鐘　文，任繼剛，陽運(yùn)強(qiáng)，席新龍，趙　強(qiáng)

(1.成都市彭州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都　611930；2.成都市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都　610051)

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·論著與研究·

非負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鈉在慢性心衰并真性低鈉血癥中的應(yīng)用

鐘文1，任繼剛2，陽運(yùn)強(qiáng)1，席新龍1，趙強(qiáng)1

(1.成都市彭州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都611930；2.成都市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都610051)

目的：探討采用非負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鈉對低鈉血癥伴慢性心力衰竭患者的血鈉水平、急性左心衰發(fā)生率及住院日的影響。方法：將2011年1月至2014年9月收治的60例中重度低鈉血癥伴慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為對照組與治療組，各30例。2組均經(jīng)靜脈補(bǔ)充高滲氯化鈉注射液，同時(shí)予以利尿與限制水?dāng)z入<1 000 mL/d，治療時(shí)間共6 d。對照組采用負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鈉法，治療組采用非負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鈉法。在試驗(yàn)前及試驗(yàn)的第3天、第5天、第7天各測1次空腹血鈉水平，記錄急性左心衰發(fā)作次數(shù)及住院日。結(jié)果：在治療過程中，2組血鈉水平及住院日無顯著性差異(P>0.05)，第7天治療組的血鈉水平與對照組是等效的(P<0.05)，而治療組急性左心衰發(fā)生率顯著低于對照組(16.67% vs 40.00%，P<0.05)。結(jié)論：采用非負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鈉治療中重度低鈉血癥伴慢性心力衰竭患者可有效地糾正低鈉血癥，同時(shí)可預(yù)防急性左心衰發(fā)生。

低鈉血癥；高滲氯化鈉；慢性心力衰竭

真性低鈉血癥是慢性心力衰竭常見并發(fā)癥，最高可達(dá)30%，導(dǎo)致住院天數(shù)延長，再住院率及住院死亡率增加[1-4]，由于多數(shù)患者同時(shí)存在缺水與缺鈉，水相對過多，而患者食欲不振，口服補(bǔ)鹽常不能奏效，故主要通過利尿、限制水?dāng)z入以及靜脈補(bǔ)充高滲氯化鈉等治療措施以較快地糾正中重度的低鈉血癥，進(jìn)而改善預(yù)后[5-9]。文獻(xiàn)推薦的負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鹽方法為：缺鹽量(g)=(142 mmol/L-實(shí)測血鈉值)×0.2×體質(zhì)量(kg)/17，第1天補(bǔ)鹽量為計(jì)算得出的缺鹽量的1/3，經(jīng)靜脈輸注的高滲鹽水水平在1.4%～4.6%，余下的補(bǔ)鹽量則根據(jù)心功能狀況分?jǐn)?shù)天補(bǔ)完[8]。醫(yī)生由于擔(dān)心采用負(fù)荷量靜脈補(bǔ)充高滲鹽容易導(dǎo)致患者心功能惡化，靜脈補(bǔ)鹽常常不積極，使得低鈉血癥難以糾正，預(yù)后較差[8-9]。本研究探討采用非負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鈉對中重度低鈉血癥伴慢性心力衰竭患者的的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)真性低鈉血癥：空腹血鈉水平≤125 mmol/L，尿比重≥1.010；(2)慢性心力衰竭：參照Framingham標(biāo)準(zhǔn)診斷；(3)NYHA心功能≥3級；(4)血肌酐<176 μmol/L；(5)收縮壓95～140 mmHg。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)單純右心衰竭；(2)休克；(3)急性心源性肺水腫；(4)急性冠脈綜合征；(5)嚴(yán)重感染；(6)正在腹膜/血液透析者；(7)先天性心臟?。?8)心臟瓣膜??；(9)高血壓。

1.1.3剔除標(biāo)準(zhǔn)(1)稀釋性低鈉血癥；(2)單純右心衰竭；(3)急性冠脈綜合征；(4)先天性心臟??；(5)心臟瓣膜??；(6)高血壓。

1.1.4急性左心衰發(fā)作的判定標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難急性加重，且合并下列情形之一者：(1)雙側(cè)肺部濕啰音增加；(2)在積極經(jīng)靜脈使用速尿、硝酸甘油及西地蘭等藥物1～2 h內(nèi)，呼吸困難明顯緩解者。

