周秀榮，王坤昌

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院，安徽合肥　230061)

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孕期體質(zhì)量管理對產(chǎn)時實施無創(chuàng)接生及妊娠結(jié)局的影響

周秀榮，王坤昌

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院，安徽合肥230061)

目的觀察孕期體質(zhì)量管理對產(chǎn)時實施無創(chuàng)接生及妊娠結(jié)局的影響。 方法將557例孕婦按照是否愿意配合孕期體質(zhì)量管理分為觀察組279例、對照組278例。兩組孕期均接受系統(tǒng)產(chǎn)檢及常規(guī)孕期營養(yǎng)教育，觀察組在此基礎(chǔ)上實施體質(zhì)量管理，兩組產(chǎn)婦陰道分娩時均有助產(chǎn)士對母嬰全面評估符合無創(chuàng)接生篩選條件的產(chǎn)婦實施無創(chuàng)接生技術(shù)。比較兩組孕產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增加和新生兒體質(zhì)量情況、妊娠結(jié)局相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及分娩方式。結(jié)果觀察組產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增加值、新生兒體質(zhì)量及妊娠結(jié)局并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，剖宮產(chǎn)率及會陰切開率低于對照組，無創(chuàng)接生及陰道分娩的例數(shù)明顯高于對照組，均P<0.05。結(jié)論孕期對孕婦進(jìn)行科學(xué)的體質(zhì)量管理，使孕婦的孕期體質(zhì)量增加和新生兒的體質(zhì)量均保持在合理范圍內(nèi)，減少妊娠結(jié)局并發(fā)癥的發(fā)生，對于改善分娩方式，促進(jìn)產(chǎn)時無創(chuàng)接生的實施具有十分重要的意義。

孕產(chǎn)婦；體質(zhì)量管理；無創(chuàng)接生;妊娠結(jié)局doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.010

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和產(chǎn)科的不斷發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者不斷地探索科學(xué)的孕產(chǎn)期保健和產(chǎn)時服務(wù)新模式，借鑒國內(nèi)外的應(yīng)用推廣經(jīng)驗，孕期體質(zhì)量管理和無創(chuàng)接生對母嬰結(jié)局的影響日益受到關(guān)注，并將成為孕產(chǎn)期保健和產(chǎn)科發(fā)展的新趨勢。為了順應(yīng)產(chǎn)科服務(wù)的需求，進(jìn)一步提高產(chǎn)科質(zhì)量，本院產(chǎn)科將孕期體質(zhì)量管理應(yīng)用于臨床，并觀察孕期體質(zhì)量管理對產(chǎn)時實施無創(chuàng)接生及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1對象研究項目報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院婦產(chǎn)科門診首次確診為早孕，單胎、初次建卡及自然受孕的初產(chǎn)婦，定點在本院產(chǎn)科進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢并擬定在本院住院分娩，具有正確的理解及表達(dá)能力，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有習(xí)慣性流產(chǎn)、保胎病史，有精神疾病或認(rèn)知障礙，有特殊飲食習(xí)慣，孕前有妊娠合并疾病。產(chǎn)時實施無創(chuàng)接生產(chǎn)婦的篩選條件：足月、單胎、頭位、初產(chǎn)婦；會陰局部無炎癥，彈性較好，積極配合分娩；胎位正常，胎兒大小適中；無產(chǎn)程異常、難產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、妊娠合并疾病和并發(fā)癥等會陰切開指征。2014年1月至6月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的孕婦560例，在研究期限內(nèi)，愿意配合孕期體質(zhì)量管理的280例孕早期孕婦為觀察組，不愿意參與孕期體質(zhì)量管理的280例孕早期孕婦為對照組，其中觀察組有1例孕婦因意外中止妊娠、對照組2例孕婦意外流產(chǎn)退出本研究，最終收集有效樣本557例，其中觀察組279例、對照組278例。觀察組：年齡(25.54±11.65)歲；家庭人均月收入,<1 000元19例，1 000～3 000元68例，>3 000元192例；學(xué)歷,初中及以下35例，高中及中專73例，大專及以上171例；初評BMI值,低體質(zhì)量15例，正常體質(zhì)量207例，超重48例，肥胖9例。對照組:年齡(26.98±10.52)歲；家庭人均月收入,<1 000元16例，1 000～3 000元75例，>3 000元187例；學(xué)歷,初中及以下40例，高中及中專69例，大專及以上169例；初評BMI值,低體質(zhì)量12例，正常體質(zhì)量218例，超重40例，肥胖8例。兩組孕婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1孕期干預(yù)兩組孕婦接受常規(guī)系統(tǒng)性產(chǎn)前檢查及每次產(chǎn)檢時進(jìn)行常規(guī)孕期營養(yǎng)教育。在孕早期(孕12周以內(nèi))，由產(chǎn)科門診?？谱o(hù)士在初次建卡時收集研究對象的一般資料，計算出孕婦的孕前基礎(chǔ)BMI，同時每次產(chǎn)檢時計算BMI。再根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)的BMI分類標(biāo)準(zhǔn)，將孕婦分為低體質(zhì)量(BMI<18.5)、正常體質(zhì)量(18.5≤BMI≤24.9)、超重(25.0≤BMI≤29.9)、肥胖(BMI≥30.0)四級。根據(jù)孕婦BMI情況，每次產(chǎn)檢時給予孕期營養(yǎng)指導(dǎo),同時在孕婦學(xué)校接受4次孕期營養(yǎng)觀念教育。觀察組在上述指導(dǎo)基礎(chǔ)上增加孕期體質(zhì)量管理。

