韋興華 歐汝彪 楊文俊

45°半坐臥位對(duì)BPH患者膀胱壓力容積測定結(jié)果的影響

韋興華 歐汝彪 楊文俊

廣州市第一人民醫(yī)院泌尿外科（廣州510180）

目的 探討45°半坐臥位對(duì)良性前列腺增生患者膀胱壓力容積測定的影響。方法 按照入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取臨床確診為良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）患者。按照二階段交叉設(shè)計(jì)的方法將入選患者隨機(jī)分入A、B兩組。A組患者先進(jìn)行45°半坐臥位膀胱壓力容積測定（Cystometry，CMG），再進(jìn)行平臥位CMG，B組患者先進(jìn)行平臥位CMG，再進(jìn)行45°半坐臥位CMG。統(tǒng)計(jì)以下CMG參數(shù)：膀胱初始感覺容量、膀胱初始尿意容量、膀胱最大容量及逼尿肌過度活動(dòng)發(fā)生率。結(jié)果 與平臥位相比，45°半坐臥位對(duì)膀胱初始感覺容量、膀胱初始尿意容量、膀胱最大容量的測定無影響，且能提高逼尿肌過度活動(dòng)的檢出率（45°半坐臥位37.21%vs.平臥位11.63%，P=0.006）。結(jié)論 45°半坐臥位能代替平臥位作為CMG的檢查體位。

良性前列腺增生 膀胱壓力容積測定 半坐臥位

良性前列腺增生是老年男性的常見疾病。在臨床上常表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期及排尿期癥狀，傳統(tǒng)的開放手術(shù)及近年來興起的微創(chuàng)手術(shù)能緩解患者的排尿期癥狀，但研究證明，20%～30%患者術(shù)后仍有尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁等儲(chǔ)尿期癥狀［1］。尿動(dòng)力學(xué)檢查是了解尿路功能及其功能障礙的重要手段，分為檢測儲(chǔ)尿期功能的膀胱壓力容積測定及排尿期功能的壓力—流率測定［2］。膀胱壓力容積測定包括膀胱的感覺、順應(yīng)性、穩(wěn)定性和容量等，為引起療效不佳的儲(chǔ)尿期癥狀提供客觀依據(jù)，提高診斷和治療水平，并能預(yù)測術(shù)后療效。體位是膀胱壓力容積測定中的一個(gè)重要影響因素。Kang M等對(duì)50名有排尿功能障礙的患者進(jìn)行研究，在平臥位沒有檢出逼尿肌過度活動(dòng)，而在站立位則有52%的患者可檢測出逼尿肌過度活動(dòng)［3］，國際尿控協(xié)會(huì)（ICS）在尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)規(guī)范報(bào)告中并未對(duì)體位作明確規(guī)定，僅提出在檢查中可取平臥位，坐位或站立位［4］。國內(nèi)在膀胱壓力容積測定檢查中常用半坐臥位。但45°半坐臥位對(duì)儲(chǔ)尿期參數(shù)的影響報(bào)道較少。據(jù)學(xué)者報(bào)道，重復(fù)的尿動(dòng)力學(xué)檢查仍具有較優(yōu)的重測信度，排除了重復(fù)檢查對(duì)不同實(shí)驗(yàn)階段的誤差［5］，我們選用二階段交叉設(shè)計(jì)的方法，將45°半坐臥位與平臥位作對(duì)比，初步探討45°半坐臥位對(duì)膀胱壓力容積測定參數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年10月—2015年4月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院泌尿外科確診為良性前列腺增生的患者共60例，按隨機(jī)數(shù)字表的方法分入A組及B組；設(shè)定入選標(biāo)準(zhǔn)：①有下尿路癥狀；②國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）≥12分，生活質(zhì)量評(píng)估（QOL）≥3分；③直腸指檢前列腺增大；④經(jīng)直腸彩超檢查提示前列腺體積≥20 mL；⑤如血清PSA≥4μg/L；需行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢病理證實(shí)為良性前列腺增生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿道狹窄；②膀胱頸攣縮；③泌尿系結(jié)核；④泌尿系腫瘤；⑤神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙；⑥曾接受前列腺手術(shù)或相關(guān)操作治療者；⑦兩周內(nèi)使用過影響下尿路功能的藥物。實(shí)驗(yàn)中共有43例取得完整數(shù)據(jù)，其中A組21例，B組22例。

