武　紅

(泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院產(chǎn)科， 山東 新泰　271200)

?

剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩60例病例分析

武紅

(泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院產(chǎn)科， 山東 新泰271200)

目的評估剖宮產(chǎn)術后陰道分娩對母兒的安全性。方法回顧性分析剖宮產(chǎn)術后再次妊娠60例陰道分娩患者，與隨機抽取的非瘢痕子宮再次陰道分娩66例患者進行對照分析。結果剖宮產(chǎn)術后陰道分娩組與非疤痕子宮再次陰道分娩組的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程、新生兒窒息率、住院時間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，無1例子宮破裂發(fā)生。結論剖宮產(chǎn)史并非再次妊娠剖宮產(chǎn)的絕對指征，嚴格掌握剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的指征, 可有效降低剖宮產(chǎn)率, 減少對母兒的危害。

剖宮產(chǎn)術后；再次妊娠；陰道分娩

隨著剖宮產(chǎn)技術的完善，麻醉技術的提高，大多數(shù)患者及家屬認為剖宮產(chǎn)安全、痛苦小，導致剖宮產(chǎn)率逐年上升。隨著我國二胎政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠的問題也就引起了大家的關注。本研究對我院產(chǎn)科2014年1月至2015年1月住院的60例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩患者的臨床資料進行回顧性分析,旨在探討剖宮產(chǎn)術后再次妊娠者的陰道分娩的可行性及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1. 1一般資料選取本院2014年1月至2015年1月住院的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩病例60例為觀察組，患者及家屬均同意陰道分娩,分娩前了解陰道分娩風險,排除了第一次剖宮產(chǎn)的指征，無陰道分娩的禁忌，排除了前置胎盤、胎盤植入及重度子癇前期等產(chǎn)科高危因素，無內(nèi)外科及嚴重并發(fā)癥，距上次剖宮產(chǎn)時間1年7個月至10年。B超檢查子宮下段厚度≥2.5 mm,可給予陰道試產(chǎn)。孕婦年齡22～39歲，平均年齡29歲;孕周37+3～41+2周，平均40周。隨機抽取同期非瘢痕子宮再次陰道分娩66例為對照組，孕婦年齡21～40歲，平均年齡30歲;孕周37+2～41+3周，平均40 周。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法對60例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的分娩結局及母嬰并發(fā)癥進行分析,與隨機抽取的同期非瘢痕子宮陰道分娩66例進行對照比較。

1.3產(chǎn)程處理①自然臨產(chǎn)進入產(chǎn)程 ；②嚴密觀察產(chǎn)程進展情況、宮縮強度及下段壓痛以及腹形 ；③全程胎心監(jiān)護 ；④第二產(chǎn)程禁止加腹壓；⑤因?qū)m縮乏力出現(xiàn)產(chǎn)程異常時可適當使用縮宮素，如發(fā)生先兆子宮破裂時，應及時行剖宮產(chǎn)術結束產(chǎn)程。

2　結　果

2.1剖宮產(chǎn)術后陰道分娩組和非疤痕子宮再次陰道分娩組妊娠結局比較觀察組與對照組在產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程時間、新生兒1 minApgar評分、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)。見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦臨床指標比較

2.2剖宮產(chǎn)術后陰道分娩組和非疤痕子宮再次陰道分娩組，兩組均無1例子宮破裂的發(fā)生，兩組均無圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生。說明剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩是安全可行的。

