錢祝銀

1.最難治的惡性腫瘤

胰腺位于上腹深面，靠近背部的后腹膜區(qū)域，主要的功能是分泌胰液幫助消化食物，以及分泌胰島素調(diào)節(jié)血糖，是人體外分泌和內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要臟器。

在上腹腔，胃通過十二指腸與小腸相連，胰頭部正位于十二指腸“C”字形的懷抱中，肝臟分泌的膽汁通過膽管進(jìn)入腸道，膽管下端在胰頭部與胰管匯合后，共同開口于十二指腸乳頭，膽汁和胰液從這里釋放入腸道，幫助我們消化食物。因此，胰頭十二指腸部位是人體胃腸消化道、膽道系統(tǒng)、胰管系統(tǒng)的匯合處，是名副其實(shí)的重要樞紐（圖1）。這里產(chǎn)生的腫瘤，很容易累及上述三個(gè)管道系統(tǒng)，對人體造成巨大影響。

胰腺癌起病隱匿，因?yàn)槲恢蒙睿鸪蹩梢詻]有任何癥狀，一旦出現(xiàn)腹痛腹脹、黃疸等表現(xiàn)提示腫瘤可能侵犯了后腹膜的神經(jīng)、十二指腸或膽胰管，往往都已經(jīng)是中晚期。難以早期發(fā)現(xiàn)和診治，這也是胰腺癌難治的主要原因之一。

另外，胰腺后方緊貼腹部最粗大的兩條血管——腹主動脈和下腔靜脈，支配腹腔內(nèi)所有胃腸道的腸系膜血管和進(jìn)入肝臟的門靜脈均從胰腺后方穿過，這里也是危機(jī)四伏的雷區(qū)！腫瘤如果侵犯后方的血管，將會給手術(shù)帶來極大難度和風(fēng)險(xiǎn)，甚至很早就喪失了手術(shù)根治的機(jī)會。

2. 最困難的腹部手術(shù)

根治性胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）是治療胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。

由于胰頭部特殊的解剖位置，胰頭、膽管下段、十二指腸關(guān)系緊密，無法通過外科技術(shù)完整分離，因此，該部位的腫瘤切除時(shí)，需要將相關(guān)的臟器一并行整塊切除，這是胰頭手術(shù)難度大的主要原因。標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)需切除：胰頭、十二指腸、遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、近端小腸，總共6個(gè)部分，切除范圍很大（圖2）。

切除腫瘤過程中，我們離斷了胃腸道、膽道和胰管，因此，需要再次重建這些管道結(jié)構(gòu)，以保留消化吸收的功能。我們將下方離斷的小腸提起，在腸管的不同部位，按照胰腸、膽腸、胃腸的順序，分別行三個(gè)吻合，完成消化道的重建。這樣，食物可以通過胃腸吻合口進(jìn)入小腸，膽汁和胰液可分別通過膽腸吻合口和胰腸吻合口進(jìn)入小腸（圖3）。

手術(shù)中還要清掃腫瘤周圍相關(guān)的淋巴結(jié)，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯其他臟器或血管，還要加行聯(lián)合臟器切除或血管切除重建，大大增加手術(shù)時(shí)間和難度。

3. 最難縫的死亡之吻

在胰十二指腸切除術(shù)中的三個(gè)吻合中，難度最大的當(dāng)屬胰腸吻合。胰腺固定于后腹膜，組織較脆，容易被切割和撕裂，在胰腺上縫合常被比喻為“在豆腐上繡花”，而相對的，小腸蠕動比較活躍，這兩者的結(jié)合，注定難以讓人省心。事實(shí)上，經(jīng)過國內(nèi)外胰腺外科醫(yī)生幾十年的努力，仍然無法完全避免胰瘺的發(fā)生。胰瘺，是指各種原因造成的胰腸吻合口愈合不良，胰液外滲。胰液屬于消化液，對周圍組織具有腐蝕性，胰瘺往往造成局部積液感染，甚至腐蝕血管殘端導(dǎo)致術(shù)后腹腔大出血，危及生命。因此，如何改進(jìn)手術(shù)方式減少胰瘺的發(fā)生率始終是近年來研究的熱門課題，而安全的胰腸吻合技術(shù)也成為鑒定一名胰腺外科醫(yī)生水平的標(biāo)桿。

綜上所述，胰頭癌惡性程度高，難以早期發(fā)現(xiàn)和診治，血管神經(jīng)侵犯常見，整體預(yù)后差，目前仍是腹部外科醫(yī)生的最大挑戰(zhàn)之一。根治性胰頭十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，切除六個(gè)臟器+重建三個(gè)吻合，被稱為普外科最復(fù)雜的手術(shù)。胰腸吻合是術(shù)中關(guān)鍵步驟，安全可靠的胰腸吻合技術(shù)可以有效減少術(shù)后胰瘺及其他重大并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后。