徐小群,王曉礎,莫云長

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江溫州　325000)

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可調試頸仰臥位在甲狀腺手術中的應用效果觀察

徐小群,王曉礎,莫云長

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江溫州325000)

目的觀察可調試頸仰臥位在甲狀腺手術中的應用效果。方法將106例甲狀腺手術患者按隨機數字表分為觀察組53例和對照組53例。對照組術中采用傳統(tǒng)頸仰臥位安置，觀察組采用可調試仰臥位安置。比較兩組患者術中、術后相應的指標變化。結果體位安置時間對照組(2.6±1.0)min高于觀察組(1.6±0.6)min，經比較，具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組患者在體位安置前、安置后10 min內血流動力學變化不明顯，但在體位安置后30 min、60 min兩組患者的血壓、心率出現上升，兩兩比較，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ⅰ級術野暴露觀察組高于對照組。兩組術中導管意外事件比較，對照組5例，觀察組未發(fā)生，x2=5.25,P<0.05?；颊咝g后頭痛發(fā)生率觀察組顯著低于對照組，x2=4.30,P<0.05，惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于對照組，x2=5.27,P<0.05，肩背部疼痛的發(fā)生率顯著低于對照組比較，x2=7.36,P<0.01。結論甲狀腺手術中可調試頸仰臥位明顯優(yōu)于傳統(tǒng)體位安置方法，術中患者血流動力學變化相對穩(wěn)定，節(jié)省體位安置時間及人力，并可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

甲狀腺手術；可調試頸仰臥位；應用效果doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.003

手術切除是甲狀腺疾病的主要治療方法[1]，正確舒適的體位是手術成功的重要保障。傳統(tǒng)甲狀腺手術體位安置時需要手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士共同協(xié)作完成，不僅耗人力、費時間[2]，安置后會出現一系列的并發(fā)癥，如甲狀腺術后體位綜合征(頭頸背部疼痛、惡心嘔吐)發(fā)生率44.6%[3]，眼部并發(fā)癥(球結膜水腫、眼結膜干燥)，以及術中抽拉體位墊引起術野移位導致切口污染、氣管插管滑脫等風險。如何消除體位安置導致術中和術后的并發(fā)癥，保證手術順利完成，是巡回護士急需解決的問題[4]，因此用一種安全、高效、科學的體位方法顯得至關重要。可調試頸仰臥位是利用手術床的可調整功能結合自制手術體位物品的使用，根據需要調整術中體位，以提高手術患者對手術的耐受性。2015年1月至12月，本院手術室對53例甲狀腺手術患者采用可調試頸仰臥位，并與傳統(tǒng)體位進行比較，現將結果報告如下。

1　對象與方法

1.1對象本研究經醫(yī)院倫理委員會批準同意。納入標準：本院擇期甲狀腺疾病手術患者，全身麻醉，術中未使用止吐藥物，預計手術時間>60 min,自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：有頭痛頭暈史，高血壓、胃病、頸椎病史，有心、腦、神經系統(tǒng)疾病等。符合納入和排除標準的患者106例，按隨機數字表分對照組與觀察組各53例。對照組：男17例，女36例；年齡25～66歲；體質量(56.02±5.61) kg；甲狀腺乳頭狀癌25例，繼發(fā)性甲亢8例，單側甲狀腺腺瘤20例；甲狀腺結節(jié)行單側甲狀腺次全切除術20例，行單側甲狀腺全切+峽部切除+對側甲狀腺次全切除術+區(qū)域淋巴結清掃術13例，行雙側甲狀腺次全切除術20例。觀察組：男9例，女44例；年齡27～72歲；體質量(56.21±5.18) kg；甲狀腺乳頭狀癌24例，繼發(fā)性甲亢6例，單側甲狀腺腺瘤23例；行單側甲狀腺次全切除23例，單側甲狀腺全切+峽部切除+對側甲狀腺次全切除術+區(qū)域淋巴結清掃術11例，行雙側甲狀腺次全切除19例。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學意義。

