劉相應(yīng)　唐良秋　范文茂　張社兵　陳錦鋒　梁家榮　陳云憲　陳兆基

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·臨床研究·

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前、術(shù)后血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白水平與急性ST段抬高心肌梗死患者預(yù)后的相關(guān)性

劉相應(yīng)唐良秋范文茂張社兵陳錦鋒梁家榮陳云憲陳兆基

目的觀察直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(pPCI)術(shù)前、術(shù)后血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)水平與急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者術(shù)后6個(gè)月預(yù)后的相關(guān)性。方法連續(xù)選取粵北人民醫(yī)院2014年11月至2015年5月STEMI患者共77例，均于發(fā)病12 h內(nèi)行pPCI術(shù)，于pPCI術(shù)前5 min內(nèi)及發(fā)病后24 h檢測(cè)血清H-FABP濃度。記錄患者一般信息、相關(guān)檢查化驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)相關(guān)情況、心血管疾病危險(xiǎn)因素等，隨訪術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。結(jié)果 (1)Pearson相關(guān)分析顯示：術(shù)前血清H-FABP濃度與STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分呈正相關(guān)(r=0.753，P<0.01)；術(shù)后血清H-FABP濃度與Gensini積分亦呈正相關(guān)(r=0.388，P<0.05)，但相關(guān)性較差；術(shù)前血清H-FABP濃度與STEMI患者心肌梗死范圍(MIA)呈正相關(guān)(r=0.792，P<0.01)；術(shù)后血清H-FABP濃度與STEMI患者M(jìn)IA亦呈正相關(guān)(r=0.296，P<0.01)，但相關(guān)性欠佳。(2)術(shù)前以血清H-FABP濃度=106.35 ng/ml為最佳臨界值，預(yù)測(cè)STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的敏感度為92.0%，特異度為80.1%，ROC曲線(xiàn)下面積為0.901(95%CI0.830～0.973，P<0.01)。術(shù)后以血清H-FABP濃度=31.85 ng/ml為最佳臨界值，預(yù)測(cè)STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的敏感度為88.4%，特異度為52.6%，ROC曲線(xiàn)下面積為0.734(95%CI0.618～0.851，P=0.002)。(3)隨訪6個(gè)月，共20例患者發(fā)生MACE。單因素Cox回歸模型發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清H-FABP濃度(P<0.01)、術(shù)后血清H-FABP濃度(P=0.04)均為STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。多因素Cox回歸模型發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清H-FABP濃度(P=0.008)、糖尿病史(P=0.038)、心肌肌鈣蛋白I峰值(P=0.006)、氨基末端B型腦鈉肽前體(P=0.021)為STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的主要危險(xiǎn)因素。結(jié)論對(duì)于行pPCI的STEMI患者，術(shù)前血清H-FABP濃度可能是其術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

心型脂肪酸結(jié)合蛋白；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；危險(xiǎn)因素； 預(yù)后

急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)具有發(fā)病急、死亡率高、預(yù)后差的特點(diǎn)，是心血管疾病患者的主要死因。目前STEMI的最佳治療方法是在發(fā)病后12 h內(nèi)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，pPCI)。pPCI通過(guò)及時(shí)開(kāi)通病變靶血管減少壞死心肌范圍，從而顯著改善患者預(yù)后。心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid binding protein，H-FABP)是一種新型的心肌標(biāo)志物，主要存在于心肌細(xì)胞中，具有可檢出時(shí)間早，診斷敏感性高、特異性強(qiáng)、代謝快等特點(diǎn)。已有研究表明，H-FABP與急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者的預(yù)后有關(guān)[1]。本研究通過(guò)觀察STEMI患者pPCI術(shù)前、術(shù)后血清H-FABP水平與冠狀動(dòng)脈病變程度和心肌梗死范圍(myocardial infarct area，MIA)的相關(guān)性，進(jìn)一步探討H-FABP與STEMI患者預(yù)后的關(guān)系。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