1.2.1.1孕期體質(zhì)量增長范圍根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究院(Institute of Medicine，IOM)在2009年新指南建議單胎孕婦在不同妊娠階段體質(zhì)量增長適宜范圍(見表1)[1]，對孕婦給予分級個性化孕期體質(zhì)量管理，將體質(zhì)量控制在合理區(qū)間內(nèi)。

表1　美國IOM關(guān)于單胎妊娠孕婦孕期體質(zhì)量 增長的推薦(2009年)

1.2.1.2設(shè)立專門的產(chǎn)科營養(yǎng)管理門診由接受過孕期體質(zhì)量管理及營養(yǎng)知識專業(yè)培訓(xùn)的助產(chǎn)師和產(chǎn)科醫(yī)生組成。助產(chǎn)師作為健康教育者，對孕婦進(jìn)行孕期營養(yǎng)觀念教育、孕期體質(zhì)量和營養(yǎng)的監(jiān)測及健康宣教指導(dǎo)；產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行孕期體質(zhì)量增長幅度評估及不同妊娠階段體質(zhì)量增長目標(biāo)方案的制定，并進(jìn)行產(chǎn)科檢查，監(jiān)測母胎的發(fā)育情況、處理及記錄。

1.2.1.3孕期營養(yǎng)觀念教育在孕婦首次就診被納入本研究后，即對孕婦及家屬進(jìn)行孕期營養(yǎng)知識測試，針對孕婦和家屬的認(rèn)知現(xiàn)狀進(jìn)行孕期營養(yǎng)觀念指導(dǎo)，主要闡明孕期營養(yǎng)狀況(營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩)對孕婦、胎兒的短期及長期的影響，引起孕婦及家屬的重視。

1.2.1.4監(jiān)測方法采用稱重法和24 h回顧法調(diào)查每例孕婦攝入食物的種類及數(shù)量，讓孕婦填寫飲食日志，并指導(dǎo)其填寫膳食調(diào)查表，每周電話隨訪1次，將收集到的資料輸入圍產(chǎn)營養(yǎng)軟件。發(fā)放體質(zhì)量監(jiān)測卡，要求孕婦每周定秤、定時在家中監(jiān)測體質(zhì)量。對孕婦所需攝入食物進(jìn)行科學(xué)分析和配比，并根據(jù)每例孕婦的活動程度和營養(yǎng)攝入情況，利用圍產(chǎn)營養(yǎng)軟件分析結(jié)果，通過電話或門診一對一指導(dǎo)告知孕婦需要加強(qiáng)或減少攝入的食物種類及注意事項，使其合理安排飲食結(jié)構(gòu)。對于體質(zhì)量增長在預(yù)期目標(biāo)的孕婦，每4周進(jìn)行1次營養(yǎng)監(jiān)測；對于低于或高于預(yù)定目標(biāo)的孕婦每周進(jìn)行1次營養(yǎng)監(jiān)測，直至達(dá)到正常水平改為每4周監(jiān)測1次。