1.2體位安置方法

1.2.1對照組采取傳統(tǒng)頸仰臥位。麻醉前患者平臥，麻醉后，麻醉醫(yī)生一手托起患者的頭部，一手護住氣管插管，手術醫(yī)生位于患者的身側抬起肩膀，巡回護士順勢將斜墊塞入患者肩下，使患者于頸過伸體位，頸兩側墊沙袋，頭下墊頭圈。待患者頭部固定好后，將其兩手固定在身體的兩側，腘窩處放置半弧形海綿枕，膝部用約束帶固定。

1.2.2觀察組采用可調試頸仰臥位。麻醉前，患者平臥在多功能手術床上，頸部放置在手術床的頭端與背板之間，肩部平齊手術床的背板，將手術床頭端部分自帶可拆卸的海綿墊取出，評估患者的胖瘦程度，選擇改良后合適的可分離頸墊與U形頭圈分別放置在患者的頸部與頭枕部。麻醉氣管插管后調整手術床頭高腳低約30°左右，腿板向上搖起10～15°，頭板下降的角度一般處于20～25°，根據術野暴露需要適當進行調整。患者雙手、腘窩及膝部固定法同對照組。

1.3評價指標

1.3.1體位安置和手術時間及術中出血量記錄體位安置和手術時間及術中出血量,同時記錄安置體位過程人數。體位安置時間：手術開始前，巡回護士及手術醫(yī)生擺放患者體位的時間。手術時間：麻醉開始至麻醉蘇醒的時間。術中出血量：手術開始后患者術中出血量的估計值,包括根據術中使用帶血紗布的稱重量而估算的出血量、負壓吸引瓶中液體量減去術中沖洗的液體量。

1.3.2血流動力學指標和SpO2及氣道阻力觀察兩組患者術中血流動力學各項指標的變化。使用麻醉監(jiān)護儀記錄麻醉前、體位安置后10 min、體位安置后30 min、體位安置后60 min的血壓、心率、SpO2、氣道阻力指標值。

1.3.3術野暴露情況觀察術野暴露情況，參考Fromme[5]術野質量評分表進行修改，讓手術醫(yī)生給予評定。1級：喉返神經顯示完整；2級：喉返神經顯示大部分，調整手術器械；3級：喉返神經顯示大部分，需要使用手術器械暴露，順利完成手術協(xié)助；4級：喉返神經顯示不清楚，需要擴大手術切口，才能完成手術；5級：喉返神經無法顯示，需要調整手術體位，才能使手術順利完成。

1.3.4術中及術后并發(fā)癥情況觀察術中氣管插管意外包括脫落與移位情況；術后體位綜合征，如頭痛、惡心、嘔吐、肩背部疼痛等情況。疼痛根據世界衛(wèi)生組織對疼痛分級標準為依據，以數字評分法[6]0～10分記錄疼痛程度。

1.4統(tǒng)計學方法使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數據處理和分析，采用t檢驗和x2檢驗，非參數資料采用方差分析，M-W檢驗方法，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

2.1兩組患者體位安置和手術時間及術中出血量見表1。體位安置中，觀察組只需1位護士即可解決體位安置，對照組需要手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士3人一起才能完成體位安置。

表1　兩組患者體位安置和手術時間 及術中出血量的比較±s)

2.2兩組患者血流動力學指標的比較見表2。

2.3兩組患者SpO2及氣道阻力的比較見表3。

表2　兩組患者血流動力學指標的比較±s)

注：收縮壓方差分析，F=28.3,P<0.01；舒張壓方差分析，F=25.6,P<0.01；心率方差分析，F=19.8,P<0.05；安置后30 min及安置后60 min，收縮壓、舒張壓及心率兩組間比較，P<0.05

表3　兩組患者SpO2及氣道阻力的比較±s)