1.1.5出院標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)符合下列2項(xiàng)：(1)癥狀改善；(2)NYHA心功能≤3級；(3)停止補(bǔ)鈉后，病情穩(wěn)定達(dá)2 d。

2011年1月至2014年9月納入符合標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭患者共60例，其中：擴(kuò)張型心肌病29例，缺血性心肌病25例，酒精性心臟病6例；男27例，女33例；年齡38～82歲，平均65歲。采用前瞻性隨機(jī)單盲設(shè)計(jì)，通過計(jì)算機(jī)軟件編制隨機(jī)分配表，根據(jù)患者入選時(shí)間順序編號，將上述患者分為對照組與治療組，各30例。對照組采用負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鈉方案，治療組采用非負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鈉方案。

1.2治療方法

1.2.1對照組(1)補(bǔ)鈉?；颊呷丙}量按上述公式計(jì)算得出，每日氯化鈉生理需要量為4.5 g[10]，第1日靜脈補(bǔ)鹽量(g)=(缺鹽量/3)+ 4.5，第2～6日靜脈補(bǔ)鹽量(g)=(缺鹽量×2/15)+4.5，每日靜脈輸注1.4%～4.6%氯化鈉注射液2次，共6 d，分別在9：00與21：00進(jìn)行，每次輸注時(shí)間2 h；同時(shí)適當(dāng)鼓勵(lì)患者口服補(bǔ)鹽；其他輸液一律為生理鹽水?；颊咭坏┏霈F(xiàn)急性左心衰后，計(jì)劃靜脈補(bǔ)鈉鹽量減半。(2)利尿。中重度失水者暫不利尿；輕度失水者靜脈注射呋塞米10～20 mg，使靜脈補(bǔ)鈉的第1個(gè)24 h尿量達(dá)1 000～1 500 mL，并一直保持輕度失水狀態(tài)；水潴留者，靜脈注射呋塞米20 mg負(fù)荷量后，經(jīng)微量泵同時(shí)靜脈注射呋塞米10～60 mg/h與多巴胺2～4 μg/(kg·min)，直至24 h尿量達(dá)1 500～2 000 mL，以后再根據(jù)前1天的尿量及水潴留情況調(diào)整呋塞米劑量，使患者空腹體質(zhì)量減輕0.5～1.0。(3)限水。攝入水量≤1 000 mL/d。(4)補(bǔ)鉀。氯化鉀3～6 g/d，根據(jù)尿量及血鉀水平調(diào)整補(bǔ)充劑量。(5)心力衰竭的治療。參照指南，根據(jù)病情選用藥物。(6)監(jiān)測指標(biāo)。試驗(yàn)的第3天、第5天、第7天早晨6～7時(shí)抽取靜脈血查空腹血肌酐、血鈉及血鉀水平，每日晨起排便后稱空腹體質(zhì)量1次。1.2.2治療組每日靜脈補(bǔ)鹽量(g)=(缺鹽量/6)+4.5，共6 d，其余同對照組。

1.3觀察指標(biāo)監(jiān)測試驗(yàn)前空腹血鈉水平、第3天、第5天、第7天晨6～7時(shí)空腹血鈉水平，記錄急性左心衰發(fā)作及住院日。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用重復(fù)測量資料的方差分析、兩樣本均數(shù)的等效檢驗(yàn)(設(shè)定血鈉的等效界值△=2 mmol/L)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后血鈉水平的比較結(jié)果詳見表1。

表1　2組治療前后血鈉水平的比較

注：1)與對照組比較P<0.05

在采用靜脈補(bǔ)鹽治療后第3天、第5天、第7天晨空腹血鈉水平無顯著性差異(F=6.94，P>0.05)，第7天治療組的血鈉水平與對照組等效(t=4.40，P<0.05)。

2.22組治療中急性左心衰發(fā)生率的比較治療組30例中發(fā)生急性左心衰5例，發(fā)生率16.67%；對照組30例中發(fā)生急性左心衰12例，發(fā)生率40.00%。對照組急性左心衰發(fā)生率顯著高于治療組(χ2=4.02，P<0.05)。

2.32組住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸對照組平均住院時(shí)間13.03±1.88 d，治療組平均住院時(shí)間13.73±2.41 d。2組住院時(shí)間比較無顯著性差異(P>0.05)。試驗(yàn)期間無患者死亡。

