李龍波　劉斌

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·綜述·

醫(yī)源性冠狀動脈夾層研究的現(xiàn)狀

李龍波劉斌

冠狀動脈夾層；冠狀動脈造影；光學相干斷層成像

醫(yī)源性冠狀動脈夾層是指介入治療過程中發(fā)生的動脈內(nèi)膜撕裂，是一種繼發(fā)于冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的嚴重并發(fā)癥。Biondi-Zoccai等[1]報道，冠狀動脈造影支架邊緣夾層的發(fā)現(xiàn)率約1.7%。隨著接受介入治療的患者越來越多，醫(yī)源性冠狀動脈夾層的患者也屢見不鮮。醫(yī)源性冠狀動脈夾層預后差別較大，輕者可無任何臨床癥狀，經(jīng)過一段時間可自行愈合，而重者由于內(nèi)膜撕裂及血栓形成，可繼發(fā)冠狀動脈閉塞，危及患者生命。因此，一旦漏診或評估失誤，醫(yī)源性冠狀動脈夾層會造成嚴重后果。光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)的出現(xiàn)，大大降低了醫(yī)源性冠狀動脈夾層的漏診率[2]。

OCT是較新的醫(yī)學成像技術(shù)，其將光學相干技術(shù)與激光掃描共焦技術(shù)相結(jié)合，利用波長1310 nm的近紅外光源通過光纖維傳輸信號來產(chǎn)生冠狀動脈的圖像。OCT的最大優(yōu)勢是具有10倍于血管內(nèi)超聲的高分辨率(徑向分辨率：10～15 μm，側(cè)向分辨率：20～25 μm)[3]可精確顯示血管夾層的存在，對血管夾層的診斷、危險分層及指導治療具有極其重要的意義。

冠狀動脈病變特點是預測術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性冠狀動脈夾層的重要因素。(1)嚴重迂曲、成角病變(>45°)：由于球囊或支架擴張時血管壁受力不均勻，易發(fā)生冠狀動脈夾層；(2)彌漫性長病變：病變長度/管腔直徑>2是急性血管閉塞的重要預測因素；(3)鈣化病變：由于鈣化斑塊較硬，球囊擴張時，鈣化區(qū)域與非鈣化區(qū)域受到的張力不均勻，易造成縱向撕裂；(4)偏心病變：夾層往往發(fā)生于偏心斑塊與正常血管交界處，由于該部位斑塊薄，且偏心斑塊的存在使內(nèi)膜受力極不均勻，從而導致內(nèi)膜撕裂或夾層；(5)慢性閉塞病變：由于慢性閉塞病變閉塞時間較長，需應用慢性完全閉塞病變專用導絲，該類導絲硬度一般較大，在無法判斷閉塞血管遠端走行方向的情況下，極易將導絲送至冠狀動脈內(nèi)膜下，造成冠狀動脈夾層。在不確定導絲是否在真腔內(nèi)時，盲目進行球囊擴張更易導致冠狀動脈夾層的發(fā)生。同時，術(shù)者操作不當也是導致醫(yī)源性冠狀動脈夾層的常見原因。如指引導管操作不當、同軸性差或?qū)Ч苌畈?、球囊或支架直徑過長等均有可能造成血管內(nèi)膜損傷、撕裂，造成醫(yī)源性冠狀動脈夾層的發(fā)生[4-5]。

術(shù)中即刻冠狀動脈造影是明確冠狀動脈夾層的常見方法。冠狀動脈夾層主要表現(xiàn)為：(1)冠狀動脈腔內(nèi)可見內(nèi)膜分離所形成的薄而透亮的線樣影，該線樣影平行于管腔或呈螺旋形；(2)對比劑充盈假腔，真腔受壓變窄或無改變，假腔內(nèi)對比劑排空延遲或滯留；(3)冠狀動脈管腔內(nèi)孤立的隨血流擺動的內(nèi)膜撕裂片；(4)冠狀動脈管腔不規(guī)則伴節(jié)段性增寬，夾層遠端可見狹窄。醫(yī)源性冠狀動脈夾層的病變程度不同，其治療方法、風險及預后也不相同，程度較重者甚至可導致急性心肌梗死甚至猝死的發(fā)生[6-8]。