連續(xù)選取粵北人民醫(yī)院2014年11月至2015年5月STEMI患者共77例，均于發(fā)病12 h內(nèi)行pPCI術(shù)，其中男48例，女29例，年齡36～75歲，平均年齡(59.03±9.34)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[2]中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病在12 h內(nèi)；(2)年齡18～75歲；(3)冠狀動(dòng)脈造影示梗死相關(guān)血管(infarction related artery，IRA)完全閉塞或次全閉塞；(4)患者PCI成功，且術(shù)后TIMI血流達(dá)Ⅱ級(jí)以上，且殘余狹窄<20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)的室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯，高度懷疑主動(dòng)脈夾層，肥厚型心肌病，預(yù)激綜合征，起搏心律；(2)既往有靜脈溶栓、心肌梗死史，PCI史，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)史，慢性心力衰竭、夾層動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重肝、腎功能不全，骨骼肌疾病、腦梗死、惡性腫瘤病史，發(fā)病前有大量運(yùn)動(dòng)史；(3)未簽署知情同意書(shū)者。

1.2治療方法

所有患者確診STEMI后均即刻給予嚼服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，入院由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床心臟病專(zhuān)家進(jìn)行pPCI手術(shù)。全部患者橈動(dòng)脈穿刺成功后經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入肝素50 U/kg，支架置入前追加肝素至100 U/kg。用Judkins法行左、右冠狀動(dòng)脈造影以確定IRA，并以標(biāo)準(zhǔn)方法行PCI。本次手術(shù)只處理IRA，其余病變血管均不予處理。術(shù)后每12 h皮下注射低分子肝素鈉5000 U，連續(xù)5～7 d。術(shù)后給予阿司匹林100 mg、每日1次，長(zhǎng)期服用；氯吡格雷75 mg、每日1次，連續(xù)服用至少1年。他汀類(lèi)調(diào)脂藥、β阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和硝酸酯類(lèi)按指南規(guī)范用藥。

1.3血清樣本采集及H-FABP測(cè)定

所有入選患者均于pPCI術(shù)前5 min內(nèi)及發(fā)病后24 h各抽取靜脈血5 ml送檢，采用H-FABP測(cè)定試劑盒(免疫比濁法，北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司)，使用東芝TBA-2000FR全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)H-FABP，檢測(cè)波長(zhǎng)為700 nm。

1.4MIA估算

所有患者入院后即行十二導(dǎo)聯(lián)床旁心電圖檢查，記錄ST段抬高范圍及幅度，除了aVR導(dǎo)聯(lián)外，ST段的測(cè)量均在J點(diǎn)上，并精確到0.5 mm。根據(jù)最大ST段偏移的部位分為前壁、下壁梗死。當(dāng)最大ST段偏移是在其他導(dǎo)聯(lián)時(shí)，則根據(jù)ST段在前壁導(dǎo)聯(lián)還是在下壁導(dǎo)聯(lián)抬高得多，而決定為前壁梗死還是下壁梗死。根據(jù)Aldrich公式估算MIA。前壁梗死：MIA(%)=3×(1.5×∑ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)-0.4)；下壁梗死：MIA(%)=3×(0.6×∑STⅡ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)抬高幅度總和+2.0)或改良法=3×(0.6×∑STⅡ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)抬高幅度總和+2.0)+3×(1.5×∑其他ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)-0.4)。

1.5其他觀察指標(biāo)

患者入院時(shí)即刻完成床旁心電圖檢查，入院24 h內(nèi)完善膽固醇、三酰甘油、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI，分別在入院時(shí)和入院后4 h、8 h、12 h、20 h、24 h檢測(cè))、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血細(xì)胞分析、肝功能、腎功能及其他常規(guī)生化檢查。入院7 d后行心臟彩超檢查，均由相同醫(yī)師，使用相同儀器(美國(guó)GE LOGIQ E9)測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。記錄冠狀動(dòng)脈造影及pPCI術(shù)中的病變血管情況、球囊擴(kuò)張次數(shù)、支架置入數(shù)目，術(shù)后記錄IRA血流情況等。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)所規(guī)定的冠狀動(dòng)脈血管圖像記分分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用Gensini積分系統(tǒng)對(duì)每支冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定。

