周龍芳, 張　憲, 嚴(yán)曉琴, 李　木, 張　虹

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 眼科, 湖北 武漢, 430030)

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分離格柵視覺(jué)誘發(fā)電位在開(kāi)角型青光眼診斷中的應(yīng)用

周龍芳, 張憲, 嚴(yán)曉琴, 李木, 張虹

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 眼科, 湖北 武漢, 430030)

目的評(píng)價(jià)分離格柵視覺(jué)誘發(fā)電位(ic-VEP)在原發(fā)開(kāi)角型青光眼(POAG)診斷和分級(jí)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者85例(85眼)，其中早期青光眼39例(39眼)，中晚期青光眼46例(46眼)，正常人56例(56眼)。所有受試者均進(jìn)行Humphery 30-Ⅱ 中央30°視野(MS)及柯諦亞電生理儀分離格柵模式檢查(定量檢查，刺激對(duì)比度分別為8%、14%、22%、32%)、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度(GCC)檢查。結(jié)果早期青光眼平均8%SNR值小于1，中晚期青光眼平均8%及14%SNR值均小于1，早期及中晚期青光眼組梯度對(duì)比度刺激SNR值均顯著小于正常(P<0.05)。ic-VEP SNR與黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度(GCC)及視野檢查的平均光度敏值(MS)呈正相關(guān)。在早期青光眼中, 14% SNR與GCC及MS相關(guān)；在中晚期青光眼中, 32% SNR與GCA及MS相關(guān)。早期POAG中, 8%-SNR或14%-SNR曲線下面積最大為0.902；中晚期POAG中, 8%-SNR或14%-SNR曲線下面積最大為0.887。在早期青光眼中, ic-VEP及視野分級(jí)的加權(quán)Kappa值為0.416；中晚期青光眼中，加權(quán)Kappa值為0.689。 結(jié)論ic-VEP在POAG診斷中具有較高診斷效能及靈敏度。不同時(shí)期青光眼中, GCC及MS和不同對(duì)比度刺激的ic-VEP SNR相關(guān)。

視覺(jué)誘發(fā)電位; 分離格柵模式; 原發(fā)性開(kāi)角型青光眼; 分級(jí)

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼是不可逆性致盲眼病，是一組以視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGCs)及其軸突的進(jìn)行性丟失[1-2]和神經(jīng)纖維層不可逆性損害為特征視神經(jīng)病變[3-4]。研究[5]報(bào)道，RGCs分為胞體較大的M細(xì)胞及胞體較小的P細(xì)胞，黃斑區(qū)RGCs分布密度是最高的[6-8]，在青光眼神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損害過(guò)程中，RGCs細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)早期至晚期的損害，其中大細(xì)胞M細(xì)胞在青光眼選擇性易損[9-10]。分離格柵視覺(jué)誘發(fā)電位(ic-VEP)采用分離格柵刺激方式，通過(guò)檢測(cè)M細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路的開(kāi)與關(guān)的功能，判斷 M細(xì)胞的有無(wú)損害，從而診斷開(kāi)角型青光眼。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3—10月武漢同濟(jì)醫(yī)院就診的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者85例(85眼)，其中早期青光眼39例(39眼)，中晚期青光眼46例(46眼)，正常人56例(56眼)。開(kāi)角型青光眼入組標(biāo)準(zhǔn): ① 最佳矯正視力≥0.5; ② 裂隙燈檢查眼前節(jié)正常，房角開(kāi)放; ③ 經(jīng)本院青光眼專(zhuān)科醫(yī)生診斷明確的青光眼; ④ 2次及以上可信視野檢查提示青光眼的特征性視野損害; ⑤ 眼底檢查提示青光眼特征性眼底改變, C/D≥0.6, 雙眼C/D差異>0.2；盤(pán)沿切跡；局部或彌漫視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄缺失等。正常眼入組標(biāo)準(zhǔn): ① 最佳矯正視力≥0.8; ② 無(wú)高眼壓病史; ③ 眼底檢查正常者; ④ 2次以上可信視野檢查結(jié)果未見(jiàn)異常者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在除青光眼以外的眼底病史，如老年性黃斑變性等；糖尿病視網(wǎng)膜病變，神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能影響眼部者。② 患有其他影響視野的眼科疾病，如遺傳性視神經(jīng)病變，視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜色素變性等。③ 長(zhǎng)期全身或局部應(yīng)用激素者。④ 近6個(gè)月有眼部感染或眼部手術(shù)史。

