何耀娟 石 瑩 易丹妮 方曉慶

43歲以上女性放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)266例回顧

何耀娟 石 瑩 易丹妮 方曉慶

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科門(mén)診（廣州510623）

目的 觀察43歲以上女性放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）的療效及放置后的轉(zhuǎn)歸，初探LNG-IUS在圍絕經(jīng)期使用的診療規(guī)范。方法 對(duì)在我院接受LNG-IUS放置術(shù)、年齡43歲以上的女性298例進(jìn)行追蹤回訪，成功回訪266例，對(duì)收集的有關(guān)LNG-IUS的效果及轉(zhuǎn)歸方面的數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 在266例隨訪對(duì)象中，＞91%為治療性放環(huán)，占絕大多數(shù)，不足9%單純用于避孕。不管放環(huán)的指征是哪一類(lèi)，有93.75%～100%的女性在放置后出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)，僅6.25%子宮腺肌癥、5.88%子宮內(nèi)膜異常患者無(wú)月經(jīng)量改變甚至經(jīng)量增多。結(jié)論 LNG-IUS治療圍絕經(jīng)期功能性子宮出血的效果顯著，治療失敗率及因各種原因取環(huán)的比例在子宮腺肌癥及子宮內(nèi)膜異常患者中較高。而LNG-IUS脫落率在內(nèi)分泌因素及子宮腺肌癥中較高。提示這幾類(lèi)患者放置LNG-IUS前需充分知情告知。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) 圍絕經(jīng)期 療效 轉(zhuǎn)歸

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS，商品名：曼月樂(lè)）是一個(gè)可置入子宮腔內(nèi)的T性彈性支架，支架的主干部位為激素儲(chǔ)藥庫(kù)，含有52 mg左炔諾孕酮，被置入子宮后，能穩(wěn)定、持久地每天向?qū)m腔內(nèi)釋放20μg左炔諾孕酮，可持續(xù)有效釋放5年［1］。臨床主要用于避孕，同時(shí)也應(yīng)用于治療痛經(jīng)及各種原因引起的異常子宮出血等。隨著其優(yōu)越的避孕效果及在婦科疾病中的治療效果被越來(lái)越多地得到認(rèn)可，LNG-IUS在育齡女性人群中的應(yīng)用也越來(lái)越普及，已有大量的文獻(xiàn)資料顯示LNG-IUS在育齡人群中的應(yīng)用效果［2］，而在絕經(jīng)過(guò)渡期女性中的總體應(yīng)用情況、效果及轉(zhuǎn)歸的總結(jié)則鮮有報(bào)道。本文對(duì)2010年1月1日—2015年7月1日期間在我院接受LNG-IUS放置術(shù)、年齡43歲以上的女性進(jìn)行追蹤回訪，進(jìn)一步總結(jié)該年齡段女性使用LNG-IUS的總體效果，為形成LNG-IUS在圍絕經(jīng)期人群中使用的診療規(guī)范奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧及隨訪2010年1月1日—2015年7月1日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科門(mén)診手術(shù)室放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）的年齡≥43歲的女性298例，成功隨訪266例，失訪32例。主要收集放置LNGIUS的指征，放置后各項(xiàng)指標(biāo)的情況以及LNG-IUS的轉(zhuǎn)歸，進(jìn)一步分析該年齡段女性放置LNG-IUS的適應(yīng)癥、效果以及結(jié)局。回訪時(shí)間為放置后6個(gè)月至4年。

1.2 研究方法

1.2.1 放置前準(zhǔn)備 所有患者均在術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)，排除急性炎癥及重度貧血，體溫正常，近期內(nèi)無(wú)診刮者放置前均進(jìn)行子宮內(nèi)膜診刮術(shù)排除惡性病變及/或不典型病變；

1.2.2 放置方法 月經(jīng)來(lái)潮第3～7天，由專(zhuān)人在門(mén)診手術(shù)室放置，操作方法遵循婦產(chǎn)科放置宮內(nèi)節(jié)育器的標(biāo)準(zhǔn)操作流程。部分常規(guī)施行診刮術(shù)的，術(shù)后3～5天取得病理報(bào)告排除惡性病變即行LNG-IUS放置術(shù)；

1.2.3 收集資料 包括受術(shù)者的年齡、放置時(shí)間、放置指征等一般資料；放置后5年內(nèi)月經(jīng)量改變情況、伴隨癥狀的改變情況、LNG-IUS的結(jié)局等資料。