根據(jù)冠狀動脈夾層的形態(tài)學特點及嚴重程度，按照美國國立心臟、肺和血液學研究所(NHLBI)標準分為A～F共6型(表1)，旨在評估冠狀動脈夾層的預后，并為處理提供依據(jù)。A、B型夾層，極少導致血管閉塞的發(fā)生，若無臨床癥狀，可不予處理；C～F型夾層，使急性心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)和死亡的危險增加5～10倍，被認為是有意義的冠狀動脈夾層，需要處理；其他類型包括長夾層(長度大于10 mm)和導致狹窄>50%的夾層也增加缺血并發(fā)癥的危險，因而即使沒有血流障礙也是置入支架的合理指征[9]。

表1　不同類型夾層的特點與急性閉塞發(fā)生率

冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)及冠狀動脈旁路移植術(shù)是治療冠狀動脈夾層的重要手段。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)成為治療冠狀動脈夾層的重要手段，冠狀動脈旁路移植術(shù)更多地作為介入手術(shù)失敗的補救措施。對于冠狀動脈夾層引起冠狀動脈閉塞或瀕臨閉塞的患者，若造影時靶血管直徑>2.5 mm，應首選冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)，需特別注意的是，支架定位時必須準確覆蓋夾層的入口，以免血流或?qū)Ρ葎├^續(xù)沖擊夾層造成夾層延伸。且應從夾層遠端開始置入支架，然后再處理近端，這樣做可有效避免近端置入支架擠壓血腫造成血腫向遠端延伸，加重冠狀動脈縱向撕裂。

由于冠狀動脈夾層可導致嚴重的臨床后果，因此，及時發(fā)現(xiàn)、評估夾層危險分層及正確處理十分重要。由于冠狀動脈造影檢查的局限性，其對冠狀動脈夾層的診斷及評估往往不能滿足臨床的需求。冠狀動脈造影檢查為二維投影成像，在非切線位進行造影時夾層不能清晰顯影，易漏診。同時，冠狀動脈夾層是動態(tài)變化的，開始可能為冠狀動脈內(nèi)膜小的破裂口，在形態(tài)學上屬于A型或B型夾層，但由于血流沖擊，夾層可逐漸擴大，向遠端延伸，造成冠狀動脈縱向撕裂，這也是部分患者術(shù)后數(shù)小時才出現(xiàn)臨床癥狀的原因。因此，在精準醫(yī)學時代，需要更加精密的方法對冠狀動脈夾層進行診斷及評估。高分辨率的OCT便成為診斷及評估冠狀動脈夾層的利器。OCT是應用近紅外光探測組織微米級結(jié)構(gòu)的技術(shù)。與血管內(nèi)超聲不同，OCT應用遠紅外光波替代聲波，因此分辨率極高，其徑向分辨率為10 μm，側(cè)向分辨率為20 μm，而血管內(nèi)超聲的分辨率僅為100 μm。在分辨率方面，OCT超越了之前所有的血管內(nèi)影像技術(shù)，因此又被稱為“光學組織學活檢”。其高分辨率不僅可以輕松地發(fā)現(xiàn)冠狀動脈夾層，而且可精確測量夾層撕裂深度、長度及開口寬度，并可精確定位夾層開口位置，對冠狀動脈夾層進行微米級的組織學評估。當冠狀動脈夾層內(nèi)徑超過200 μm、撕裂寬度>1/4象限時，其繼發(fā)冠狀動脈閉塞的可能性極大，需要行PCI。

隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者獲益，但介入治療并發(fā)癥永遠是醫(yī)師不可忽視的問題。冠狀動脈內(nèi)成像技術(shù)的發(fā)展，為診斷及評估冠狀動脈夾層提供了一大利器。對迂曲、鈣化、偏心長病變等夾層高?；颊?，術(shù)后行OCT檢查可避免漏診并指導治療醫(yī)源性冠狀動脈夾層。但介入相關(guān)并發(fā)癥的預防永遠重于治療，選擇合適的指引導管、球囊與支架，應用適當?shù)膲毫M行擴張是避免醫(yī)源性冠狀動脈夾層的重要手段。

[1] Biondi-Zoccai GG,Agostoni P, Sangiorgi GM, et al. Incidence, predictors, and outcomes of coronary dissections left untreated after drug-eluting stent implantation. Eur Heart J, 2006,27(5):540-546.

[2] Kawamori H, Shite J, Shinke T, et al. Natural consequence of post-intervention stent malapposition, thrombus, tissue prolapse, and dissection assessed by optical coherence tomography at mid-term follow-up. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2013, 14(9): 865-875.

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.08.010

130021吉林長春，吉林大學第二醫(yī)院心血管病醫(yī)院心內(nèi)科

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2016-02-15)