崔 宇

（遼寧省朝陽市第二醫(yī)院電診科，遼寧 朝陽 122000）

肺栓塞與心肌梗死的早期心電圖鑒別與分析

崔 宇

（遼寧省朝陽市第二醫(yī)院電診科，遼寧 朝陽 122000）

目的 分析肺栓塞及心肌梗死心電圖表現(xiàn)，為二者鑒別提供經(jīng)驗(yàn)。方法 分析2013年6月至2014年6月確診的心肌梗死100例，肺栓塞病例60例，分析心肌梗死組和肺栓塞組早期（發(fā)病72 h內(nèi)）心電圖改變并按21評(píng)分表計(jì)算積分。結(jié)果 肺栓塞組正常心電圖、出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯、順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏、肺型P波、V1 S波粗頓、SⅠQⅢTⅢ的比例均高于心肌梗死組（P＜0.01）；肺栓塞組心電圖積分高于心肌梗死組（P＜0.05），心肌梗死組ST 段異常所占比例高于肺栓塞組（P＜0.05）；而兩組心電圖結(jié)果在竇性心動(dòng)過速、胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 肺栓塞主要表現(xiàn)右心負(fù)荷增加心電圖表現(xiàn)，而心肌梗死ST段異常更多見，二者心電圖方面有一定鑒別意義。

心電圖；肺栓塞；心肌梗死

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以往對(duì)其誤診、漏診較多，又因與心肌梗死均表現(xiàn)胸痛、氣短、休克等，臨床有時(shí)不易鑒別。本文對(duì)比分析我院急性心肌梗死及肺栓塞患者早期心電圖改變，以期為從心電圖方面鑒別兩種疾病提供經(jīng)驗(yàn)。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取我院2013年6月至2014年6月我院確診的急性心肌梗死患者100例，男68例，女32例，平均年齡（52.3±12.4）歲；急性肺栓塞患者60例，男39例，女21例，平均年齡（50.1±11.8）歲，均經(jīng)過肺動(dòng)脈造影、心肌酶、TNT等檢查后后確診，心肌梗死組和肺栓塞組兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法：①兩組患者均在發(fā)病72 h內(nèi)行心電圖檢查，記錄每位患者的心電圖檢查結(jié)果：右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、肺型P波、SⅠQⅢTⅢ、ST 段異常、竇性心動(dòng)過速、胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置、V1 S波粗頓等；②采用“肺栓塞心電圖21分”積分系統(tǒng)對(duì)所有患者進(jìn)行心電圖評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

肺栓塞組正常心電圖、出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯、順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏、肺型P 波、V1 S波粗頓、SⅠQⅢTⅢ的比例均高于心肌梗死組（P＜0.01）；肺栓塞組心電圖積分高于心肌梗死組（P＜0.05），心肌梗死組ST 段異常所占比例高于肺栓塞組（P＜0.05）；而兩組心電圖結(jié)果在竇性心動(dòng)過速、胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1和表2。

表1　兩組患者心電圖比較［n（%）］

表2　兩組患者心電圖積分比較

3　討 論

近年來，由于對(duì)肺栓塞等認(rèn)識(shí)提高，該病的診出率增高，故治療及時(shí)，病死率有所下降，但因該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，尤其在一些基層醫(yī)院，因缺乏肺動(dòng)脈造影等特異性檢查，肺栓塞患者癥狀表現(xiàn)并不十分典型，與某些心腦血管疾病的表現(xiàn)較為接近，尤其是與急性心肌梗死的誤診率較高［1］。因此臨床將肺栓塞診斷為心肌梗死的誤診較高，這就容易對(duì)患者的臨床治療造成嚴(yán)重影響［2］。通過本組資料，二者早期心電圖表現(xiàn)可初步鑒別，分析如下。