1.2方法

所有研究對(duì)象均進(jìn)行了如下眼科檢查：驗(yàn)光、眼壓、眼底視盤(pán)立體照、角膜厚度、黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(GCC), Humphery自動(dòng)視野計(jì)檢查、柯諦亞電生理儀ic-VEP檢查。1.2.1視野檢查：視野檢查采用中心30°范圍標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)視野計(jì)檢查(Humphery 30-Ⅱ, Carl Zeiss Meditec, Inc. USA )。假陽(yáng)性和假陰性率均小于30%，固視丟失小于20%，可信度差的經(jīng)學(xué)習(xí)后將進(jìn)行重復(fù)檢查，直至符合標(biāo)準(zhǔn)。記錄平均光敏度值(MS)用以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。視野缺損至少符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一: ① 青光眼半野檢測(cè)至少2次檢查異常; ② 連續(xù)2次及以上檢查在青光眼的典型部位出現(xiàn)聚集性的缺損點(diǎn)至少3個(gè); ③ 模式偏差圖上缺損點(diǎn)P<5%，至少1個(gè)缺損點(diǎn)P<1%。

1.2.2ic-VEP檢查：采用湖州美科沃華公司生產(chǎn)的柯諦亞電生理儀，選用分離格柵(isolated-check)刺激模式，瞳孔自然大小，雙眼分別進(jìn)行檢查。受檢眼與刺激圖形中心平齊，檢查距離70 cm。記錄電極沿頭皮中線放置：活動(dòng)電極Oz放置在枕骨粗隆上2～3 cm; 參考電極Pz放置在鼻根和枕骨粗隆中間；接地電極放置于眉心處。采用定量模式逐級(jí)給予2%、4%、8%、14%、22%、32%對(duì)比度，頻率為10.71 Hz的刺激，其中的2%、4%對(duì)比度刺激作為適應(yīng)刺激。檢查同時(shí)進(jìn)行患者狀態(tài)視頻監(jiān)控，整個(gè)檢查時(shí)長(zhǎng)為96 s, 分8個(gè)循環(huán)，若某一循環(huán)中出現(xiàn)顯著噪音或其他干擾，則系統(tǒng)自動(dòng)剔除此循環(huán)并重新記錄。每個(gè)受試者檢測(cè)2次，中間間隔休息30 min以上，取可信度高的檢查結(jié)果納入最后統(tǒng)計(jì)分析，即相位波動(dòng)范圍在180 deg之內(nèi)者。

1.3青光眼分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

按視野分級(jí)參照Hodapp-Anderson-Parrish (HAP)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]: ① 輕度: MD<-6 dB;P<5%的點(diǎn)數(shù)少于25%(18個(gè)點(diǎn))，并且模式偏差圖上P<1%的點(diǎn)少于10個(gè)；中央5度范圍內(nèi)所有點(diǎn)光敏感度需>15 dB。② 中度: MD<-12 dB;P<5%的點(diǎn)數(shù)少于50%(37個(gè)點(diǎn))，并且模式偏差圖上P<1%的點(diǎn)少于20個(gè)；中央5度范圍內(nèi)不出現(xiàn)光敏感度為0 dB的點(diǎn)；中央5度范圍內(nèi)僅在一個(gè)半視野中可能有光敏感度<15 dB的點(diǎn)。③ 重度(符合以下任意1條標(biāo)準(zhǔn)): MD>-12 dB;P<5%的點(diǎn)數(shù)大于50%(37個(gè)點(diǎn))，并且模式偏差圖上P<1%的點(diǎn)多于20個(gè)；中央5度范圍內(nèi)至少有1個(gè)點(diǎn)光敏感度為0 dB; 中央5度范圍內(nèi)僅在上下半視野中均有光敏感度<15 dB的點(diǎn)；按照ic-VEP青光眼分級(jí)如下：早期：8%或14% SNR<1, 而其他對(duì)比度刺激SNR均>1; 中期: 8%、14% SNR<1, 而22%、32% SNR均>1; 晚期: 8%、14%、22% SNR<1, 而32% SNR>1或所有對(duì)比度刺激SNR均<1。

2　結(jié)　果

2.1受試者一般情況

85例(85眼)中早期青光眼39例(39眼)，中晚期青光眼46例(46眼)，正常人56例(56眼)。收集本院眼科確診的POAG患者85例(85眼)，早期POAG 39例，其中男22例，女17例，平均年齡40.6±10.6歲；中晚期46例，其中男21例，女25例，平均年齡43.5±12.2歲。對(duì)照組為同時(shí)選取的排除青光眼的正常體檢人員56例，其中男30例，女26例，平均年齡48.2±10.2歲。3組性別、年齡、屈光度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　3組研究對(duì)象者基本特征比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2ic-VEP SNR結(jié)果