1.6隨訪

隨訪截止至2015年11月，隨訪所有STEMI患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)的發(fā)生情況。MACE包括心源性死亡、非致死性再發(fā)急性心肌梗死、心絞痛癥狀反復(fù)發(fā)作、腦卒中(腦出血、腦梗死)、因心力衰竭(包括急性心力衰竭或NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí))反復(fù)住院。根據(jù)所選患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生與否分為MACE組和非MACE組。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1MACE組和非MACE組患者的臨床資料比較

隨訪6個(gè)月，共20例患者發(fā)生MACE事件，其中心源性死亡2例，非致死性再發(fā)急性心肌梗死3例，心絞痛癥狀反復(fù)發(fā)作9例，因心力衰竭反復(fù)住院6例。MACE組和非MACE組的年齡、發(fā)病至介入治療時(shí)間、置入支架數(shù)目、膽固醇、cTnI峰值、CK-MB峰值、LVEF、血肌酸酐，性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、術(shù)后TIMI血流Ⅲ級(jí)所占比例等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

表1　兩組患者的臨床資料比較

注：MACE，主要不良心血管事件；cTnI，心肌肌鈣蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同工酶；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)

2.2術(shù)前、術(shù)后血清H-FABP濃度變化情況

所有患者術(shù)后血清H-FABP濃度為(42.97±32.03)ng/ml，較術(shù)前[(101.36±72.50)ng/ml]顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前、術(shù)后血清H-FABP濃度均顯著高于正常值上限5 ng/ml。

2.3冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與術(shù)前、術(shù)后血清H-FABP濃度的相關(guān)性

所有患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查后按Gensini積分系統(tǒng)計(jì)算其總積分，按照積分分值進(jìn)行分組，A組(14例)為0分

術(shù)前血清H-FABP濃度，A組為(43.49±29.06)ng/ml，B組為(86.68±50.47)ng/ml，C組為(144.52±82.43)ng/ml；術(shù)后血清H-FABP濃度，A組為(20.26±13.61)ng/ml，B組為(37.71±23.74)ng/ml，C組為(59.35±37.77)ng/ml。隨著Gensini積分增加，術(shù)前、術(shù)后血清H-FABP濃度均顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示，術(shù)前血清H-FABP濃度與STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分呈正相關(guān)(r=0.753，P<0.01)；術(shù)后血清H-FABP濃度與Gensini積分亦呈正相關(guān)(r=0.388，P<0.05)，但相關(guān)性較差。

2.4MIA與術(shù)前、術(shù)后血清H-FABP濃度的相關(guān)性

按Aldrich公式估算MIA，按MIA大小進(jìn)行分組，a組(13例)為0

術(shù)前血清H-FABP濃度，a組為(52.14±38.39)ng/ml，b組為(89.87±54.00)ng/ml，c組為(132.85±84.99)ng/ml；術(shù)后血清H-FABP濃度，a組為(30.53±20.37)ng/ml，b組為(39.26±27.63)ng/ml，c組為(51.73±37.86)ng/ml。隨著MIA增大，術(shù)前血清H-FABP濃度顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而不同MIA分組的術(shù)后血清H-FABP濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示，術(shù)前血清H-FABP濃度與STEMI患者M(jìn)IA呈正相關(guān)(r=0.792，P<0.01)；術(shù)后血清H-FABP濃度與STEMI患者M(jìn)IA亦呈正相關(guān)(r=0.296，P<0.01)，但相關(guān)性欠佳。

2.5術(shù)前、術(shù)后血清H-FABP濃度與STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月預(yù)后的相關(guān)性

