張　莉，王　薇

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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·論著·

危重癥早產(chǎn)兒醫(yī)院感染相關危險因素的Meta分析

張莉，王薇

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

目的對國內外危重癥早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的相關危險因素進行Meta分析，為危重癥早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的預防控制提供支持和指導意見。方法檢索中外文數(shù)據(jù)庫Cochrane library、PubMed、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)，同時篩檢納入文獻的參考文獻資料，查找有關于危重癥早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院感染危險因素的文獻，篩選出符合評價標準的文獻，使用Review Manager 5.3軟件對納入的文獻進行Meta分析，并輔以發(fā)表偏倚的評估，對計算結果采用固定效應模型和隨機效應模型比較，異質性較大的研究運用Stata軟件做Meta回歸分析。結果共納入8項研究，評估相關危險因素OR及95%CI，分別為：體質量≤2 500gOR=2.71，95%CI(1.59～4.59)；機械通氣OR=2.66，95%CI(1.39～5.11)；中心靜脈留置OR=6.91，95%CI(3.87～12.35)；全胃腸外營養(yǎng)OR=2.45，95%CI(1.06～5.68)；胃管留置OR=3.22，95%CI(1.08～9.61)；預防用抗菌藥物OR=2.57，95%CI(0.84～7.80)，中心靜脈留置無明顯統(tǒng)計學意義，其他各研究間差異存在統(tǒng)計學意義。結論Meta分析表明低體質量、機械通氣、胃管留置、全胃腸外營養(yǎng)、預防用抗菌藥物使危重癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生醫(yī)院感染。

危重癥；早產(chǎn)兒；醫(yī)院感染；危險因素；Meta分析doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.001

早產(chǎn)兒是指孕周滿28足周但不滿37足周(196～258 d)，體質量1 000～2 500 g,身長<45 cm，各器官發(fā)育未成熟的新生兒[1]。近年來，早產(chǎn)兒發(fā)生率有上升趨勢，收治的危重癥早產(chǎn)兒也在逐年增多，由于其身體各器官功能發(fā)育尚未成熟，機體抵抗力差，救治過程中又往往需要接受侵入性有創(chuàng)診療，在很大程度上增加了醫(yī)院感染(nosocomical infections,NI)的發(fā)生。NI是指感染在患兒入院時不存在、又不處于潛伏期，而是在住院過程中獲得的，也包括在醫(yī)院獲得出院后才出現(xiàn)癥狀的感染[2]，通常入院48 h后發(fā)生的感染考慮為NI[3]。早產(chǎn)兒作為一個特殊的群體，其NI越來越受到人們的重視，感染性疾病已成為危重癥早產(chǎn)兒死亡的常見原因之一，成為當前醫(yī)學界有待攻克的難題。本研究對有關危重癥早產(chǎn)兒NI的相關危險因素的文獻進行Meta分析，估計其合并效應量，探討發(fā)病的主要危險因素，為其預防控制提供支持和指導意見?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1納入和排除標準納入標準：中英文文獻，納入人群為危重癥早產(chǎn)兒，原始資料均為已公開發(fā)表的國內外關于危重癥早產(chǎn)兒NI危險因素的病例對照研究；提供完整數(shù)據(jù)可計算比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)，研究結果可用相應的統(tǒng)計指標表達；研究設計及方法類似，研究目的一致。排除標準：信息不全，數(shù)據(jù)不完整，無對照組，基本數(shù)據(jù)不全及失訪過多的研究；個案報道或綜述類研究；設計不嚴謹，有混雜因素的病例對照研究。

1.2檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫包括Cochrane library、Pubmed、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)，時間范圍為建庫至2015年12月，只檢索公開發(fā)表的文獻，不包含未公開出版、發(fā)行或刊登的灰色文獻。中文檢索詞包括：危重癥/早產(chǎn)兒/醫(yī)院感染/細菌感染/炎癥/危險因素；英文檢索詞包括：critical premature/ection/bacterial infection risk factors。各個檢索詞相互結合，盡量檢索各同義詞，并及時參考檢索到的文獻，不斷補充同義檢索詞。檢索步驟為在數(shù)據(jù)庫檢索相關的原始文獻，并對所查詢到的論文標題、摘要、關鍵詞進行分析，摘要符合納入標準的，則進一步查找并閱讀全文，并通過所獲文獻的參考文獻及關聯(lián)文獻進一步檢索補充。

1.3資料提取2名研究人員分別獨立提取資料，內容包括作者、發(fā)表時間、樣本量、結局指標、指標數(shù)據(jù)資料、結果。

1.4文獻質量評價病例對照研究屬于觀察性研究，觀察性研究的系統(tǒng)評價參照觀察性研究報告規(guī)范UAUAU(STROBE)并結合紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)[4]，對文獻質量進行評價。由2名

