閔　杰, 張　雙, 楊　磊, 陳世潔

(湖北省荊州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 荊州, 434000)

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Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后影響因素的研究

閔杰, 張雙, 楊磊, 陳世潔

(湖北省荊州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 荊州, 434000)

Hunt-Hess分級(jí); 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血; 白細(xì)胞; 預(yù)后

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)是嚴(yán)重?fù)p傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)并對(duì)全身多個(gè)器官產(chǎn)生病理影響的急性腦血管疾病，是全世界患者致殘和致死的重要原因[1-2]。動(dòng)脈瘤破裂出血不僅對(duì)腦組織造成原發(fā)性損傷，還可引起腦積水、遲發(fā)型腦缺血等繼發(fā)性腦損傷，在治療過(guò)程中可能伴隨呼吸、循環(huán)等并發(fā)癥，患者預(yù)后會(huì)發(fā)生較大的變化。影響動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后因素可能包括了年齡、病情分級(jí)、動(dòng)脈瘤的大小、手術(shù)時(shí)機(jī)等因素[3]。有研究[4]證明，白細(xì)胞水平作為炎癥反應(yīng)的一項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)病初期的變化可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后相關(guān)。Hunt-Hess Ⅳ級(jí)以上的患者，由于意識(shí)障礙程度及腦損傷嚴(yán)重，治療方法及預(yù)后與Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者有較大差別[2]。本研究對(duì)2013年以來(lái)本科治療的49例Ⅳ～Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者從性別、治療方式、年齡、Hunt-Hess分級(jí)等方面進(jìn)行預(yù)后影響因素的分析，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 2013年1月—2015年6月經(jīng)頭顱CT檢查已確診存在蛛網(wǎng)膜下腔出血而就診的患者；所有病例均由全腦血管造影(DSA)或頭顱CTA檢查確診存在動(dòng)脈瘤；入院接受治療時(shí)按照Hunt-Hess量表級(jí)別劃分為Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)的患者。Ⅳ級(jí): 昏迷，中度到重度偏癱，去大腦強(qiáng)直早期；Ⅴ級(jí): 深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)DSA或CTA檢查為非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；入院接受治療時(shí)按照Hunt-Hess量表劃分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者。Ⅰ級(jí): 無(wú)癥狀或輕微頭痛或頸項(xiàng)強(qiáng)直; Ⅱ級(jí): 中度到重度頭痛、頸硬，顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ級(jí): 輕度局灶性神經(jīng)障礙，嗜睡或意識(shí)錯(cuò)亂[2]。

1.2預(yù)后判斷

所有49例患者通過(guò)電話回訪或來(lái)院復(fù)查獲得預(yù)后情況。術(shù)后6個(gè)月采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)分[5]評(píng)價(jià)預(yù)后。預(yù)后不良定義為mRS≥ 4，預(yù)后良好定義為mRS<4。0: 完全沒(méi)有癥狀; 1: 盡管有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成日?；顒?dòng)和自理能力; 2: 輕度殘疾，不能完成日?；顒?dòng)，但保留自理能力; 3: 中度殘疾，要求幫助，但可獨(dú)立行走; 4: 中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常活動(dòng)需別人幫助; 5: 重度殘疾，永久性臥床，大小便失禁，日?；顒?dòng)完全依賴他人; 6: 死亡。

1.3分析方法

① 比較不同預(yù)后患者3個(gè)住院時(shí)間的白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異?；仡櫺苑治鏊谢颊咦≡旱?、3、7天血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，若1 d內(nèi)行多次血常規(guī)檢測(cè)，則取白細(xì)胞計(jì)數(shù)的平均值。分析兩種不同預(yù)后患者在3個(gè)不同住院時(shí)間的血白細(xì)胞水平差異。② 從患者性別、治療方式、年齡、白細(xì)胞水平、Hunt-Hess分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)6個(gè)因素進(jìn)行預(yù)后影響因素的篩選。其中，年齡設(shè)置為30～50歲、51～70歲2個(gè)分類(lèi)變量；白細(xì)胞按照計(jì)數(shù)的差異設(shè)置為二分類(lèi)變量，即≤9.5×109/L與>9.5×109/L(本院正常范圍為3.5～9.5×109/L); 手術(shù)時(shí)機(jī)分為>72 h與≤72 h。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，不同預(yù)后患者3個(gè)不同住院時(shí)間的白細(xì)胞水平差異使用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)；影響因素篩選使用多自變量Logistic回歸。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1病例資料特點(diǎn)

49例SaSAH患者，經(jīng)mRS評(píng)分后，評(píng)定為預(yù)后良好20例，預(yù)后不良29例。男25例，女24例，經(jīng)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療23例，動(dòng)脈瘤栓塞治療26例；年齡30～50歲24例，50～70歲25例; 7 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤9.5×109/L 29例，>9.5×109/L 20例; Hunt-Hess Ⅳ級(jí)患者21例, Ⅴ級(jí)28例；手術(shù)時(shí)機(jī)分為>72 h 16例，≤72 h 33例。

2.2不同預(yù)后患者的白細(xì)胞水平差異

比較兩種不同預(yù)后患者住院第1、3、7天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異，結(jié)果顯示不同預(yù)后患者住院第7天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 發(fā)生不良預(yù)后的患者存在較高水平的白細(xì)胞計(jì)數(shù)。見(jiàn)表1。