MACE組術(shù)前血清H-FABP濃度顯著高于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(171.85±71.61)ng/ml比(76.63±54.73)ng/ml，P<0.01]。MACE組術(shù)后血清H-FABP濃度也顯著高于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(57.44±28.28)ng/ml比(37.89±31.94)ng/ml，P=0.018]。

術(shù)前以血清H-FABP濃度=106.35 ng/ml為最佳臨界值，預(yù)測(cè)STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的敏感度為92.0%，特異度為80.1%，ROC曲線(xiàn)下面積為0.901(95%CI0.830～0.973，P<0.01)。

術(shù)后以血清H-FABP濃度=31.85 ng/ml為最佳臨界值，預(yù)測(cè)STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的敏感度為88.4%，特異度為52.6%，ROC曲線(xiàn)下面積為0.734(95%CI0.618～0.851，P=0.002)。

Cox生存曲線(xiàn)分析顯示，術(shù)前、術(shù)后血清血清H-FABP水平與STEMI患者行pPCI術(shù)后的預(yù)后存在相關(guān)性，即術(shù)前血清H-FABP濃度≥106.35 ng/ml組MACE發(fā)生率顯著高于術(shù)前血清H-FABP濃度<106.35 ng/ml組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18例(62.1%，18/29)比2例(4.2%，2/48)，P<0.01]。而術(shù)后血清H-FABP濃度≥31.85 ng/ml組MACE發(fā)生率也顯著高于術(shù)后血清H-FABP濃度<31.85 ng/ml組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18例(40.0%，18/45)比2例(6.2%，2/32)，P<0.01]。

術(shù)前血清H-FABP濃度<106.35 ng/ml組，其中位無(wú)MACE事件發(fā)生時(shí)間為5.88個(gè)月，術(shù)前血清H-FABP濃度≥106.35 ng/ml組，其中位無(wú)MACE事件發(fā)生時(shí)間為3.86個(gè)月(圖1)。術(shù)后血清H-FABP濃度<31.85 ng/ml組，其中位無(wú)MACE事件發(fā)生時(shí)間為5.87個(gè)月，術(shù)前血清H-FABP濃度≥31.85 ng/ml組，其中位無(wú)MACE事件發(fā)生時(shí)間為4.58個(gè)月(圖2)。

MACE，主要不良心血管事件；H-FABP，心型脂肪酸結(jié)合蛋白；STEMI，ST段抬高心肌梗死；pPCI，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圖1　術(shù)前血清H-FABP濃度與STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月的Cox生存曲線(xiàn)

MACE，主要不良心血管事件；H-FABP，心型脂肪酸結(jié)合蛋白；STEMI，ST段抬高心肌梗死；pPCI，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圖2　術(shù)后血清H-FABP濃度與STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月的Cox生存曲線(xiàn)

2.6單因素及多因素Cox回歸分析

將術(shù)前血清H-FABP濃度、術(shù)后血清H-FABP濃度分別代入單因素Cox回歸模型，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清H-FABP濃度(P<0.01)、術(shù)后血清H-FABP濃度(P=0.04)均為STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。將術(shù)前血清H-FABP濃度、術(shù)后血清H-FABP濃度以及發(fā)病至介入治療時(shí)間、年齡、高血壓病、高血脂、吸煙史、糖尿病史、LVEF、cTnI峰值、NT-proBNP等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素代入多因素Cox回歸模型，經(jīng)過(guò)調(diào)整校正后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清H-FABP濃度(P=0.008)、糖尿病史(P=0.038)、cTnI峰值(P=0.006)、NT-proBNP(P=0.021)為STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的主要危險(xiǎn)因素。