1.2.1.5健康宣教飲食指導(dǎo)：按照中國居民平衡膳食寶塔圖對孕婦進(jìn)行可操作性的營養(yǎng)指導(dǎo)，指導(dǎo)孕婦記錄每餐的主食、蛋、魚、肉、輔助食品、蔬菜及水果等，每餐進(jìn)食量精確到克(g)，根據(jù)孕婦每日膳食結(jié)構(gòu)及時予以調(diào)整，并提供建議食譜。運動指導(dǎo)：指導(dǎo)孕婦做適量運動，如散步、做瑜伽及孕婦操等，運動時間30 min，達(dá)到稍有出汗，或是適度增加呼吸或心率的中等強(qiáng)度運動量，用來消耗食物產(chǎn)生的剩余能量。生活方式指導(dǎo)：保持睡眠充足，心情樂觀，定期產(chǎn)檢，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，營造健康生活方式。健康宣教為門診一對一溝通過程，溝通時間根據(jù)孕婦的具體情況而定，一般20～30 min。

1.2.2分娩干預(yù)兩組產(chǎn)婦陰道分娩時有助產(chǎn)士專人負(fù)責(zé)，對母嬰全面評估，符合無創(chuàng)接生篩選條件的產(chǎn)婦實施無創(chuàng)接生技術(shù)。無創(chuàng)接生的方法：當(dāng)產(chǎn)婦宮口開全后，胎頭撥露 2～3 cm時，產(chǎn)婦于產(chǎn)床取截石位，上臺準(zhǔn)備接生；當(dāng)會陰后聯(lián)合緊張、胎頭撥露 4～5 cm時，用左手控制胎頭娩出速度，宮縮間歇期放松，但不用右手手掌支撐托住會陰體。胎頭雙頂徑娩出時，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，對宮縮過強(qiáng)的產(chǎn)婦指導(dǎo)哈氣，不用腹壓，于宮縮間歇期緩慢娩出胎兒。

1.3觀察指標(biāo)兩組產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增加值(體質(zhì)量增加值=分娩前體質(zhì)量-孕前體質(zhì)量)及新生兒體質(zhì)量；兩組孕產(chǎn)婦妊娠相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、巨大兒；兩組產(chǎn)婦分娩方式情況，包括剖宮產(chǎn)數(shù)(剖宮產(chǎn)指試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)，無產(chǎn)婦自主選擇的社會因素剖宮產(chǎn))、陰道分娩數(shù)(正常陰道分娩和陰道助產(chǎn))、陰道分娩實施無創(chuàng)接生數(shù)(指美國婦產(chǎn)科學(xué)院院士范淵達(dá)教授推廣的無創(chuàng)助產(chǎn)接生新技術(shù))、會陰切開數(shù)(正中及側(cè)切)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用t檢驗和x2檢驗。

2　結(jié)　　果

2.1產(chǎn)婦孕期總體質(zhì)量增加及新生兒體質(zhì)量情況比較見表2。

2.2兩組孕產(chǎn)婦妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況比較見表3。

2.3兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較見表4、表5。

表2　產(chǎn)婦孕期總體質(zhì)量增加及新生兒體質(zhì)量情況比較kg

表3　兩組孕產(chǎn)婦妊娠相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

表4　兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較 例(%)

x2=11.38，P<0.05

表5　兩組產(chǎn)婦陰道分娩方式的比較 例(%)

