杜曉琴，蔣述瓊，劉春梅

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng)　621000)

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45例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠臨床分析

杜曉琴，蔣述瓊，劉春梅

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng)621000)

目的：減少或避免剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的誤診及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生并提高診療水平。方法：回顧分析45例切口妊娠患者的臨床資料并按治療方式分為3組：第1組，先肌注甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg，共2次，再全麻下腹部B超監(jiān)測(cè)下行切口妊娠病灶清除術(shù)；第2組，局麻下經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞，灌注化療及栓塞術(shù)加全麻下腹部B超監(jiān)測(cè)下行切口妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)中雙側(cè)子宮動(dòng)脈分別注射MTX 50 mg；第3組，經(jīng)陰道彩超監(jiān)測(cè)下切口妊娠病灶穿刺注射MTX(100 mg)加全麻下腹部B超監(jiān)測(cè)下行切口妊娠病灶清除術(shù)。分析其臨床表現(xiàn)、誤診原因、治療方法，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。結(jié)果：第1組中2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，分別是口腔潰瘍和白細(xì)胞輕度下降；第2組中2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，均表現(xiàn)為白細(xì)胞輕度下降；第3組中2例不良反應(yīng)均表現(xiàn)為肝功能輕度異常。所有病例均治療成功，門(mén)診隨訪β-HCG直到完全正常。保留了所有患者的生育功能，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有的不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均消失。3組年齡和住院時(shí)間的比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，而術(shù)中出血量比較有差異(P<0.01)。結(jié)論：隨著切口妊娠發(fā)生率的不斷升高，應(yīng)提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在發(fā)生難以控制的大出血時(shí)，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞及MTX灌注是有效的，并能明顯減少清宮術(shù)中的出血。

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠；甲氨蝶呤；病灶清除術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口妊娠(caesarean scar pregnancy， CSP)是指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，簡(jiǎn)稱切口妊娠。CSP是一種少見(jiàn)的剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率為1/1 800～1/1 216[1]，雖然該病的發(fā)病率較低，但一旦發(fā)生，可能導(dǎo)致子宮穿孔、大出血，嚴(yán)重者甚至需切除子宮保住患者的生命。其發(fā)病原因并不十分清楚，可能與子宮內(nèi)膜損傷和瘢痕愈合不良有一定的關(guān)系。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受損，造成子宮內(nèi)膜間質(zhì)缺乏，滋養(yǎng)細(xì)胞穿透切口瘢痕處的微小縫隙著床，侵入子宮肌層生長(zhǎng)，絨毛與肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁[2]。近年來(lái)我國(guó)因各種社會(huì)因素而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率逐漸升高，該病的發(fā)生率也逐年上升，然而其首診誤診率可高達(dá)76%，因此要引起婦產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)采取有效治療措施，能阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧性分析了45例被誤診的切口妊娠，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診療水平，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年7月至2014年12月在我院計(jì)劃生育門(mén)診及在婦科門(mén)診診斷的CSP患者共45例，年齡22～43歲，平均31.9歲。剖宮產(chǎn)1次者35例，占77.78%；剖宮產(chǎn)2次者9例，占20.00%；剖宮產(chǎn)3次者1例，占2.22%。本次發(fā)病距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間7個(gè)月至15年，其中>10年5例，占11.11%；3～10年31例，占68.89%；3年內(nèi)9例，占20.00%。孕次3～10次，其中3～5次33例，占73.33%；6次及以上12例，占26.67%。產(chǎn)次1～3次，人工流產(chǎn)次數(shù)1～7次，停經(jīng)時(shí)間38～110 d。

1.2臨床表現(xiàn)8例因藥物流產(chǎn)后不規(guī)則陰道出血就診；23例因清宮或人工流產(chǎn)術(shù)中出血而就診，其中2例在我院計(jì)劃生育門(mén)診行人工流產(chǎn)和清宮術(shù)時(shí)大出血而復(fù)查彩超確診；7例被B超誤診，我院1例，院外6例；7例因患者自身缺乏重視而反復(fù)出血，腹痛時(shí)來(lái)院確診。1例曾于2年多前發(fā)生1次切口妊娠。

