示，腹腔鏡手術取得了與開腹手術同樣的腫瘤根治性效果，在淋巴結清掃和確保陰性切緣方面二者無顯著差異。

在腹腔鏡直腸癌前切除中，由于腹壁切口小、術中出血少、對于腸管的牽拉、擠壓少，術后疼痛輕，患者可較早下床活動，有利于術后胃腸功能恢復，從而可有效縮短住院時間[6-9]。本研究結果顯示，腹腔鏡組在術中出血量、術后留置導尿時間、術后肛門排氣時間、術后進食流質時間、住院總時間方面均顯著優(yōu)于開腹組(P<0.05)。腹腔鏡下的操作不同于傳統(tǒng)開腹手術，由于借助器械使得視野得以清晰放大，更有利于沿正確的解剖層面分離，在特定的間隙精細進行，避免血管的損傷，出血量少的原因可能與此有關。

本研究結果顯示，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%，顯著低于開腹組的25.0%(P<0.05)。與開腹手術相比，腹腔鏡手術更易在廣泛存在的Toldt筋膜間隙內游離結腸系膜，避免了損傷輸尿管和盆腔自主神經(jīng)，也容易在鄧氏筋膜及骶前筋膜前的所謂神圣界面內銳性分離直腸系膜，避免了骶前靜脈叢的損傷[10-14]。本研究腹腔鏡組未發(fā)生術中大出血，表明腹腔鏡直腸癌手術是安全可行的。

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2016-04-26

譚玉林, E-mail: tyldoctor@163.com

R 735.3

A

1672-2353(2016)19-172-02DOI: 10.7619/jcmp.201619064