表1　不同預(yù)后患者白細(xì)胞水平的差異

與預(yù)后不良比較, *P<0.05。

2.3患者臨床情況與預(yù)后的關(guān)系

分別對(duì)性別、治療方式、年齡、住院7 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hunt-Hess分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)6個(gè)可能相關(guān)因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療、住院第7天具有較低血白細(xì)胞水平、Hunt-Hess分級(jí)IV級(jí)患者與較好的預(yù)后有相關(guān)性(P<0.05)。在性別、年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)3個(gè)因素方面，不同預(yù)后患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.4多自變量Logistic回歸

通過(guò)對(duì)患者預(yù)后的可能影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示住院第7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)和Hunt-Hess分級(jí)2個(gè)因素進(jìn)入回歸方程，OR值分別為0.214、5.593，95%CI分別為0.054～0.854、1.309～23.900，與患者預(yù)后具有相關(guān)性(P<0.05)。性別、治療方式、年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)4個(gè)因素并未進(jìn)入回歸方程。

3　討　論

蛛網(wǎng)膜下腔出血為對(duì)患者健康質(zhì)量影響較大的疾病之一，動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)占絕大部分，存活者常常伴隨不同程度的神經(jīng)功能缺失。aSAH患者發(fā)生不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素可能有年齡的增加、入院時(shí)高級(jí)別的WFNS、較大體積的動(dòng)脈瘤、合并顱內(nèi)以及腦室內(nèi)出血、既往高血壓病史等[6-7]。

表2?、簟玍級(jí)aSAH患者預(yù)后影響因素的卡方檢驗(yàn)結(jié)果

與預(yù)后不良比較，*P<0.05。

本研究中，卡方檢驗(yàn)結(jié)果證明對(duì)aSAH患者發(fā)病6個(gè)月時(shí)預(yù)后有顯著影響意義的因素為治療方式、第7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hunt-Hess分級(jí)3個(gè)因素，而經(jīng)多因素Logistic回歸分析表明對(duì)患者預(yù)后有顯著意義的自變量有第7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hunt-Hess分級(jí)2個(gè)因素，其他研究自變量并未進(jìn)入回歸方程；t檢驗(yàn)的結(jié)果也與此相一致，兩種不同預(yù)后的患者住院7 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)存在顯著差別。首先，住院第7天存在較高水平白細(xì)胞計(jì)數(shù)的患者發(fā)生不良預(yù)后的可能性增加。在臨床治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔患者入院時(shí)病情較重，入院當(dāng)天由于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞水平一般均較高，隨后的治療過(guò)程中會(huì)發(fā)生較大水平的變化。研究[8]證明，蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能激發(fā)系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)，早期炎癥反應(yīng)的程度可能與血管痙攣的發(fā)生以及臨床預(yù)后相關(guān)。Kasius KM等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在遲發(fā)性腦損害的發(fā)展過(guò)程中，血小板、白細(xì)胞、CRP水平升高，在排除其他因素后，初始血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的患者發(fā)生不良預(yù)后的危險(xiǎn)性增加。Agnihotri S等[10]研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性顱內(nèi)出血的病人，72 h內(nèi)白細(xì)胞數(shù)目更大程度的變化可以預(yù)測(cè)顱內(nèi)出血患者長(zhǎng)期和短期的生存結(jié)果，且該相關(guān)性在排除感染的因素后仍然存在。

除血白細(xì)胞水平外，本研究將其他研究結(jié)果證明的可能相關(guān)的一些因素納入本研究。單因素的分析結(jié)果表明動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療與開(kāi)顱夾閉手術(shù)相比，可能具有較好的預(yù)后，但多因素分析并未發(fā)現(xiàn)顯著意義的差別。與此相一致，Wadd IH等[11]比較了上述兩種手術(shù)方式對(duì)WFNS1-3級(jí)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的影響，2組病人各70例，隨訪術(shù)后1年患者的預(yù)后情況, 80%栓塞組病人可獲得較好的結(jié)果，而夾閉組為68.6%(P=0.122)；死亡率夾閉組為4.3%, 栓塞組為1.4%(P=0.310)。本研究結(jié)果證明，患者術(shù)前的Hunt-Hess分級(jí)可作為患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子，與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者研究結(jié)果相一致[12-13]。除上述3個(gè)因素外，本研究同時(shí)納入了患者性別、年齡、治療時(shí)機(jī)3個(gè)因素，但是無(wú)論是單因素分析，還是多因素分析，均未發(fā)現(xiàn)上述因素可顯著影響患者的預(yù)后。國(guó)外學(xué)者也進(jìn)行了患者年齡、性別等因素與預(yù)后的相關(guān)性研究。Tawk RG等[14]回顧性分析274例SAH病人體質(zhì)量指數(shù)與年齡對(duì)患者預(yù)后結(jié)果的影響，多因素分析結(jié)果顯示高齡患者可能具有較高的mRS評(píng)分及WFNS分級(jí)，即不良預(yù)后的危險(xiǎn)性增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并未發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性。578例女性與328例男性患者預(yù)后結(jié)果的比較研究發(fā)現(xiàn)，女性患者頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的發(fā)生頻率較男性高，且發(fā)生多發(fā)動(dòng)脈瘤的概率較男性增加(P<0.001); 而男性患者發(fā)生大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈復(fù)合體動(dòng)脈瘤的機(jī)會(huì)增加(P<0.001)；但是在男性患者與女性患者之間，3個(gè)月內(nèi)的良好預(yù)后無(wú)顯著差別[15-19]。

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2015-12-16

陳世潔, E-mail: 253034391@qq.com

R 743.35

A

1672-2353(2016)19-163-03DOI: 10.7619/jcmp.201619061