1.2 檢查方法 膀胱壓力容積測定使用AQUARIUS型尿動(dòng)力學(xué)檢查儀（Laborie加拿大），并調(diào)節(jié)電動(dòng)液壓泌尿科檢查床（SONESTA瑞典）為45°半坐臥位。2組患者均連續(xù)進(jìn)行2次CMG檢查：A組先行45°半坐臥位CMG，再行站立位CMG；B組先行站立位CMG，再行45°半坐臥位CMG。所有患者在檢查前均簽署知情同意書?；颊呓?jīng)尿道放置6 F雙腔測壓管并在直腸內(nèi)放置F12測壓管。按照國際尿控學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)行恥骨聯(lián)合體外調(diào)零后，用室溫下生理鹽水以40 mL/min的灌注速度注入膀胱，待膀胱容量至最大壓力容積測定后停止檢查并記錄膀胱初始感覺容量、膀胱初始尿意容量、膀胱最大容量數(shù)值及是否存在逼尿肌過度活動(dòng)。檢查由兩名長期從事尿動(dòng)力研究的有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師共同完成并記錄相關(guān)資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，采用兩階段交叉設(shè)計(jì)方差分析的統(tǒng)計(jì)方法。計(jì)數(shù)資料以百分率（n%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)定P值＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 43名入選者中，年齡為（70.02±8.54）歲，前列腺體積為（57.29±23.07）mL，IPSS總分為（19.98±3.00）分，儲(chǔ)尿期總分為（9.74±1.84）分，QOL評(píng)分為（4.19 ±0.66）分。

2.2 在膀胱初始感覺容量、膀胱初始尿意容量、膀胱最大容量的測定中，45°半坐臥位所得數(shù)值均較平臥位稍降低，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩種體位膀胱壓力容積測定相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（xˉ±s）

2.3 在逼尿肌過度活動(dòng)的檢測中，取半坐臥位可觀察到16例，其逼尿肌過度活動(dòng)率為37.21%，而平臥位僅錄得5例，逼尿肌過度活動(dòng)率為11.63%。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩種體位逼尿肌過度活動(dòng)發(fā)生率的對(duì)比［n（%）］

3 討 論

膀胱壓力容積測定是用人工的方法將膀胱充盈，觀察儲(chǔ)尿期膀胱容量與壓力變化的相互關(guān)系。在臨床中我們無法直接測得膀胱壁張力的大小，而是以測量膀胱內(nèi)壓力，間接反映張力變化。即逼尿肌壓=膀胱壓-腹壓，其中腹壓以直腸壓代表［4］。良性前列腺增生引起的下尿路梗阻常會(huì)引起膀胱功能的變化。Colli E認(rèn)為，下尿路梗阻能引起逼尿肌膠原纖維的增加和彈性纖維的減少［6］，逼尿肌超微結(jié)構(gòu)的變化將改變膀胱粘彈性，降低膀胱的可擴(kuò)張性及膀胱壓力的增加。在膀胱壓力容積測定中出現(xiàn)為膀胱感覺的變化，逼尿肌過度活動(dòng)，在臨床上則表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁等。