1.3治療方法45例切口妊娠根據(jù)患者的不同情況和知情同意原則分別采取了3種治療方式，分為3組：第1組12例，第2組18例，第3組15例。第1組，先肌注甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg，共2次，再全麻下腹部B超監(jiān)測(cè)下行切口妊娠病灶清除術(shù)；第2組，局麻下經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞，灌注化療及栓塞術(shù)加全麻下腹部B超監(jiān)測(cè)下行切口妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)中雙側(cè)子宮動(dòng)脈分別注射MTX 50 mg；第3組，經(jīng)陰道彩超監(jiān)測(cè)下切口妊娠病灶穿刺注射MTX(100 mg)加全麻下腹部B超監(jiān)測(cè)下行切口妊娠病灶清除術(shù)。所有妊娠病灶清除術(shù)均在血β-HCG成倍降低及孕囊周圍血供下降后進(jìn)行。觀察比較3種治療方式的出血量、住院天數(shù)及患者年齡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由于該研究的樣本較小，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行Kruskal-Wallis Test非參數(shù)分析。

2　結(jié)　　果

2.13組術(shù)中出血量、住院天數(shù)和年齡的比較結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1　3組術(shù)中出血量、住院天數(shù)和年齡比較

3組年齡和住院天數(shù)的比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，而術(shù)中出血量比較有顯著性差異(P<0.01)。

2.23組不良反應(yīng)情況第1組2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，分別是口腔潰瘍和白細(xì)胞輕度下降；第2組2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，均表現(xiàn)為白細(xì)胞輕度下降；第3組12例不良反應(yīng)均表現(xiàn)為肝功能輕度異常。所有的不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。所有病例均治療成功，門(mén)診隨訪β-HCG直到完全正常，均保留了患者的生育功能，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3　討　　論

3.1關(guān)于切口妊娠切口妊娠是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，Larsen和Solomon于1978年首次報(bào)道了CSP[3]，在有過(guò)剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP占了所有異位妊娠的6%[4]。該妊娠方式可以危及生命，重者發(fā)生子宮破裂和低血容量休克，需緊急子宮切除和輸血。Vial等[5]報(bào)道CSP分為2型：(1)絨毛種植于瘢痕處向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展的內(nèi)生型，可能繼續(xù)妊娠至足月，但大部分在妊娠中期發(fā)生子宮破裂；(2)絨毛種植于瘢痕處向?qū)m腔外發(fā)展，早期可引起子宮破裂，需盡快終止妊娠。

迄今為止，關(guān)于CSP的病因和病理生理學(xué)還不是十分清楚，既往的擴(kuò)宮和刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤挖除術(shù)和子宮創(chuàng)傷是主要的危險(xiǎn)因素。本研究中所有患者都有1～3次剖宮產(chǎn)史，而剖宮產(chǎn)時(shí)間7個(gè)月至15年，人工流產(chǎn)次數(shù)最多的達(dá)7次，這些都是CSP的高危因素。然而并不是所有的剖宮產(chǎn)術(shù)后都會(huì)發(fā)生CSP，有研究認(rèn)為各種因素導(dǎo)致的MMPs-TIMP1表達(dá)失衡是瘢痕愈合不良產(chǎn)生CSP的可能的生化因素[6]。