研究人員單獨對每篇符合納入標準文獻進行研究人群選擇、可比性、暴露評價或結果評價3部分8條目的質量評價，評價采用星級系統(tǒng)半量化原則，滿分為9顆星[5](可比性評分滿分為2顆星)，≥7顆星為高質量研究。具體評價標準：病例確定是否恰當，病例的代表性，對照的選擇，對照的確定，設計和統(tǒng)計分析時考慮病例和對照的可比性(混雜因素控制)，暴露因素的確定，采用相同方法確定病例和對照組的暴露因素，無應答率。

1.5統(tǒng)計學方法提取的數(shù)據(jù)資料輸入Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。本研究提取的數(shù)據(jù)資料效應量采用OR，各危險因素Meta分析結果顯示P<0.1，I2>50，存在異質性，均選擇隨機效應模型。

2　結　　果

2.1檢索結果中外文數(shù)據(jù)庫共檢索到相關文獻156篇，其中中文145篇，英文11篇。通過去重復，閱讀題目、摘要及全文，排除不符合標準的文獻148篇，最后納入8篇文獻[6-13]，其中中文6篇，英文2篇，全部為病例對照研究。納入文獻評分均在7顆星以上。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻的基本信息和危險因素見表1。

圖1　文獻篩選流程及結果

作 者出版研究年份調查例數(shù)感染例數(shù)危 險 因 素Behnaz等[6]20152012-2013100057體質量、機械通氣、中心靜脈留置、全胃腸外營養(yǎng)Doaa等[7]20142012-2013614161機械通氣、中心靜脈留置、胃管留置、全胃腸外營養(yǎng)、預防用抗菌藥物張曉麗等[8]20132007-20104811207體質量劉兆娥等[9]20112009-20101496190體質量、機械通氣、胃管留置、全胃腸外營養(yǎng)、預防用抗菌藥物任軍紅等[10]2011201021821體質量、機械通氣、中心靜脈留置、胃管留置、預防用抗菌藥物任香娣等[11]20102006-2008307551體質量鄧玉英等[12]20092007-2008113375體質量徐 焱等[13]20071992-20041026266體質量

2.2Meta分析結果

2.2.1體質量7篇文獻報道了體質量與危重癥早產(chǎn)兒發(fā)生NI的關系，Meta分析結果表明，體質量是危重癥早產(chǎn)兒NI的危險因素，I2=84%，納入的研究存在異質性，選用隨機效應模型，P<0.00001，差異具有統(tǒng)計學意義，合并OR值為2.71，95%CI(1.59～4.59)，體質量≤2 500 g的危重癥早產(chǎn)兒NI發(fā)生明顯增高。見圖2。

圖2　關于體質量的Meta分析森林圖

2.2.2機械通氣4篇文獻報道了機械通氣與危重癥早產(chǎn)兒發(fā)生NI的關系，Meta分析結果表明，機械通氣是危重癥早產(chǎn)兒發(fā)生NI的危險因素，I2=76%，納入的研究存在異質性，選用隨機效應模型，P=0.005，差異有統(tǒng)計學意義，合并OR值為2.66,95%CI(1.39～5.11)，機械通氣的早產(chǎn)兒感染發(fā)生的概率顯著高于無機械通氣和/或機械通氣<3 d的危重癥早產(chǎn)兒。見圖3。

圖3　關于機械通氣的Meta分析森林圖

2.2.3中心靜脈留置3篇文獻報道了中心靜脈留置與危重癥早產(chǎn)兒發(fā)生NI的關系，Meta分析結果表明，I2=20%，P=0.29，各研究間無明顯異質性，選用固定效應模型，合并OR值為6.91, 95%CI(3.87～12.35)，研究表明中心靜脈留置對危重癥早產(chǎn)兒發(fā)生NI無明顯影響。見圖4。

圖4　關于中心靜脈留置的Meta分析森林圖

2.2.4全胃腸外營養(yǎng)3篇文獻報道了全胃腸外營養(yǎng)與危重癥早產(chǎn)兒發(fā)生NI的關系，Meta分析結果表明，全胃腸外營養(yǎng)是危重癥早產(chǎn)兒發(fā)生NI的危險因素，I2=84%，選用隨機效應模型，P=0.002，差異有統(tǒng)計學意義，合并OR值為2.45，95%CI(1.06～5.68)，全胃腸外營養(yǎng)的危重癥早產(chǎn)兒,其發(fā)生NI的概率顯著高于腸內營養(yǎng)的危重癥早產(chǎn)兒。見圖5。

圖5　關于全胃腸外營養(yǎng)的Meta分析森林圖

2.2.5留置胃管3篇文獻報道了留置胃管與危重癥早產(chǎn)兒發(fā)生NI的關系，Meta分析結果表明，留置胃管是早產(chǎn)兒NI的危險因素，I2=85%，選用隨機效應模型，P=0.001，差異有統(tǒng)計學意義，合并OR值為3.22，95%CI(1.08～9.61)，留置胃管的早產(chǎn)兒感染概率顯著高于無胃管的。見圖6。