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血清H-FABP水平較術(shù)前有明顯的下降?？赡茉蚴牵琾PCI術(shù)開(kāi)通IRA后，心肌缺血情況得到明顯改善，心肌細(xì)胞內(nèi)的能量代謝開(kāi)始好轉(zhuǎn)，作為能量代謝過(guò)程中重要載體蛋白的血清H-FABP濃度也開(kāi)始逐步下降。與此同時(shí)，心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性和通透性隨之改善，漏出到外周血當(dāng)中的血清H-FABP越來(lái)越少，且血清H-FABP經(jīng)腎代謝快，24～30 h內(nèi)即恢復(fù)到正常水平。這與其代謝快，檢測(cè)時(shí)間窗較短的特點(diǎn)是相符的。研究中利用Gensini積分系統(tǒng)和Aldrich公式評(píng)估STEMI患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和MIA的大小，結(jié)果顯示，術(shù)后血清H-FABP濃度與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及MIA相關(guān)性較差，其可能原因有：(1)pPCI手術(shù)過(guò)程使用對(duì)比劑對(duì)患者腎功能有影響[3]，在腎功能損害患者中，血清H-FABP濃度會(huì)升高；(2)PCI手術(shù)過(guò)程中不可避免的醫(yī)源性損傷因素，如支架或球囊擴(kuò)張堵塞細(xì)小冠狀動(dòng)脈分支、小血栓脫落至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端等，會(huì)產(chǎn)生醫(yī)源性的心肌損害，由此導(dǎo)致的心肌壞死也會(huì)對(duì)術(shù)后血清H-FABP濃度產(chǎn)生影響[4-5]；(3)心肌再灌注損傷會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜通透性增高，通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)的血清H-FABP增多，也會(huì)使血清H-FABP濃度升高[6]。由此可知，術(shù)后血清H-FABP濃度的干擾因素較多，術(shù)后血清H-FABP最佳臨界值對(duì)預(yù)測(cè)STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的特異度和敏感度值得商榷。而另一方面，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)前血清H-FABP濃度與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度存在較好的相關(guān)性，該結(jié)果與Kitamura等[7]的研究結(jié)果相似。該研究認(rèn)為，血清H-FABP與ACS患者的病變血管支數(shù)和靶血管的狹窄程度密切相關(guān)。術(shù)前血清H-FABP濃度與STEMI患者M(jìn)IA也有良好的相關(guān)性，這與王東生等[8]的研究結(jié)果相似。王東生等[8]發(fā)現(xiàn)檢測(cè)IRA開(kāi)通即刻時(shí)的血清H-FABP濃度可以早期準(zhǔn)確估測(cè)首次AMI患者的MIA，血清H-FABP與MIA顯著相關(guān)。Bertinchant等[9]和Aartsen等[10]的研究也有相似結(jié)果。上述分析結(jié)果顯示，術(shù)前血清H-FABP濃度與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及MIA相關(guān)性較好，但術(shù)后血清H-FABP濃度則與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及MIA相關(guān)性較差，術(shù)后血清H-FABP濃度在AMI診治過(guò)程中，更大價(jià)值可能在于動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)，根據(jù)其變化趨勢(shì)來(lái)評(píng)估臨床治療效果及預(yù)測(cè)近期、遠(yuǎn)期的預(yù)后。Matsumoto等[11]的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死后恢復(fù)期血清H-FABP升高，可以預(yù)測(cè)AMI患者遠(yuǎn)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)和因心力衰竭再入院的發(fā)生率。Ozdemir等[5]認(rèn)為，在發(fā)生PCI術(shù)后并發(fā)癥的患者當(dāng)中，動(dòng)態(tài)觀察血清H-FABP的變化趨勢(shì)可早期發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)也可能有助于對(duì)PCI術(shù)后的患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，改善高危患者的預(yù)后。不過(guò)關(guān)于PCI術(shù)后血清H-FABP濃度與AMI患者預(yù)后關(guān)系的研究不多，還有待于更進(jìn)一步的探討。