2 結(jié) 果

2.1 一般數(shù)據(jù) 266例隨訪對(duì)象中，6例為二次放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，其余均為首次放置，放置時(shí)年齡平均值各組無(wú)顯著差異。

2.2 主要觀察數(shù)據(jù)

2.2.1 放置的指征 放置LNG-IUSD的指征分為以下5組：內(nèi)分泌因素引起的異常子宮出血100例、子宮腺肌癥64例、子宮內(nèi)膜因素（含子宮內(nèi)膜息肉）68例、避孕及其它24例、絕經(jīng)激素治療（MHT）內(nèi)膜保護(hù)10例，放環(huán)指征及年齡分布情況見(jiàn)表1。

表1 放置LNG-IUS的指征及年齡分布

2.2.2 LNG-IUS對(duì)痛經(jīng)的治療效果 LNG-IUS對(duì)痛經(jīng)的治療主要用于子宮腺肌癥患者，本研究觀察的32例子宮腺肌癥放置LNG-IUS的患者，治療前及治療后半年月經(jīng)期的疼痛評(píng)分情況見(jiàn)表2?？梢?jiàn)放置后半年絕大多數(shù)的中度及重度痛經(jīng)的患者疼痛減輕甚至消失。

表2 LNG-IUS對(duì)子宮腺肌癥患者痛經(jīng)的治療效果例（%）

2.2.3 LNG-IUS對(duì)圍絕經(jīng)期女性月經(jīng)量的影響 圍絕經(jīng)期女性月經(jīng)過(guò)多的常見(jiàn)原因?yàn)閮?nèi)分泌紊亂、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異常等，在排除生殖道惡性病變/不典型病變后，都可以嘗試LNG-IUS控制月經(jīng)量。LNG-IUS對(duì)圍絕經(jīng)期月經(jīng)過(guò)多的治療效果見(jiàn)表3。

2.2.4 LNG-IUS放置的結(jié)局 圍絕經(jīng)期女性各種原因放置LNG-IUS的結(jié)局不盡相同，見(jiàn)表4。

3 討 論

3.1 有關(guān)LNG-IUS 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)在2000年進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，僅15年的時(shí)間，目前為止，我國(guó)LNG-IUS說(shuō)明書(shū)上放置的適應(yīng)癥為：避孕、特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多（即非器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)過(guò)多）［1］。但近15年間，臨床上的應(yīng)用范圍有增多的趨勢(shì)，但在圍絕經(jīng)期的應(yīng)用情況總結(jié)數(shù)據(jù)有限。

3.2 LNG-IUS在圍絕經(jīng)期異常子宮出血的應(yīng)用 本文選擇年齡為43歲以上女性作為觀察對(duì)象，基于Soules把女性生育功能分為6期，其中Ⅲ期為43～45歲，Ⅳ期為45～49歲，Ⅲ～Ⅳ期通常稱(chēng)為圍絕經(jīng)期，女性在此階段生育能力明顯低下，月經(jīng)不規(guī)則，卵泡刺激素上升，少有排卵或不排卵［3］，因此放置LNG-IUS滿(mǎn)足避孕需求的可能性及必要性較低。從我院收集的數(shù)據(jù)顯示，在133例43歲以上放置LNG-IUS的指征分布中，絕大多數(shù)為治療性放環(huán)（＞91%），僅不足9%用于避孕；而在生育年齡的女性放置LNG-IUS人群中，超過(guò)50%單純用于避孕。應(yīng)用指征中比例最高的為內(nèi)分泌因素引起的異常子宮出血，占37.59%。LNG在宮內(nèi)的釋放抑制了子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，使內(nèi)膜腺體萎縮，基質(zhì)出現(xiàn)水腫及蛻膜化，黏膜變薄，并使內(nèi)膜對(duì)雌激素不起反應(yīng)。血管變化包括動(dòng)脈管壁增厚、螺旋小動(dòng)脈被抑制及毛細(xì)血管血栓形成，放置LNG-IUS的3個(gè)月內(nèi)，子宮內(nèi)膜的變化呈均勻一致［4］。40歲以上進(jìn)入圍絕經(jīng)期的女性，部分患者出現(xiàn)因雌孕激素紊亂造成的異常子宮出血，針對(duì)這個(gè)病因，利用LNG-IUS上述作用機(jī)理，可在不影響女性體內(nèi)雌孕激素水平的情況下治療異常子宮出血，是目前臨床治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血的重要選擇。