3.2切口妊娠的誤診診斷CSP的首選方法是超聲，尤其是陰道超聲檢查。已經(jīng)達(dá)成共識(shí)的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)是：(1)妊娠囊位于膀胱和子宮前壁之間；(2)宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；(3)子宮矢狀切面上子宮前壁不連續(xù)。由于陰道超聲的廣泛應(yīng)用，大部分的CSP能在早期得到診斷。但在實(shí)際臨床工作中，仍然會(huì)發(fā)生一些誤診。大多容易被誤診為早孕而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，造成術(shù)中術(shù)后的大出血。本研究中的45例CSP患者，8例因院外藥物流產(chǎn)后反復(fù)出血而到我科門(mén)診再次復(fù)查陰道超聲時(shí)才確診；23例因早孕行人工流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)行清宮時(shí)發(fā)生術(shù)中大出血，再次復(fù)查陰道超聲確診；7例直接被超聲誤診；還有7例是患者僅自查尿HCG為陽(yáng)性，反復(fù)出血和腹痛時(shí)才行彩超檢查診斷為CSP。因此總結(jié)CSP被誤診的可能原因有：(1)患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠，認(rèn)為早期彩超檢查對(duì)胎兒不利，不愿正規(guī)產(chǎn)檢以致延誤診斷；(2)部分醫(yī)生對(duì)疾病的重視不足，尤其是一些基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和個(gè)體診所的醫(yī)生，簡(jiǎn)單盲目對(duì)患者實(shí)施藥物流產(chǎn)，而忽略了彩超的重要性及藥物流產(chǎn)后的隨訪；(3)雖然大部分文獻(xiàn)都認(rèn)為超聲是診斷CSP的首選檢查和金標(biāo)準(zhǔn)，陰道超聲的敏感度更達(dá)到了86.4%[7]，但由于儀器的差異和超聲醫(yī)生的診斷能力不同，仍會(huì)導(dǎo)致一些誤診或漏診。本研究中所有被誤診的病例經(jīng)再次復(fù)查陰道超聲后得到確診，因此超聲檢查在CSP診斷中扮演了非常重要的作用，但對(duì)于診斷困難的病例還要結(jié)合患者的病史和臨床表現(xiàn)，必要時(shí)復(fù)查陰道超聲，甚至使用MRI確診，因?yàn)镸RI能提供更精確的組織成像。

3.3切口妊娠的治療早期準(zhǔn)確的診斷和有效的治療可以避免CSP嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)CSP的發(fā)病率逐漸增加，但仍缺乏全球共識(shí)的治療指南。CSP的治療措施包括：保守治療，藥物治療，手術(shù)治療，子宮動(dòng)脈栓塞治療及聯(lián)合治療。治療的藥物有MTX、米非司酮、氯化鉀等，而一線藥物是MTX，可肌注，也可局部注射。手術(shù)包括子宮下段切口妊娠病灶切除和子宮切除。不同治療方案的選擇在于病情的嚴(yán)重性，孕囊大小、孕周、血β-HCG值及是否希望保留生育能力等，可1種方式也可多種方式聯(lián)合治療。本研究中45例CSP患者由于被誤診而出現(xiàn)了腹痛或陰道出血，且平均年齡僅31.9歲，均要求保留子宮及生育能力。18例因出現(xiàn)了難以控制的大出血，因此在對(duì)癥處理后急診行子宮動(dòng)脈栓塞及灌注化療，穩(wěn)定了病情同時(shí)避免了子宮的切除。其他患者出血不多，病情相對(duì)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和充分準(zhǔn)備搶救的情況下，根據(jù)患者自愿及減少醫(yī)療費(fèi)用的原則先行MTX藥物保守治療，降低血β-HCG，減少孕囊周圍血供。所有病例待病情控制，血β-HCG成倍下降后再行B超監(jiān)測(cè)下切口妊娠病灶清除術(shù)，減少了術(shù)中出血和子宮破裂、穿孔的危險(xiǎn)，同時(shí)保住了患者的子宮，所有病例均治療成功，門(mén)診隨訪直到血β-HCG完全降到正常。3種治療方式導(dǎo)致的術(shù)中出血量有顯著性差異(P<0.01)，第2組的出血量最少，其次是第3組，第1組出血量最多，說(shuō)明介入后再選擇清宮治療的方式術(shù)中出血量較少，對(duì)于大出血的患者是相對(duì)有效和安全的。因此在出現(xiàn)了難以控制的大出血，且要求保留子宮的前提下可首先選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(bilateral uterine artery embolization，BUAE)結(jié)合MTX灌注。但若病情允許，盡量不選擇，因?yàn)樵撝委熧M(fèi)用昂貴，且可能影響卵巢功能和將來(lái)的生育能力[8]。Marchiole等[9]報(bào)道由于大出血及子宮和肌壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)，CSP的一線治療不應(yīng)首先考慮刮宮術(shù)。Seow等[10]總結(jié)愿意保留生育能力的婦女，如果生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，MTX治療是首選的治療，可肌肉注射也可局部或妊娠囊內(nèi)注射，而藥物的副作用亦少。因此本研究對(duì)于病情較穩(wěn)定的患者選擇了MTX先保守治療后再行清宮術(shù)，僅6例出現(xiàn)了輕微的不良反應(yīng)，且經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后很快恢復(fù)正常，無(wú)其他不良后果。