STEMI患者的預(yù)后是多因素共同作用的結(jié)果。而在眾多影響因素當(dāng)中，冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度以及MIA的大小與STEMI患者預(yù)后的相關(guān)性更加直接和密切。Gensini積分可以用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度[12]。在STEMI發(fā)病早期，行再灌注治療前，Aldrich公式也可用于預(yù)測(cè)MIA[13]。目前有研究表明，血清H-FABP與STEMI患者預(yù)后有關(guān)[14]。本研究通過(guò)探究pPCI術(shù)前、術(shù)后血清H-FABP與Gensini積分及MIA的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)在STEMI患者中血清H-FABP濃度，尤其是術(shù)前濃度與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及MIA相關(guān)性良好。在STEMI患者中，冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，缺血、缺氧和壞死的心肌越多，單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入到外周血的血清H-FABP分子也越多，血清H-FABP濃度也會(huì)越高。換言之，血清H-FABP濃度越高，提示STEMI患者的冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，MIA越大，預(yù)后也越差。此發(fā)現(xiàn)可能是血清H-FABP可以預(yù)測(cè)STEMI患者預(yù)后的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。而最終的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果也顯示，術(shù)前血清H-FABP濃度是評(píng)估STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的主要危險(xiǎn)因素。

綜上所述，術(shù)前血清H-FABP濃度可能是STEMI患者行pPCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但由于本研究的隨訪周期不夠長(zhǎng)、樣本例數(shù)不足，關(guān)于pPCI術(shù)前、術(shù)后血清H-FABP濃度在預(yù)測(cè)STEMI患者預(yù)后方面的價(jià)值，仍需設(shè)計(jì)更科學(xué)、樣本例數(shù)更大、隨訪周期更長(zhǎng)的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] O′donoghue M, De Lemos JA, Morrow DA, et al. Prognostic utility of heart-type fatty acid binding protein in patients with acute coronary syndromes. Circulation, 2006, 114(6): 550-557.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志，2015，43(5)：380-393.

[3] 鄒古明, 顏紅兵. 造影劑腎病的診斷與治療現(xiàn)狀. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志, 2005, 13(3): 194-196.

[4] 于立峰, 李敬田, 楊建美. 心型脂肪酸結(jié)合蛋白在冠心病患者行PCI治療前后的變化及意義. 山東醫(yī)藥, 2011, 51(17): 100-101.

[5] Ozdemir L, Elonu OH, Gocmen AY. Heart type fatty acid binding protein is more sensitive than troponin I and creatine kinase myocardial band at early stage in determining myocardial injury caused by percutaneous coronary intervention. Int Heart J, 2011, 52(3): 143-145.

[6] De Lemos JA, Antman EM, Morrow DA, et al. Heart-type fatty acid binding protein as a marker of reperfusion after thrombolytic therapy. Clin Chim Acta, 2000, 298(1-2): 85-97.

[7] Kitamura M, Hata N, Takayama T, et al. Different characteristics of cardiac biomarkers to decide and predict the culprit lesions in patients with suspicious acute coronary syndrome. Heart Vessels, 2016, 31(6):907-917.

[8] 王東生, 郭明海, 褚軍華. 直接PCI后即刻心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白與梗死心肌面積相關(guān)性研究. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 20(10): 12-14.

[9] Bertinchant JP, Polge A. Diagnostic and prognostic value of heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP), an early biochemical marker of myocardial injury. Arch Mal Coeur Vaiss, 2005, 98(12):1225-1231.

[10] Aartsen WM, Pelsers MM, Hermens WT, et al. Heart fatty acid binding protein and cardiac troponin T plasma concentrations as markers for myocardial infarction after coronary artery ligation in mice. Pflugers Arch, 2000, 439(4): 416-422.

[11] Matsumoto S, Nakatani D, Sakata Y, et al. Elevated serum heart-type fatty acid-binding protein in the convalescent stage predicts long-term outcome in patients surviving acute myocardial infarction. Circ J, 2013, 77(4):1026-1032.