對(duì)照組和早期及中晚期POAG組不同對(duì)比度(8%、14%、22%、32%)刺激下SNR值比較表明，隨著對(duì)比度刺激的增強(qiáng), 3組SNR值也逐漸增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　正常組和青光眼組SNR比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3ic-VEP SNR與GCC厚度及MS相關(guān)性

ic-VEP SNR與黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度(GCC)及中心10°視野檢查的平均光度敏值(MS)呈正相關(guān)；在早期POAG中, 14% SNR與GCC及MS相關(guān)；在中晚期POAG中，32% SNR與GCA及MS相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、4、5。

表3　ic-VEP SNR與對(duì)照組神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度及中心10°視野靈敏度的相關(guān)性

r: 相關(guān)系數(shù); Avg: 平均值; S: 上方; I: 下方。

表4　ic-VEP SNR與早期POAG組神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度及中心10°視野靈敏度的相關(guān)性

r: 相關(guān)系數(shù); Avg: 平均值; S: 上方; I: 下方。

表5　ic-VEP SNR與中晚期POAG組神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度及中心10°視野靈敏度的相關(guān)性

r: 相關(guān)系數(shù); Avg: 平均值; S; 上方; I: 下方。

2.4ic-VEP SNR值診斷效能

采用ROC曲線下面積(AUCs)分析icVEP SNR值的診斷能力。早期POAG中, 8%-SNR或14%-SNR曲線下面積最大為0.902；中晚期POAG中, 8%-SNR或14%-SNR曲線下面積最大為0.887, 診斷效能較高。見(jiàn)表6。

表6　ic-VEP在早期POAG及中晚期POAG中的ROC曲線下面積

2.5icVEP與視野檢查一致性評(píng)估

在早期POAG中, ic-VEP及視野分級(jí)的加權(quán)Kappa值為0.416, 中晚期POAG中，加權(quán)Kappa值為0.698。

3　討　論

開(kāi)角型青光眼發(fā)生的理論根源在于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損害，這發(fā)生于視野缺損前4～6年。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分為M細(xì)胞(10%)、P細(xì)胞(80%)及其他細(xì)胞(10%)，它在黃斑區(qū)呈多層分布，且密度最高，研究[12]表明早期青光眼易累及M細(xì)胞。常規(guī)的圖形視網(wǎng)膜電圖和圖形視覺(jué)誘發(fā)電位都可以發(fā)現(xiàn)視功能異常，但是傳統(tǒng)的圖形視網(wǎng)膜電圖主要用于檢査黃斑區(qū)視功能，傳統(tǒng)圖形視覺(jué)誘發(fā)電位的是用閃光或圖形刺激整個(gè)視網(wǎng)膜測(cè)得的總和反應(yīng)，對(duì)微小病灶不敏感。ic-VEP采用特定明暗對(duì)比度分離刺激視網(wǎng)膜M型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，使其產(chǎn)生電活動(dòng)，通過(guò)大腦皮層監(jiān)測(cè)其經(jīng)中間神經(jīng)元傳導(dǎo)到視覺(jué)中樞后引起的電位變化。它反映了從視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞經(jīng)視路到視皮層的神經(jīng)傳導(dǎo)過(guò)程。目前研究[13]發(fā)現(xiàn)ic-VEP在個(gè)體間不同對(duì)比度的SNR存在一定變異性，給予逐級(jí)遞增的對(duì)比度刺激(2%、4%、8%、14%、22%、32%)使受試者有適應(yīng)刺激的過(guò)程并監(jiān)測(cè)其電位變化，然后選取適應(yīng)后的8%、14%、22%、32%對(duì)比度刺激參數(shù)進(jìn)行分析，降低個(gè)體變異性對(duì)結(jié)果的影響。