逼尿肌過度活動(dòng)是指在儲(chǔ)尿期出現(xiàn)了非自主性的膀胱收縮，常見于良性前列腺增生等疾病，可以引起尿急、甚至尿失禁等下尿路癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。體位是影響逼尿肌過度活動(dòng)的檢出率的重要因素。部分學(xué)者認(rèn)為體位能引起脊髓固有神經(jīng)元興奮性的改變，從而引起骶髓灰質(zhì)中間外側(cè)柱的逼尿肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞的興奮性改變，最終導(dǎo)致逼尿肌過度活動(dòng)的出現(xiàn)［7］。也有部分學(xué)者認(rèn)為取坐位或直立位時(shí)，尿液進(jìn)入近端尿道（膀胱頸），可能產(chǎn)生刺激作用引起逼尿肌過度活動(dòng)。支持這一論點(diǎn)的依據(jù)是尿道中段吊帶術(shù)在治療混合性尿失禁時(shí)不僅能對(duì)壓力性尿失禁取得療效，同時(shí)也能改善急迫性尿失禁［8］。45°半坐臥位也是一種近似“直立”的體位，能模擬患者產(chǎn)生癥狀的體位，從而達(dá)到在尿動(dòng)力學(xué)檢查中重現(xiàn)患者癥狀的要求。從我們的結(jié)果得知，45°半坐臥位也能大大提高逼尿肌過度活動(dòng)的檢出率。

膀胱初始感覺容量、膀胱初始尿意容量、膀胱最大容量三個(gè)參數(shù)反映了膀胱充盈不同階段的容量。三個(gè)參數(shù)間有一定內(nèi)在聯(lián)系，如當(dāng)膀胱感覺變敏感時(shí)，三種參數(shù)均相繼減少。目前，國內(nèi)外關(guān)于體位對(duì)這三種參數(shù)的研究較少。本課題的結(jié)果提示，體位對(duì)三個(gè)參數(shù)均無影響。從上述討論中得出，體位能影響逼尿肌過度活動(dòng)的檢出率，那么，同為膀胱壓力容積參數(shù)，為何改變體位只影響逼尿肌過度活動(dòng)檢出率而對(duì)膀胱初始感覺容量、膀胱初始尿意容量、膀胱最大容量無影響？有學(xué)者認(rèn)為：膀胱感覺，由膀胱內(nèi)的容量感受器接受刺激，然后通過傳入神經(jīng)經(jīng)脊髓將信息傳到腦干，然后傳遞至中腦水管周圍的灰質(zhì)，最后將膀胱充盈情況傳遞到腦橋排尿中樞上位中樞接受器，屬傳入過程。而逼尿肌過度活動(dòng)屬膀胱運(yùn)動(dòng)，由于中樞排尿反射異常激活，然后通過傳出神經(jīng)至膀胱逼尿肌，進(jìn)而引起逼尿肌無抑制性收縮，屬傳出過程［9］。兩者發(fā)生機(jī)理不一樣，故對(duì)體位改變這種誘發(fā)因素的反應(yīng)不一。

綜上所述，45°半坐臥位對(duì)膀胱初始感覺容量、膀胱初始尿意容量及膀胱最大容量的測定與平臥位相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。45°半坐臥位能提高逼尿肌過度活動(dòng)的檢出率，提高了檢查的靈敏度。另外，45°半坐臥位利于檢查者操作，也利于患者的配合，在操作便利和患者的舒適程度間取得一致。總而言之，45°半坐臥位能保證檢查結(jié)果的可靠性和靈敏度，建議在臨床上推廣使用。

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Influence of 45 degree sem i-reclining position on filling cystometry in BPH Patients

Wei Xinghua，Ou Rubiao，Yang Wenjun.Department of Urology，Guangzhou First People's Hospital，Guangzhou 510180，China

Objective To investigate influence of 45 degree semi-reclining position in cystometry in patients with benign prostatic hyPerplasia（BPH）. M ethods Patients with BPH were enrolled according to the inclusion and exclusion criteria.They were divided into two groups randomly by two stage cross-over design.Group A took the 45 degree semi-reclining position firstly then supine position，while group B used a reverse order.CMG parameters included volume of first sensation to void（FS），volume of first urge to void（FU），maximum cystometric capacity（MCC）and detrusor overactivity（DO）. Results

45 degree semi-reclining position had no effect on volume of FS、volume of FU、MCC，and could increase the detection rate of DO（45 degree semi-reclining Position 37.21%vs.supine 11.63%，P=0.006）. Conclusion 45 degree semi-reclining positionmay be used as a substitution for supine in FC.

Benign prostatic hyperplasia；Cystometry；45 degree semi-reclining position

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.015

2016-03-25）

韋興華，E-mail：308176782@qq.com