圖6　關于留置胃管的Meta分析森林圖

2.2.6預防用抗菌藥物3篇文獻報道了預防用抗菌藥物與危重癥早產(chǎn)兒發(fā)生NI的關系，Meta分析結果表明，預防用抗菌藥物是早產(chǎn)兒NI的危險因素，I2=94%，選用隨機效應模型，P<0.00001，差異有統(tǒng)計學意義，合并OR值為2.57，95%CI(0.84～7.80)。見圖7。

圖7　關于預防用抗菌藥物的Meta分析森林圖

2.3固定效應模型和隨機效應模型計算結果比較 對于危重癥早產(chǎn)兒NI相關危險因素分別用固定效應模型和隨機效應模型估計其合并的效應值，計算效應合并值的點估計和區(qū)間估計，比較合并效應間有無顯著性差異，其結果一致程度可在一定程度上反映合并結果的可靠性，見表2，其結果相近，說明本研究的合并結果基本可靠。

表2　隨機效應模型與固定效應模型計算結果比較

2.4發(fā)表偏倚的評估對所有納入危重癥早產(chǎn)兒相關危險因素繪制漏斗圖(見圖8)，漏斗圖以效應量大小為橫坐標，樣本量為縱坐標作散點圖，分析顯示不十分對稱，存在一定程度的發(fā)表偏奇。

圖8　危重癥早產(chǎn)兒NI相關危險因素的漏斗圖

2.5異質性檢驗將危重癥早產(chǎn)兒NI相關危險因素研究中的原始數(shù)據(jù)，加以整理，運用Stata軟件對每一相關危險因素進行Meta回歸分析，研究最終發(fā)現(xiàn)，異質性主要來自于伊朗Behnaz等[6]和埃及Doaa等[7]的兩篇文獻，地域差異明顯，這一現(xiàn)象表明，納入研究文獻具有一定局限性，要獲取低體質量、機械通氣、中心靜脈留置、胃管留置、全胃腸外營養(yǎng)、預防用抗菌藥物的可靠評價，尚需結合大樣本、多地域間的實驗進行綜合評價。

3　討　　論

3.1納入文獻的方法學質量評價本研究在充分檢索中外文獻數(shù)據(jù)庫的基礎上，按照Meta分析的步驟和要求，對文獻進行層層篩選，最終納入8篇文獻進行Meta分析。因Meta分析的統(tǒng)計學原理要求只有同質的資料才能進行統(tǒng)計量的合并，制定嚴格的納入和排除標準，盡可能減少各個研究的臨床異質性對Meta分析結果的影響。本研究參照了觀察性研究報告規(guī)范UAUAU(STROBE)并結合NOS對文獻質量進行評價。納入的8篇文獻評分均在7顆星以上。

3.2影響危重癥早產(chǎn)兒NI內在危險因素體質量是危重癥早產(chǎn)兒NI最重要的獨立危險因素，低體質量患兒發(fā)育差，機體器官功能發(fā)育不完善，免疫系統(tǒng)功能差，對侵入的細菌清除能力下降，也最易感染。所以對于極低體質量的早產(chǎn)兒，通常應用丙種球蛋白預防嚴重感染。

3.3影響危重癥早產(chǎn)兒NI其他危險因素

3.3.1胃管留置對危重癥早產(chǎn)兒NI的影響Meta分析結果表明胃管留置是危重癥早產(chǎn)兒NI相關的危險因素。根據(jù)有關研究報道，胃管留置的感染與胃管的選擇、置入方法密切相關。趙瑞玲[14]研究顯示，利用一次性頭皮針硅膠管代替普通胃管，成功率和損傷率均優(yōu)于普通胃管。不管是經(jīng)鼻還是經(jīng)口插入胃管，由于清醒狀態(tài)下多數(shù)患兒難以配合胃管置入，反復操作或失敗更增加其恐懼感，并易導致操作部位損傷，增加感染風險。因此，劉思惠等[15]提出麻醉后在自制引導管引導下，經(jīng)鼻插入胃管的方法取得很好的效果，成功率也遠高于按常規(guī)留置胃管的方法。

3.3.2機械通氣對危重癥早產(chǎn)兒NI的影響Meta分析結果表明機械通氣是危重癥早產(chǎn)兒NI的危險因素，對有適應證的危重癥早產(chǎn)兒盡早預防性應用肺表面活性物質，減少呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，盡可能使用無創(chuàng)呼吸機，每天根據(jù)病情和治療評估機械通氣的必要性，盡量縮短機械通氣的時間，同時做好呼吸機相關的管道護理，以降低發(fā)生NI的風險。