3.4經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)針對(duì)45例誤診的CSP患者，我們總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：(1)凡是有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠時(shí)婦產(chǎn)科醫(yī)師均要提高警惕，建議所有剖宮產(chǎn)后再次懷孕的婦女在妊娠早期行陰道超聲檢查，一旦確診應(yīng)根據(jù)病情及患者意愿采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，防止?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。(2)加強(qiáng)對(duì)患者關(guān)于CSP的宣教。告知剖宮產(chǎn)的利弊及CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥和可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，避免不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)。切忌盲目藥物流產(chǎn)，若發(fā)生藥物流產(chǎn)失敗要警惕CSP的可能。(3)所有婦產(chǎn)科醫(yī)生要掌握各種治療CSP的方法，尤其是在緊急情況下，應(yīng)迅速果斷采取有效措施避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。如在人工流產(chǎn)或清宮術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，宮頸鉗鉗夾子宮動(dòng)脈宮頸-陰道支，有條件的醫(yī)院可行BUAE，無(wú)條件的醫(yī)院可予以Foley導(dǎo)管宮腔內(nèi)填塞壓迫止血，簡(jiǎn)單、迅速且有效，然后轉(zhuǎn)至有條件的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。(4)注意剖宮產(chǎn)術(shù)中的縫合操作，減少由于縫合不當(dāng)造成的瘢痕憩室而導(dǎo)致CSP的發(fā)生。(5)做好避孕措施，尤其是1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的患者，減少反復(fù)人工流產(chǎn)帶來(lái)的子宮內(nèi)膜的損傷。

總之，隨著切口妊娠發(fā)病率的不斷上升，我們應(yīng)該提高警惕，尤其有剖宮產(chǎn)史及反復(fù)人工流產(chǎn)史的孕婦，及早診斷和及時(shí)有效治療能減少CSP嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)要熟練掌握各種CSP的治療方法，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及MTX灌注能迅速控制大出血，明顯降低清宮術(shù)中的出血量，對(duì)于病情危急且要求保留子宮的CSP患者是首選的治療方式。

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Clinical Analysis of 45 Cases of Caesarean Section Scar Pregnancy

DU Xiaoqin， JIANG Shuqiong， LIU Chunmei

(Mianyang Central Hospital， Mianyang， Sichuan 621000，China)

Objective:To reduce or avoid the misdiagnosis and severe complications of caesarean scar pregnancy(CSP)， and to improve the level of diagnosis and treatment. Methods: The clinical data of 45 CSP cases was retrospectively analyzed， and they were divided into three groups according to different treatment. Group 1 underwent B-ultrasound guided focus clearance for scar pregnancy under general anesthesia after intramuscular injection of MTX (50 mg， twice).Group 2 underwent transcatheter uterine artery embolization， infusion chemotherapy and embolization plus B-ultrasound guided focus clearance under general anesthesia， and bilateral uterine arteries were injected MTX of 50 mg intraoperatively. Group 3 were injected MTX of 100 mg into the focus of scar pregnancy under transvaginal color Doppler ultrasound guidance. The clinical manifestations， the causes of misdiagnosis and treatment methods were analyzed. Results: A case showed mouth ulcer and a case showed mild decline of white blood cells in group 1; two cases showed mild decline of white blood cells in group 2; two cases showed mild abnormality of liver function in group 3. All cases were treated successfully and followed up in the outpatient department until the beta-HCG was completely normal. The fertility function of all the patients was maintained， and no serious complications occurred. All adverse reactions disappeared. There was no difference in age and length of stay among the three groups(P>0.01)，while the blood loss in operation was significantly different(P<0.01).Conclusion: With the increase of CSP，doctors should raise vigilance. Early detection and treatment can avoid serious complications. To control the massive hemorrhage， bilateral uterine artery embolization and MTX infusion is effective and can significantly reduce bleeding in curettage.

caesarean scar pregnancy; methotrexate(MTX); focus clearance

杜曉琴，953412670@qq.com

R713.4+1

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.011

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160912.1018.006.html

2015-11-17)