盛秋萍，陳雪飛

(1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州　310014；2.溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江溫嶺　317500)

?

胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

盛秋萍1，陳雪飛2

(1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州310014；2.溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江溫嶺317500)

分析胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，提出護(hù)理對(duì)策?；仡櫡治?00例行胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者高齡、肺大泡直徑≥3 cm、術(shù)中失血量多、術(shù)中轉(zhuǎn)剖胸術(shù)及自身合并基礎(chǔ)疾病是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。護(hù)理對(duì)策是術(shù)前充分評(píng)估患者的合并基礎(chǔ)疾病和身體狀況，做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中熟練配合醫(yī)生手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量；術(shù)后嚴(yán)格無菌操作，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，減少術(shù)后感染的發(fā)生率。

自發(fā)性氣胸；胸腔鏡手術(shù)；術(shù)后感染；危險(xiǎn)因素；護(hù)理對(duì)策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.012

胸腔鏡肺大泡切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛較輕的特點(diǎn)，術(shù)中不切斷肋間神經(jīng)，從而避免剖胸手術(shù)的一些不良反應(yīng)[1]，已成為自發(fā)性氣胸的最優(yōu)治療方式。然而，胸腔鏡手術(shù)在不同程度上可影響機(jī)體循環(huán)、呼吸功能，術(shù)后免疫力低下、肺復(fù)張欠佳以及發(fā)生并發(fā)癥等使患者易發(fā)生術(shù)后感染，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。2012年1月至2015年4月，溫嶺市第一人民醫(yī)院心胸外科對(duì)200例自發(fā)性氣胸患者行胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)，發(fā)生術(shù)后感染13例，筆者對(duì)術(shù)后感染的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并提出護(hù)理策略。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

本組200例，男112例，女88例；年齡45～85歲，平均(54.7±2.1)歲；氣胸誘因：勞動(dòng)時(shí)突發(fā)8例，情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)43例，搬重物時(shí)突發(fā)21例，其他128例。入院后急診行X線胸部正側(cè)位片檢查診斷為“自發(fā)性氣胸、肺大泡”，其中左側(cè)自發(fā)性氣胸120例、右側(cè)自發(fā)性氣胸76例、雙側(cè)自發(fā)性氣胸4例。經(jīng)完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行“胸腔鏡肺大泡切除術(shù)”，其中術(shù)中轉(zhuǎn)剖胸手術(shù)11例，肺大泡體積巨大5例、出血2例、胸腔大面積黏連4例；術(shù)畢均行胸腔引流，引流量60～80 ml，平均72 ml，胸腔引流管留置時(shí)間24～72 h，平均38 h；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例，其中胸腔出血7例、低氧血癥4例；術(shù)后發(fā)生感染[2]13例，感染部位分布情況見表1。經(jīng)積極抗感染、化痰、解痙及輸液等處理后，13例患者均痊愈出院。住院時(shí)間5～10 d，平均住院時(shí)間7 d。

表1　胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后感染部位分布構(gòu)成比(n=13)

2　危險(xiǎn)因素分析

回顧性分析患者的臨床資料，對(duì)患者年齡、性別、病史、手術(shù)過程等可能與胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)后感染相關(guān)的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示年齡、合并基礎(chǔ)疾病、肺大泡直徑、術(shù)中失血量、手術(shù)方式等因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2　胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素 例(%)

表2(續(xù))

2.1肺大泡直徑既往有研究發(fā)現(xiàn)，氣胸患者的肺大泡多少、大小、分布(分型)對(duì)術(shù)后并發(fā)感染具有重要影響[3]。原因可能為：肺大泡直徑過大將使手術(shù)難度增加，若切除不完全可能轉(zhuǎn)為剖胸手術(shù)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，影響呼吸循環(huán)功能及術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，患者肺大泡直徑越大，發(fā)生術(shù)后感染的概率也升高，其中肺大泡直徑≥3 cm，術(shù)后感染率達(dá)14.71%，與直徑<3 cm比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與易龍金等[4]研究結(jié)果基本一致。

2.2術(shù)中失血量本研究結(jié)果顯示，術(shù)中失血量≥180 ml發(fā)生術(shù)后感染率為10.11%，顯著高于失血<180 ml的患者，這可能與出血量多，患者免疫力下降，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者預(yù)后。

2.3合并基礎(chǔ)疾病微創(chuàng)手術(shù)為部分心肺功能差，無法承受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者提供了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，但圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增大。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并包括高血壓、心腦血管疾病、糖尿病及慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病的患者比既往體健者更易并發(fā)術(shù)后感染，且以慢性支氣管炎為著(約33.33%)。

2.4手術(shù)方式既往有文獻(xiàn)報(bào)道胸腔鏡中轉(zhuǎn)剖胸手術(shù)率為4.16%～24.21%[5]。本研究中轉(zhuǎn)剖胸術(shù)者11例，并發(fā)術(shù)后感染4例(36.36%)，筆者認(rèn)為術(shù)中轉(zhuǎn)行剖胸手術(shù)應(yīng)視為相對(duì)的補(bǔ)救措施，一旦轉(zhuǎn)為剖胸手術(shù)將極大增加手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多。