3　討　論

3.1重視剖宮產(chǎn)手術后再次陰道分娩，降低妊娠并發(fā)癥剖宮產(chǎn)術后再次足月妊娠產(chǎn)婦是陰道分娩還是再次剖宮產(chǎn)手術，一直以來存在爭議，隨著現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術方法的完善，剖宮產(chǎn)指征逐漸放寬，隨著二胎政策的放開，瘢痕子宮將進一步成為剖宮產(chǎn)率升高的原因。文獻報道，我國剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的成功率為60%～80%[1]。文獻報道中指出，若上次剖宮產(chǎn)指征不存在，具備陰道分娩者，建議采用陰道分娩[2]。我院回顧性分析剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩與非疤痕子宮再次陰道分娩，兩組在分娩情況及母兒結局比較無顯著差異(P>0. 05)，無子宮破裂及圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生。研究證實在嚴格掌握指征的前提下剖宮產(chǎn)術后再次陰道分娩是安全可行的，剖宮產(chǎn)史不應該是再次剖宮產(chǎn)的手術指征。以往為避免瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂的危險，部分醫(yī)務人員把前次剖宮產(chǎn)史幾乎當成了絕對指征。但事實上，受前次剖宮產(chǎn)的影響，產(chǎn)婦腹腔內(nèi)有不同程度的粘連，解剖關系不清楚，再次剖宮產(chǎn)可能會發(fā)生周圍早期損傷，增加產(chǎn)后出血量。同時再次剖宮產(chǎn)還會增加產(chǎn)婦的術后病率、切口疼痛及子宮活動受限。再次剖宮產(chǎn)對新生兒主要是呼吸系統(tǒng)發(fā)病率增加，特別是呼吸窘迫綜合癥，新生兒暫時性呼吸急促和原發(fā)性肺動脈高壓。目前研究證明：剖宮產(chǎn)分娩的后代兒童期因為哮喘住院機會增加[3]。隨著剖宮產(chǎn)技術和孕期監(jiān)護技術的不斷提高，子宮切口愈合情況顯著改善的同時，許多高危因素也得以及時發(fā)現(xiàn)，這都增加了陰道試產(chǎn)的安全性。所以重視陰道分娩，可以降低母兒近期及遠期的并發(fā)癥。

3.2嚴格掌握剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的指征，確保母兒安全以下幾種情況為剖宮產(chǎn)術后再次妊娠經(jīng)陰道分娩應具備的條件和適應癥:①首次手術的術式不同, 形成瘢痕也不同[4], 前次剖宮產(chǎn)術為子宮下段橫切口, 術中無切口撕裂且術后切口愈合好, 無感染；②前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時間1年半以上，子宮下段厚度>2.5 mm；③前次剖宮產(chǎn)指征不存在,又無新的剖宮產(chǎn)指征, 王旅萍等[5]報道前次剖宮產(chǎn)的指征為前置胎盤、胎位不正、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊高征的患者再次妊娠后陰道分娩的成功率較高,分別為 98%、 77%、 59%、85%, 而骨盆狹窄、頭盆不稱、子宮破裂患者再次妊娠陰道分娩的成功率較低, 分別為 0%、 40%、0%；④此次妊娠具備經(jīng)陰分娩條件,分娩諸因素不存在異常情況；⑤試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進展順利；⑥胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴重畸形者;⑦醫(yī)療監(jiān)護設備齊全,具備隨時輸血、手術和搶救的條件。本研究表明有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果符合陰道分娩的試產(chǎn)指征，觀察組與對照組安全性較為相似，完全可以選擇陰道分娩。產(chǎn)科醫(yī)師應充分與患者及家屬溝通，幫助患者樹立陰道分娩的信心，嚴密觀察產(chǎn)程，給予充分試產(chǎn)，提高自身的助產(chǎn)技術，同時應征得患者及家屬充分、合理的知情同意,最大限度地降低醫(yī)療及法律風險。

綜上所述,有剖宮產(chǎn)史并不是再次剖宮產(chǎn)的絕對指征，恰當?shù)牟±x擇是陰道分娩成功的關鍵。對于剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的孕婦合理選擇病例進行陰道試產(chǎn)，臨產(chǎn)后嚴密觀察產(chǎn)程進展、胎心變化以及孕婦生命體征變化，給予充分試產(chǎn)的機會，可提高剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的成功率，減少母嬰并發(fā)癥，同時也降低了剖宮產(chǎn)率。

[1]劉新民．婦產(chǎn)科手術學[M]．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：916.

[2]張萍，陳麗娟，蔣敏，等．剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩(VBAC)的風險與分娩實施中的若干問題[J]．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12(3):235-237．

[3]段濤 楊慧霞.高危妊娠[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1358-1359.

[4]Guise JM, McDonagh MS, Osterweil P, et al.Systematic review of the incidence and consequence sofuterine rupturein women with previous caesarean section[J].BMJ, 2004, 329 (7456):19-25.

[5]王旅萍, 代雪瑩, 朱新紅 .剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的產(chǎn)科處理[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2002, 37 (9):559.

武紅，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科工作。

R714

B

1004-7115(2016)09-1055-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.09.035

2016-05-10)