3　討　　論

慢性心力衰竭由于低鈉飲食與胃腸道瘀血致鈉攝入不足，加之常規(guī)利尿治療，容易導(dǎo)致低鈉血癥[3，8]。低鈉血癥包括真性低鈉血癥與稀釋性低鈉血癥：真性低鈉血癥多因過度利尿所致，血鈉水平較低，多小于130 mmol/L，缺鈉多于缺水，尿少而比重高，缺鈉癥狀(乏力、惡心與嗜睡，甚至出現(xiàn)頭痛與昏迷)明顯；稀釋性低鈉血癥主要見于心功能進(jìn)行性惡化者，水潴留多于鈉潴留，血鈉水平多大于130 mmol/L，尿少而比重低，缺鈉癥狀較輕[8]。慢性心力衰竭伴真性低鈉血癥者血漿去甲腎上腺素、醛固酮、血管緊張素Ⅱ水平較正常血鈉者顯著增高，提示低鈉血癥可能進(jìn)一步激活交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，惡化心功能[11-12]，同時(shí)較低血鈉水平還降低血漿晶體滲透壓，減少有效循環(huán)血容量，影響組織器官的血液灌注，進(jìn)一步惡化心功能，使心力衰竭不易改善[13]。隨著患者低鈉血癥的糾正，神經(jīng)體液因子水平可有降低，預(yù)后亦隨之改善[14-15，8-9]。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：(1)采用非負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鈉的療效與負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鈉相當(dāng)，但是采用負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鈉的患者容易在第2天出現(xiàn)急性左心衰發(fā)作，提示其第1天的鈉鹽負(fù)荷量相對過大，特別是重度低鈉血癥患者，第1天的靜脈補(bǔ)鹽量可多達(dá)10 g以上，血漿滲透壓急劇升高，組織液特別是水腫液較多地進(jìn)入血液，導(dǎo)致心臟的容量負(fù)荷過度增加，心功能惡化，可能需要更強(qiáng)的利尿效果或者更為嚴(yán)格的限水才能預(yù)防急性左心衰發(fā)作；(2)對照組每天經(jīng)靜脈補(bǔ)等量氯化鈉，血鈉水平的增加幅度呈降低趨勢，并且補(bǔ)鈉期間監(jiān)測的血鈉水平最高不超過143 mmol/L，提示隨著缺鈉的糾正，血液中鈉離子的排泄速度和(或)進(jìn)入組織間隙液及細(xì)胞的速度增加，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，對于中重度真性低鈉血癥伴慢性心力衰竭患者，采用非負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鈉可有效糾正低鈉血癥，其效果與負(fù)荷量靜脈補(bǔ)鈉相當(dāng)，但可顯著減少急性左心衰的發(fā)作。

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Intravenous Drip of Non-Loading Dose Hypertonic Saline Solution in Patients with Hyponatremia and Chronic Heart Failure

ZHONG Wen1， REN Jigang2，YANG Yunqiang1，XI Xinlong1，ZHAO Qiang1

(1.Vasculocardiology Department， Chengdu Pengzhou People’s Hospital， Chengdu， Sichuan 611930，China;2.Department of Cardiology， Chengdu Sixth People’s Hospital， Chengdu， Sichuan 610051，China)

Objective:To explore the influence of non-loading dose hypertonic saline solution infusion on serum natrium level， the incidence of acute left heart failure and hospitalized days in patients with hyponatremia and moderate to severe chronic heart failure .Methods:From January 2011 to September 2014， 60 cases of of hyponatremia and moderate to severe chronic heart failure were randomly allocated into control group and treatment group， 20 cases in each group. The control group was intravenously administered with loading dose hypertonic saline solution while the treatment group did with non-loading dose one. All patients were given frusemide with intake water less than 1 000 mL/d. The treatment lasted for 6 days. Serum natrium was measured before treatment and on the 3rd， 5th and 7th day after treatment， respectively; the times of acute left heart failures and hospitalized days were recorded. Results: Serum natrium level and hospitalized days had no significant differences between the two groups(P>0.05);on the 7th day， the serum level of treatment group was equal to that of the control group(P<0.05)，but the former showed significantly lower incidence of acute left heart failure than the control group(16.67% vs 40.00%，P<0.05).Conclusion: It is effective to treat hyponatremia with chronic heart failure by non-loading dose hypertonic saline solution infusion， which may prevent acute left heart failure.

hyponatremia; hypertonic saline solution; chronic heart failure

鐘文，13981972343@163.com

R541.6+1

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.003

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160912.1019.022.html

2015-09-25)