2.5年齡高齡與高血壓、腦卒中、心臟病等很多疾病有關(guān)，這已形成共識(shí)。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，高齡增加外科術(shù)后并發(fā)癥，是外科術(shù)后感染發(fā)生的高危因素。本研究結(jié)果顯示，各年齡組術(shù)后感染率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但年齡≥70歲的患者術(shù)后感染率10.45%，發(fā)生率高于其他兩個(gè)年齡段，提示老年患者基礎(chǔ)疾病較多，抵抗力及手術(shù)耐受力差，增加胸腔感染的機(jī)會(huì)[6]。

3　護(hù)理策略

3.1術(shù)前準(zhǔn)備準(zhǔn)確把握胸腔鏡患者的手術(shù)指征是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。注重對(duì)患者的全身狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)合并有基礎(chǔ)疾病的患者，切勿草率倉(cāng)促手術(shù)，將心肺功能調(diào)整到一個(gè)較好的狀態(tài)再行手術(shù)治療，以減少術(shù)后感染的發(fā)生；對(duì)于年齡≥70歲的高齡患者，充分估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并做好相應(yīng)的防范措施。對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，主動(dòng)向患者介紹胸腔鏡手術(shù)在治療自發(fā)性氣胸方面的優(yōu)勢(shì)，并告知手術(shù)配合方式，以提高患者手術(shù)耐受力；幫助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括吸煙患者術(shù)前至少戒煙半月[7]。

3.2術(shù)中護(hù)理嚴(yán)格保證手術(shù)過程中無菌操作，器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)度熟練掌握操作要領(lǐng)，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞物品及手術(shù)器械；術(shù)者也應(yīng)努力提高自身技能水平，盡量縮短手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間，減少術(shù)中出血量，盡可能少輸血。

3.3術(shù)后管理本研究結(jié)果提示，13例術(shù)后感染中，呼吸道感染占46.15%，這可能與患者術(shù)中氣管插管等多次侵入性操作、合并慢性支氣管炎及易受病房中或患者皮膚細(xì)菌的侵襲導(dǎo)致感染相關(guān)[8]；術(shù)后根據(jù)患者的實(shí)際病情需要入住ICU減少氣管插管率，從而減少因機(jī)械通氣等導(dǎo)致的醫(yī)源性感染并發(fā)癥的發(fā)生；密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，尤其注意術(shù)后未置胸管患者的心率、血壓變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胸腔內(nèi)潛在的出血等并發(fā)癥的可能；盡可能縮短術(shù)后導(dǎo)管引流時(shí)間，嚴(yán)格保證引流過程的無菌操作；注意指導(dǎo)并叮囑患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。對(duì)于術(shù)后可能發(fā)生的低氧血癥等并發(fā)癥，需定期復(fù)查血?dú)夥治黾靶仄瑱z查確診，并及時(shí)給予藥物及無創(chuàng)呼吸機(jī)處理，以便有效預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

4　小　　結(jié)

胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后并發(fā)感染是多因素共同作用的結(jié)果，肺大泡直徑較大、術(shù)中失血量多、術(shù)中轉(zhuǎn)剖胸術(shù)、合并有基礎(chǔ)疾病、患者高齡易并發(fā)術(shù)后感染。術(shù)前準(zhǔn)確把握患者胸腔鏡手術(shù)指征，治療合并基礎(chǔ)疾病，調(diào)節(jié)好心肺功能，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備；加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量；術(shù)后密切患者病情觀察，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)呼吸道管理和引流管護(hù)理，減少術(shù)后感染的發(fā)生率

[1] Tena D,Martinez NM,Losa C,et al.Acute acalculous cholecystitis complicated with peritonitis caused by lactobacillus plantarum[J].Diagnostic Microbiology and Infectious Disease,2013,76(4):510-512.

[2] Nemes B,Gaman G,Doros A.Biliary complications after liver transplantation[J].Expert Review of Gastroenterology & Hepatology,2015,9(4):447-466.

[3] Pessaux P,Van Den Broek MA,Wu T,et al.Identification and validation of risk factors for postoperative infectious complications following hepatectomy[J].Journal of Gastrointestinal Surgery, 2013, 17(11): 1907-1916.

[4] 易龍金,宋劍非,梁岳培,等.肺大泡切除患者護(hù)理體會(huì)(附52例報(bào)告)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,2(2):103.

[5] 曲家騏,高昕,侯維平,等.胸腔鏡手術(shù)1264例臨床應(yīng)用體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,19(7):2309-2311.

[6] Maekawa Y,Abe S,Yoshimura Y, et al.Clinical characteristics of biliary tract infection and acalculous cholecystitis after cardiovascular surgery[J].Kyobu Geka,2014,67(12):1039-1043.

[7] Elsayed H.Insertion of paravertebral block catheters intraoperatively to reduce incidence of block failure[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,14(5):648-649.

[8] 朱雪娟.胸腔鏡肺部良性疾病術(shù)后不置胸管的圍手術(shù)期護(hù)理配合[J].臨床肺科雜志,2012,12(17):2326．

盛秋萍(1986-)，女，本科，護(hù)師.

2016-04-03

R473.6

B

1671-9875(2016)09-0854-03