[12] 高靈, 孟照輝. 冠狀動(dòng)脈評(píng)分方法的研究進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(9): 1601-1603.

[13] 姚競(jìng), 沈曉柔. 急性心肌梗死早期ST段預(yù)測(cè)梗死面積的意義. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2002, 9(4): 351-352.

[14] Garcia-Valdecasas S, Ruiz-Alvarez MJ, Garcia De Tena J, et al. Diagnostic and prognostic value of heart-type fatty acid-binding protein in the early hours of acute myocardial infarction. Acta Cardiol, 2011, 66(3): 315-321.

Relationship between serum heart-type fatty acid binding protein levels before and after primary percutaneous coronary intervention and prognosis of patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction

LIU Xiang-ying, TANG Liang-qiu, FAN Wen-mao, ZHANG She-bing, CHEN Jin-feng, LIANG Jia-rong, CHEN Yun-xian, CHEN Zhao-ji.

Department of Cardiology, Yuebei People′s Hospital, Shaoguan 512000, China Corresponding author: LIU Xiang-ying, Email：ybliuxy@163.com

ObjectiveTo observe the relationship between serum H-FABP levels before and after pPCI and the severity of coronary artery lesions and preoperative myocardial infarction area, and to further investigate the relationship between H-FABP levels and prognosis of patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction. MethodsBlood samples of 77 patients admitted for ST-segment elevation acute myocardial infarction between November 2014 to May 2015 were taken before pPCI and 24 hours after symptoms onset for measurment of serum H-FABP levels. All patients received pPCI within 12 hours of symptoms onset. Severity of coronary artery lesions were evaluated by using Gensini scoring system. According to the Gensini score from low to high, all patients were divided into different groups. Myocardial infarction areas (MIA) were estimated by using Aldrich formula．Subgroup analysis was also performed among patients with different MIA. Demographic characteristics, laboratory results, procedural information and cardiovascular risk factors were recorded. Major adverse cardiovascular events (MACE) were followed up and recorded for 6 months after pPCI. ResultsSerum levels of H-FABP before and after pPCI were significantly elevated than the upper normal limit (5 ng/ml) with statical difference [(101.36±72.50)ng/mlvs.(42.97±32.03)ng/ml，P<0.01]. Serum level of H-FABP before and after pPCI were elevated direct proportionally as Gensini scores increased (P<0.05). Correlation analysis indicated that serum levels of H-FABP before pPCI was positively correlated with Gensini score before (r=0.753，P<0.01) and after pPCI (r=0.388，P<0.05). Serum levels of H-FABP before pPCI were elevated in different groups as MIA increased (P<0.05), but no significant differences in serum level of H-FABP after pPCI were observed among different groups of MIA (P>0.05). Correlation analysis indicated that serum levels of H-FABP was positively correlated with MIA before (r=0.792，P<0.01) and after pPCI (r=0.296，P<0.05). Cutoff value of H-FABP before pPCI of 106.35 ng/ml (with sensitivity of 92.0% and specificity of 80.1%) was found to be best for predicting MACE in 6 months after pPCI. During the follow-up period of 6 months, 20 cases of MACE were recorded. Univariate Cox regression analysis showed that serum concentration of H-FABP before pPCI (P<0.01) and serum level of H-FABP after pPCI (P=0.04) were the independent risk factors of MACE within 6 months. Multivariate Cox regression analysis found that the serum level of H-FABP before pPCI (P=0.008), diabetes (P<0.038), peak of cTnI (P=0.006) and NT-proBNP (P=0.021)were major risk factors of MACE. ConclusionsSerum concentration of H-FABP before pPCI is found to be an independent risk factor of MACE within 6 months in STEMI patients treated with pPCI.

Heart-type fatty acid binding protein;Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Risk factors;Prognosis

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.08.003

512000 廣東韶關(guān)，粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

劉相應(yīng)，Email：ybliuxy@163.com

R541.4

2016-02-27)