3.1本組資料顯示，肺栓塞早期心電圖右束支傳導(dǎo)阻滯（45%）、順鐘向轉(zhuǎn)位（33.3%）、電軸右偏（63.3%）、肺型P 波（48.3%）、V1 S波粗頓（43.3%）、SⅠQⅢT（26.7%）Ⅲ的比例均高于心肌梗死組。急性肺栓塞后，肺循環(huán)阻力突然增加，引起反射性全肺小動(dòng)脈痙攣，右心室壓力升高和急性右心室擴(kuò)張導(dǎo)致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，表現(xiàn)在額面心電QRS向量環(huán)順鐘向轉(zhuǎn)位，終末部分轉(zhuǎn)向右上側(cè)，在體表心電圖表現(xiàn)為Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波等。另外，V1導(dǎo)聯(lián)S波頓挫可能提示右心室負(fù)荷加重，反映早期右心室擴(kuò)張及室上嵴肥厚。肺性P波、心電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位均不同程度地反映了右心壓力升高。

3.2通過本組資料分析，提示肺栓塞ST段異常（53.3%）的比例明顯低于心肌梗死（85%）患者，兩組心電圖結(jié)果在竇性心動(dòng)過速、胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置方面比較無明顯差異。冠狀動(dòng)脈痙攣可能為肺栓塞臨床心電圖改變的原因之一。其機(jī)制可能與肺血管堵塞后肺動(dòng)脈阻力增加，右心壓力升高，冠狀動(dòng)脈灌注壓下降及多種縮血管物質(zhì)濃度升高，使冠狀動(dòng)脈痙攣，從而產(chǎn)生心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。心肌梗死也是主要由于心肌供血、供養(yǎng)不足所導(dǎo)致。因此二者心電圖有相似之處，均可引起ST段異常、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置等心肌缺血改變，但在心肌梗死ST段異常更多見。肺栓塞時(shí)肺通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào)及過度通氣，造成低氧、低碳酸血癥，引起代償性心率加快，是引起竇性心動(dòng)過速可能原因。心肌梗死時(shí)缺血缺氧亦可引起竇性心動(dòng)過速，二者心動(dòng)過速比例類似。

3.3較大或較多的肺動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械性阻塞及繼發(fā)性體液因素的參與是肺栓塞時(shí)心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，主要包括以下幾方面：①阻塞后肺動(dòng)脈，使右心室系統(tǒng)負(fù)荷過重，②釋放5-羥色胺等活性物質(zhì)，促使肺動(dòng)脈系統(tǒng)收縮、痙攣，加重了肺動(dòng)脈高壓和右室系統(tǒng)負(fù)荷；③栓子堵塞肺動(dòng)脈和動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的缺血、缺氧，使肺循環(huán)血液不能充分氧合，產(chǎn)生低氧血癥，造成心肌缺氧或產(chǎn)生類似缺氧樣改變［3］。

總之，急性肺栓塞的心電圖改變有20余項(xiàng)，但對(duì)肺栓塞的診斷都是非特異性的［4］，因絕大多數(shù)肺栓塞患者主要表現(xiàn)右心負(fù)荷增高的心電圖表現(xiàn)，或多或少會(huì)出現(xiàn)心電圖改變，而心電圖檢查方便易行，可作為肺栓塞早期診斷的一種常規(guī)手段［5］；心肌梗死主要表現(xiàn)ST段異常等缺血性表現(xiàn)，正確分析心電圖對(duì)鑒別兩種疾病有一定意義，以降低漏診率及病死率。

［1］趙鳳芹，楊海山.急性肺栓塞的診治研究進(jìn)展［J］.中國老年學(xué)雜志，2009，29（13）：1715-1718.

［2］王瓊康，趙季紅，姜鐵民.急性肺栓塞栓塞癥的臨床診斷［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，10（9）：366-367.

［3］王斌，李鏑，靳維華，等.肺栓塞臨床及心電圖特征（附38例報(bào)告）［J］.臨床心電學(xué)雜志，2003，12（2）：80-84.

［4］程顯聲.肺栓塞心電圖是把雙刃劍［J］.心電學(xué)雜志，2011，30（3）：185-186.

［5］張均波.心電圖在肺栓塞診斷中的臨床價(jià)值［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（25）：96.

R542.2+2

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1671-8194（2016）26-0174-02