注：兩兩比較，不同時間段兩組間比較，P均>0.05

2.4兩組患者手術術野暴露質量評分的比較見表4。

表4　兩組手術術野暴露質量評分比較 例

注：采用M-W檢驗方法，P=0.017

2.5兩組患者術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況見表5。

表5　兩組患者術中及術后并發(fā)癥情況 例

3　討　　論

3.1可調試頸仰臥位能提高患者對手術的耐受性傳統(tǒng)甲狀腺手術體位安置時，為了更好的暴露術野，需將患者上半身抬起肩下墊斜枕，使肩部墊高，頭盡量向后仰[7]，患者處于頸過伸體位，用沙袋固定兩邊頸部防止頭部移位，術中需要調整體位時，由于后項部頸椎處處于懸空狀態(tài)缺乏支撐，頸椎容易受到機械性的損傷，并且復位時抽取體位墊，操作幅度明顯，氣管導管受到強烈刺激后也將引起血流動力學的急劇變化[8]，隨著手術時間延長，術中血流動力學變化越明顯。采用可調試頸仰臥位，通過調整手術床頭高腳低25～30°，再將頭板下垂20～25°，術中患者肌肉松弛順應患者自然的生理現象，根據重力垂直原理，頸部自然伸直，肌肉張力較傳統(tǒng)體位低，肩背部無過度伸拉，不會引起血流動力學產生較大的變化，氣道壓力也處于平穩(wěn)狀態(tài)；同時，在等待快速病理切片、關閉切口階段，只需調整頭板位置，將手術床復位到水平位即可。本文研究結果顯示，體位安置前與安置后10 min，觀察組與對照組在血壓、心率、SpO2、氣道阻力等方面比較P均>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，但隨著手術時間的延長，體位安置后30～60 min，觀察組與對照組的血壓、心率比較，P均<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，同時觀察組在整個手術期間的血壓、心率方面變化相對平穩(wěn)些。提示，采用可調試頸仰臥位能提高患者對手術的耐受性，使手術順利、平穩(wěn)的完成。

3.2可調試頸仰臥位降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率椎動脈扭曲受壓血流動力學影響是引起術后惡心嘔吐綜合征的一個重要因素，血流變化值越大，則術后惡心、嘔吐等發(fā)生率越高[9]。傳統(tǒng)甲狀腺手術體位由于頸部處于過伸狀態(tài)，壓迫頸脊神經根與椎動脈將導致術后頭痛、惡心嘔吐等癥狀，該體位過度后伸容易引起頸椎周圍組織疲勞受損，頸部后仰使椎后韌帶以及肌肉受到長時間擠壓，導致供血不足引起頸背部疼痛?？烧{試頸仰臥位是利用多功能手術床的可調整功能與自制手術體位物品的協(xié)助作用，頸部放置頸托，防止頸椎損傷，可分散頭枕部的壓力，還可根據術中需要靈活調整體位，減少頸部伸仰時間，有利于降低術后并發(fā)癥，減輕術后護理的難度，提高患者的舒適程度。本文研究結果顯示，觀察組患者術后頭痛、惡心嘔吐、腰背部疼痛的發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3可調試頸仰臥位節(jié)約人力和體位安置時間且提高術野暴露質量傳統(tǒng)甲狀腺手術體位安置時需要麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生、巡回護士三者同心協(xié)力才能安置好體位，達到手術術野暴露的要求，安置體位時費時費人力，操作麻煩，并且容易引起氣管插管發(fā)生移位或滑脫的意外事件?？烧{試頸仰臥位安置，在患者清醒時，只需巡回護士1人，根據患者體型程度設計的可拆卸的一體化的體位物品進行放置，頸部用頸托放置，頭枕部放置U形頭圈，麻醉后只需調整手術床的各角度便可達到術野暴露的要求。由于術前患者處于清醒狀態(tài)能很好的配合體位安置，在一定程度上節(jié)約了人力、勞動強度及體位安置時間，體位安置操作簡單方便。傳統(tǒng)體位安置由于受限于肩下斜墊的大小，不能隨意調節(jié)，斜墊過大過高會導致頸部過伸，過小過低會導致暴露不全，復位時抽拉斜墊極易造成無菌巾的移位，術野的污染，降低了手術護理質量。而可調試頸仰臥位術中體位調整機動性強，隨時可以根據手術需要頭板下降及頭板復位調整，這與Ezri等[10]研究相符。本文研究結果顯示1級術野暴露觀察組高于對照組，表4顯示術中氣管插管意外觀察組未發(fā)生，對照組發(fā)生了5例，經比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