x2=12.79，P<0.05

3　討　　論

3.1孕期體質(zhì)量管理對母嬰體質(zhì)量的影響妊娠和分娩是極為復(fù)雜和特殊的生理過程，在此時期,孕婦擔(dān)負(fù)著自身及胎兒營養(yǎng)的雙重供給。因此，孕婦的合理營養(yǎng)是保證身體健康、胎兒正常生長發(fā)育的基礎(chǔ)。但是很多人缺乏合理的孕期營養(yǎng)認(rèn)知，有調(diào)查顯示，高達(dá)87.1%的孕婦認(rèn)為營養(yǎng)好就是要吃得多、吃得貴、吃得精、吃得細(xì)，另外有27.3%的孕婦認(rèn)為滿足胎兒的營養(yǎng)需要，孕期體質(zhì)量可以無限制的增長[2]。孕期體質(zhì)量與新生兒體質(zhì)量也有相關(guān)性，孕婦體質(zhì)量增加越多，體質(zhì)量大于4 kg的嬰兒則越多，且在肥胖及超重孕婦中表現(xiàn)的更明顯[3]。即使嬰兒出生時體質(zhì)量未超重，孕婦體質(zhì)量過量增加依然是剖宮產(chǎn)中獨立的風(fēng)險因素[4]。本研究顯示，觀察組孕婦的孕期體質(zhì)量增加和新生兒的體質(zhì)量均保持在合理范圍內(nèi)，且均低于對照組。說明從早孕開始以IOM推薦的孕期體質(zhì)量增長范圍為標(biāo)準(zhǔn)對孕婦的體質(zhì)量進(jìn)行管理，對孕婦進(jìn)行宣教、膳食和運動指導(dǎo)的干預(yù)，有利于整個孕期母嬰體質(zhì)量的適宜增長，從而避免因孕期體質(zhì)量增加過度或不足引起的不良妊娠結(jié)局。

3.2孕期體質(zhì)量管理對妊娠并發(fā)癥的影響通過個體化健康教育、營養(yǎng)定量需求分析與指導(dǎo)、運動指導(dǎo)，對孕婦實施個體化體質(zhì)量管理，會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響[5-6]。大量的研究表明孕婦肥胖或孕期體質(zhì)量增加過多者，妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的發(fā)生風(fēng)險增加[7]。妊娠期糖尿病或高血壓在孕期體質(zhì)量增加的孕婦中容易引發(fā)，而這些疾病容易導(dǎo)致產(chǎn)后出血；另外孕期體質(zhì)量增加過多使巨大兒概率增加，巨大兒容易發(fā)生頭盆不稱或子宮肌纖維過度伸展使產(chǎn)程延長，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。鐘利若等[8]研究發(fā)現(xiàn)，如果孕婦按照IOM推薦的單胎孕婦孕期增重標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行孕期個體化體質(zhì)量管理，可以有效減少孕婦平均孕期增重，降低妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)及巨大兒發(fā)生率。WHO提出，最恰當(dāng)?shù)脑衅隗w質(zhì)量增長為11.5～16.0 kg(平均為13.8 kg)，新生兒出生體質(zhì)量為3 100～3 600 g，在此種狀態(tài)下，母、兒并發(fā)癥最低[9]。本研究顯示，觀察組母兒并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組。因此通過孕期體質(zhì)量管理，控制孕期體質(zhì)量合理增長，不僅能減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，而且有利于母兒的健康。

3.3孕期體質(zhì)量管理對分娩方式的影響據(jù)文獻(xiàn)報道，國內(nèi)孕期體質(zhì)量管理現(xiàn)狀并不樂觀，剖宮產(chǎn)率居高不下，很多地區(qū)達(dá)到50%～60%；孕期體質(zhì)量增長≥15 kg和<15 kg的剖宮產(chǎn)率分別為80%和56%[10]；中國73%的孕婦體質(zhì)量增加超過了WHO標(biāo)準(zhǔn),巨大兒發(fā)生率7%～10%[11]。孕婦體質(zhì)量增長過快，導(dǎo)致肥胖，脂肪在盆腔堆積，致分娩時子宮收縮乏力，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，相對縮小骨盆內(nèi)的空間，引起相對性頭盆不稱，從而導(dǎo)致難產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率隨之增高[12]。本研究結(jié)果顯示，孕期個體化體質(zhì)量管理有利于孕婦的體質(zhì)量增加和新生兒的體質(zhì)量均保持在合理范圍內(nèi)，同時減少了母兒并發(fā)癥的發(fā)生，從而有效地降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率。