開(kāi)角型青光眼中由于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的受損使得視網(wǎng)膜受刺激后向視覺(jué)中樞傳遞的減少，因而導(dǎo)致ic-VEP檢查中 SNR值變小。本研究發(fā)現(xiàn)在青光眼患者中，不管是早期POAG或晚期POAG患者SNR值小于正常，且隨著對(duì)比度增強(qiáng), SNR值會(huì)逐漸升高。青光眼患者SNR值較正常組顯著降低，這與既往研究結(jié)果一致[14-15]。ic-VEP 8%及14%對(duì)比度刺激SNR在青光眼診斷中具有較高診斷效能，這與既往研究M型細(xì)胞對(duì)15%對(duì)比度最敏感的理論基礎(chǔ)相符[16]，當(dāng)ic-VEP給予8%對(duì)比度累加8%對(duì)比補(bǔ)償即16%總對(duì)比度刺激時(shí), M細(xì)胞達(dá)到飽和狀態(tài)，故能最大反映M細(xì)胞電活動(dòng)傳導(dǎo)，如檢查出現(xiàn)異常，則能充分體現(xiàn)M細(xì)胞受損，因M細(xì)胞受損主要在青光眼發(fā)生的早期，因而8%SNR顯示早期青光眼損害。14%對(duì)比度刺激時(shí)，主要顯示輕度的P細(xì)胞受損，亦是早期青光眼損害的病理改變[12]。22%及32%對(duì)比度的異常，則為中晚期青光眼的改變，在此對(duì)比度下出現(xiàn)異常改變，則定義為ic-VEP的中晚期青光眼。本研究中對(duì)于早期POAG中，在14%對(duì)比度刺激下的SNR值與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度及視野的MS具有一致相關(guān)性；在中晚期POAG中，32%對(duì)比度刺激下的SNR值與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度及視野的MS具有一致相關(guān)性，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在POAG的分級(jí)診斷中，以ic-VEP SNR為標(biāo)準(zhǔn)和以視野HAP為標(biāo)準(zhǔn)的一致性比較中發(fā)現(xiàn)，在早期POAG中, ic-VEP及視野分級(jí)的加權(quán)Kappa值為0.416，中晚期POAG中，加權(quán)Kappa值為0.698。早期POAG中, ic-VEP與視野分級(jí)的一致性較中晚期POAG差。作者發(fā)現(xiàn)在視野檢查判斷的早期POAG中, ic-VEP SNR判定結(jié)果較視野檢查重，即視野檢查判定的輕度患者, ic-VEP SNR患者判定為中晚期患者。與視野在POAG診斷分級(jí)中的一致性差異可能有以下影響因素有關(guān): ① ic-VEP監(jiān)測(cè)黃斑中心10°視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的傳導(dǎo)電活動(dòng)變化，對(duì)于10°范圍內(nèi)的視野改變敏感，檢出率更高。② 因眼底神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷出現(xiàn)在視野出現(xiàn)之前，在早期POAG中，視野損害不重，但是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞包括M、P細(xì)胞均已出現(xiàn)損害, icVEP SNR檢測(cè)顯示中晚期改變。此外POAG早期的損害易發(fā)生視盤(pán)顳側(cè)神經(jīng)纖維層，此處的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸索位于神經(jīng)纖維層的深層，如果這個(gè)部位軸索丟失，盡管總體神經(jīng)纖維層厚度已經(jīng)發(fā)生改變，但淺層正常的軸索仍可覆蓋深層缺損區(qū)域，僅僅出現(xiàn)輕微的改變，不易被眼底照片及視野檢查發(fā)現(xiàn)。在這一階段ic-VEP檢查可顯示視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞電活動(dòng)傳導(dǎo)的異常，顯示出較視野更好的敏感性。

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Application of isolated-check VEP in the diagnosis of patients with open-angle glaucoma

ZHOU Longfang, ZHANG Xian, YAN Xiaoqin, LI Mu, ZHANG Hong

(DepartmentofOphthalmology,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei, 430030)

ObjectiveTo explore the application value of ic-VEP in the diagnosis and grading of POAG. MethodsA total of 85 patients with POAG (85 eyes) were selected, including 39 patients with early glaucoma (39 eyes), 46 patients with middle and late stages of glaucoma (46 eyes) and 56 healthy people (56 eyes). All subjects received Humphery 30-Ⅱ central 30°visual field (MS) test, electrophysiological instrument isolated-check mode test (quantitative tests, stimulus contrasts were respectively 8%, 14%, 22%, 32%) and ganglion cell complex (GCC) thickness test. ResultsMean 8% SNR value of early glaucoma was less than 1, mean 8% and mean 14% SNR values of middle and late stages of glaucoma were both less than 1, gradient contrast stimulated SNR values of all stages of glaucoma were less than normal, and there were significant differences (P<0.05). The ic-VEP SNR was positive correlated with ganglion cell complex (GCC) thickness and mean luminosity sensitivity (MS) of visual field test. In early glaucoma, 14% SNR was correlated with GCC and MS, while in middle and late stages of glaucoma, 32% SNR was correlated with GCC and MS (P<0.05). AUC of 8% SNR or 14% SNR in early POAG was largest as 0.902, and AUC of 8% SNR or 14% SNR in middle and late stages of POAG was largest as 0.902. The weighted Kappa value of ic-VEP and visual field grading was 0.416 in early glaucoma, and was 0.659 in middle and late stages of glaucoma. ConclusionThe ic-VEP has a high diagnostic efficacy and sensitivity for POAG. GCC and MS are correlated with ic-VEP SNR stimulated by different contrast in various stages of glaucoma.

VEP; Isolated-check mode; POAG; grading

2016-05-23

張虹, E-mail: dr_zhanghong@vip.163.com

R 775.2

A

1672-2353(2016)19-071-05DOI: 10.7619/jcmp.201619021