[1] 吳英俊，陳肖敏，吳王芳.改良Miccoli術式內鏡甲狀腺手術的安全護理改進[J].護理與康復，2013,12(9)：903-904.

[2] 蔣紅霞.經胸乳入路腹腔鏡下甲狀腺切除術巡回護士的配合[J].護理與康復,2011,10(8):552-553.

[3] 沈秋月.甲狀腺手術患者體位擺放法的改良[J].解放軍護理雜志，2015,32(2):67-68.

[4] 梁宜,郭銀笑,覃春榮.體位干預對影響甲狀腺手術體位綜合征發(fā)生的效果觀察[J].國際護理學雜志，2011,30(6):860-861.

[5] Fromme GA,Mackenzie RA,Gould ABJR,et al.Cont rolled hy2 poten-sion for ort hognat hic surgery[J].Anest H Analg,1986,65:98.

[6] 徐建國,吳新民,羅愛倫,等.成人術后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(3):190-196.

[7] 翁梅,陸云,王琦.甲狀腺手術體位護理的研究進展[J].護理研究,2014,28(5):1803-1805.

[8] 楊建玲,鄧潔,青毅,等.舒適體位在全身麻醉甲狀腺手術的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2012,9(15):184-185.

[9] 孫少華,胡洪生,周文波.過伸體位對甲狀腺手術患者椎動脈供血的影響及其術后患者惡心嘔吐的相關性分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013,20(8):915-918.

[10] Ezri T,Hazin V,Wartes D,et al.The endotracheal tubs moves more often in obese patients undergoing laparoscopy compared with open abdominal surgery[J].Anesth AnesthAnalg,2003,96:278-282.

Application effect observation of adjustable cervical supine position in thyroid surgery//

Xu Xiaoqun, Wang Xiaochu, Mo Yunchang//

The Firsst Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou Zhejiang 325000, China

ObjectiveTo observe the effect of adjustable cervical supine position on thyroid surgery. MethodDivide 106 patients undergoing thyroid surgery into observation group and control group equally by random number table. Patients in control group are in routine cervical supine position. Patients in observation group are in adjustable cervical supine position. Compare the change of related indexes in and after operation. ResultPosition placement time is longer in control group (2.6±1.0)min than in observation group (1.6±0.6)min. The difference is significant (P<0.01). There is no obvious change on hemodynamics before and 10min after the position placement between two groups. But the blood pressure and heart rate all rise in two groups. The difference is significant (P<0.05). Level I operative field is higher in observation group than in control group. There are 5 cases of catheter accidents in control group and none in observation group, x2=5.25,P<0.05. Incidence of headache after operation is obviously lower in observation group than in control group, x2=4.30,P<0.05. Incidence of nausea and vomiting is obviously lower in observation group, x2=5.27,P<0.05. Incidence of shoulder and back pain is obviously lower in observation group, x2=7.36,P<0.01. ConclusionAdjustable cervical supine position is obviously better than routine cervical supine position in thyroid surgery. There is more stable hemodynamic change, less position placement time and less manpower and lower incidence of post-operative complications in operation for patients.

thyroid surgery; adjustable cervical supine position; application effect

徐小群(1975-)，女，本科，副主任護師，護士長.

2016-07-19

R472.3

A

1671-9875(2016)10-0929-04

溫州市科技計劃項目，編號：2014Y0194