3.4孕期體質(zhì)量管理對實施無創(chuàng)接生的影響本研究對兩組孕婦在陰道分娩時有助產(chǎn)士專人負(fù)責(zé)，對母嬰全面評估符合無創(chuàng)接生篩選條件的產(chǎn)婦實施由美國婦產(chǎn)科學(xué)院院士范淵達(dá)教授推廣的無創(chuàng)助產(chǎn)接生新技術(shù)。無創(chuàng)接生即不用常規(guī)側(cè)切，按照分娩的自然過程順勢控制胎頭娩出的速度，使胎頭娩出時對陰道產(chǎn)生的壓力均勻分布，不受外界阻力，不易引起會陰裂傷；可有效提高產(chǎn)婦對自身能力的信任，并減少對醫(yī)務(wù)工作者的依賴，降低了會陰側(cè)切率；會陰裂傷比例低，傷口損傷小，產(chǎn)婦的疼痛感較低，使產(chǎn)婦更加舒適，促進(jìn)產(chǎn)后的恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組陰道分娩時實施無創(chuàng)接生例數(shù)明顯高于對照組，會陰切開率低于對照組。表明，通過孕期體質(zhì)量管理更有利于無創(chuàng)接生的開展，實施無創(chuàng)接生可有效地降低會陰切開率。同時產(chǎn)婦在產(chǎn)前已受過系統(tǒng)的個體化圍產(chǎn)期知識的健康教育，意識到自己是一個積極的角色，這種心態(tài)使其能在分娩過程中有更好的表現(xiàn)，從而在整個產(chǎn)程中均能很好配合助產(chǎn)人員實施無創(chuàng)接生技術(shù)，產(chǎn)婦配合是無創(chuàng)接生的關(guān)鍵，也是開展無創(chuàng)接生技術(shù)的有利條件之一。

[1] Rasmussen KM,Yaktine AL.Weight gain during pregnancy：reexamining the recommendations[M]．Washington DC：The National Academies Press,2009:160．

[2] 高麗娟，宋薇,王桂香,等.不同的孕期體重管理模式對妊娠結(jié)局影響的臨床研究[J].中國婦幼保健,2011,26(19):2906-2908.

[3] Rode L,Hegaard HK，Kjaergaard H,et a1.Association between maternal weight gain and birth weight[J].Obstetrics Gynecology,2007,109(6):1309-1315．

[4] Sotland NE,Hopkins LM,Caughey AB.Gestational weight gain，macrosomia,and risk of cesarean birth in nondiabetic nulliparas[J].Obstetrics Gynecology,2004,104(4):671-677．

[5] 丁麗麗,程博.個體化孕期飲食指導(dǎo)對妊娠結(jié)局的影響[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2011,19(3):191-192．

[6] 李桂平,周萍萍．圍產(chǎn)營養(yǎng)軟件在孕期體重管理中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志,2013,12(3):33-35．

[7] Artal R,Lockwood CJ,Brown HL.Weight gain recommendations in pregnancy and the obesity epidemic[J].Obstet Gynecol,2010,115(1):152-155.

[8] 鐘利若,劉碧云,黎燕.個體化孕期體重管理對妊娠結(jié)局的影響 [J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(18):176-178.

[9] 坎寧安.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)[M].21版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006:206-210．

[10] 劉春玉.探討孕期開展體重管理的必要性[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012，18(25):159-160.

[11] 王華,丁逵.孕期體重增長與母嬰健康研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(4):148-150.

[12] 盧碧玲,周霓,覃廷華.實施孕期體重管理的干預(yù)對胎兒出生體重的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(21):151-152.

[13] 黃銀英.300例無創(chuàng)助產(chǎn)效果分析[J].中國婦幼衛(wèi)生雜志，2014,5(1):61-63.

周秀榮(1969-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長.

2016-06-09

王坤昌，安徽省合肥市第一人民醫(yī)院

R473.71

A

1671-9875(2016)10-0955-04