3.3.3全胃腸外營養(yǎng)對危重癥早產(chǎn)兒NI的影響Meta分析結果表明全胃腸外營養(yǎng)是危重癥早產(chǎn)兒NI的危險因素，尤其使用深靜脈輸注營養(yǎng)液的早產(chǎn)兒，營養(yǎng)液在配制過程中易受病原體污染，與腸內營養(yǎng)相比，全胃腸外營養(yǎng)破壞了腸道菌群的微生態(tài)平衡，增加了NI風險[16]。因此及早建立胃腸道功能，鼓勵母乳喂養(yǎng)，盡早過渡到全胃腸道喂養(yǎng)。

3.3.4預防用抗菌藥物對危重癥早產(chǎn)兒NI的影響Meta分析結果表明預防用抗菌藥物是危重癥早產(chǎn)兒NI的危險因素，雖然預防應用抗菌藥物在一定程度上降低感染的發(fā)生，但需慎重，防止機體微生態(tài)失衡，誘發(fā)細菌移位而引起內源性感染，尤其是低體質量早產(chǎn)兒更易發(fā)生感染，應重點防控，合理應用抗菌藥物，選擇在最可能發(fā)生感染期間內使用。

3.3.5中心靜脈留置對危重癥早產(chǎn)兒NI的影響雖然研究從理論層面上表明中心靜脈留置的危重癥早產(chǎn)兒對發(fā)生NI無明顯影響。但有研究報道，中心靜脈留置感染的發(fā)生多由置管部位皮膚的細菌入侵引起的，在股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈3種常見穿刺部位中，股靜脈穿刺雖危險性較小，但腹股溝臨近會陰部，寄生菌較多，并且易受大小便的污染，發(fā)生感染率最高；頸內靜脈由于活動大，置管敷料容易脫落，加上頸部出汗多，離頭發(fā)比較近，吸痰時易受痰沬污染，感染風險增高；因此穿刺時首選鎖骨下靜脈，以降低危重癥早產(chǎn)兒NI的發(fā)生率。

3.4本研究的局限性及啟示在研究中還發(fā)現(xiàn)，住院時間、無菌操作、基礎疾病對危重癥早產(chǎn)兒NI也有一定的影響，但因文獻未能提供明確的原始數(shù)據(jù)或異質性過大沒辦法合并，或其研究樣本數(shù)量和研究水平，都不適宜Meta分析，因而未納入本次研究，這需要將來進行大樣本的研究進一步證實。本次納入的8篇研究中，每個危險因素與其他危險因素交互作用未分析，這可能會影響綜合分析的結果；由于只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全而導致的發(fā)表偏倚；在對危險因素進行分析時，由于中心靜脈留置、胃管留置、全腸外營養(yǎng)、預防用抗菌藥物納入的文獻數(shù)目都只有3篇，證據(jù)尚不充分，這都需要今后有更多的研究、資料等對其進行補充與完善。

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Meta analysis on related risk factors of nosocomial infection for premature infants with critical illness//

Zhang Li, Wang Wei//

The First Affiliated Hospital School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310003, China

ObjectiveTo take Meta analysis on related risk factors of nosocomial infection for domestic and exotic premature infants with critical illness to provide support and guidance for prevention and control of nosocomial infection. MethodSearch Chinese and foreign databases of Cochrane library, PubMed, Embase, Wanfang Database, Vip Database and CNKI. Screen

included in the literature. Search for literature on risk factors of nosocomial infection for premature infants with critical illness. Screen literature which is in accordance with evaluation standards. Take Meta analysis on literature by software of Review Manager 5.3 and affiliate with evaluation on publication bias. Result8 researches are included. Odds ratio and 95% confidence intervals of related risk factors areOR=2.71, 95%CI(1.59～4.59) for body mass≤2 500g,OR=2.66, 95%CI(1.39～5.11) for mechanical ventilation,OR=6.91, 95%CI(3.87～12.35) for central venous indwelling,OR=2.45, 95%CI(1.06～5.68) for total parenteral nutrition,OR=3.22, 95%CI(1.08～9.61) for nasogastric tube indwelling,OR=2.57, 95%CI(0.84～7.80) for prophylactic antibacterial drugs. There is significant difference between each research except central venous indwelling. ConclusionMeta analysis shows that low body mass, mechanical ventilation, nasogastric tube indwelling, total parenteral nutrition and prophylactic antibacterial drugs will induce nosocomial infection for premature infants with critical illness.

critical illness; premature infant; nosocomial infection;risk factor; Meta analysis

張莉(1982-)，女，本科，碩士在讀，主管護師，現(xiàn)工作單位紹興第二醫(yī)院(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院紹興分院).

2016-05-05

王薇，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

R473.72

A

1671-9875(2016)09-0819-06