表3 放置LNG-IUS后月經(jīng)量的改變

表4 LNG-IUS放置的結(jié)局

3.3 LNG-IUS的治療效果 子宮腺肌癥痛經(jīng)的緩解：既往藥物治療子宮腺肌癥痛經(jīng)無(wú)效時(shí)，根治的手段為子宮切除術(shù)，對(duì)于40歲以上的患者，由于接近絕經(jīng)年齡，故切除子宮的可能性更大。但絕經(jīng)后子宮腺肌癥可能將自行緩解的情況，使更多人希望采取保守治療的方法，控制癥狀直至自然絕經(jīng)。從本研究觀察，使用LNG-IUS可使痛經(jīng)的程度明顯降低，治療后半年嚴(yán)重痛經(jīng)的患者緩解率達(dá)到100%，其顯著療效可使面臨子宮切除的腺肌癥患者多了一項(xiàng)可逆的保守治療選擇。

在癥狀的改變方面，通過(guò)對(duì)放置LNG-IUS后月經(jīng)量/持續(xù)時(shí)間的改變來(lái)看，不管放環(huán)的指征是哪一類(lèi)，有93.75%～100%的圍絕經(jīng)期女性在放置后出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)，總體效果極為顯著。其中子宮腺肌癥患者經(jīng)量減少的比例為93.75%，略低于其它各組，與其它文獻(xiàn)報(bào)道的治療有效率相近。顧勁松等研究提示，LNG-IUS治療圍絕經(jīng)期功能性子宮出血的效果顯著，可顯著改善患者術(shù)后的月經(jīng)量、血紅蛋白水平、子宮內(nèi)膜厚度，具有確切的治療效果［5］。此外，也有部分患者放置后效果不佳，在子宮腺肌癥組32例中，有2例出現(xiàn)月經(jīng)量無(wú)改善甚至增多的情況，占6.25%，在子宮內(nèi)膜因素組32例中，有2例月經(jīng)量無(wú)改善或增多，占5.88%。提示在這兩類(lèi)放環(huán)適應(yīng)癥患者中使用LNG-IUS治療失敗的可能性相對(duì)稍高，放置前需充分告知治療無(wú)效的可能性及相關(guān)并發(fā)癥。3.4 LNG-IUS的轉(zhuǎn)歸 常見(jiàn)的放置后反應(yīng)為點(diǎn)滴出血，在放置初期3～6個(gè)月較為常見(jiàn)，但出血的總量極少，絕大多數(shù)患者均可堅(jiān)持使用。盡管在治療圍絕經(jīng)期月經(jīng)過(guò)多及痛經(jīng)方面，LNG-IUS的治療效果極為顯著，使大量患者受益，但仍有部分患者最終發(fā)生LNG-IUS的脫落或取除。在子宮腺肌癥組32例中，有2例因月經(jīng)量無(wú)改善及下腹疼痛取除LNG-IUS，占6.25%，在子宮內(nèi)膜因素組34例中，2例因月經(jīng)量無(wú)改善或增多取除LNG-IUS，占5.88%。除了人工取除LNG-IUS外，有部分放置者最終發(fā)生宮內(nèi)環(huán)自行脫落。在我們隨訪的133例放置者中，內(nèi)分泌因素致異常子宮出血組50例有4例（8%）發(fā)生LNG-IUS脫落，子宮腺肌癥32例中8例（25%）發(fā)生脫落，全部均在放置后2年內(nèi)發(fā)生，其中5例在放置半年內(nèi)發(fā)生，其余各組脫落率極低，本中心觀察的脫落率與部分文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相距較大，不排除與年齡因素有關(guān)。環(huán)脫落考慮主要與子宮體積較大及子宮質(zhì)地有關(guān)，最終對(duì)LNG-IUS容納性較差，排斥率高。故對(duì)這兩種放置指征的患者在放置前必須充分知情告知［6］。

以往有文章報(bào)道LNG-IUS在圍絕經(jīng)期女性異常子宮出血、子宮腺肌癥等方面應(yīng)用的效果及體會(huì)，提示LNG-IUS可用于治療圍絕經(jīng)期的這些常見(jiàn)婦科疾?。?］，但較少文獻(xiàn)對(duì)放置后的治療效率及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行報(bào)道。而這幾類(lèi)疾病嚴(yán)重影響圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量及健康，本文總結(jié)我院133例女性在43歲后放置LNG-IUS的治療效果及轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)，為臨床醫(yī)生治療圍絕經(jīng)期女性以上各種疾病提供參考。

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10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.026

2016-02-29）