賀嘉　劉錚　方丕華　劉俊　李曉楓　張澍

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

心房顫動(dòng)冷凍消融治療經(jīng)驗(yàn)

賀嘉劉錚方丕華劉俊李曉楓張澍

心房顫動(dòng)；冷凍消融；膈神經(jīng)麻痹；冷凍球囊；學(xué)習(xí)曲線

導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)目前已經(jīng)是非常成熟的技術(shù)，肺靜脈隔離是導(dǎo)管消融的基石[1]。然而，逐點(diǎn)消融存在其固有的局限性以及導(dǎo)管操作的技巧和復(fù)雜性，長期成功率仍受到很大限制。此外，相關(guān)的并發(fā)癥仍是一個(gè)重要問題，如肺靜脈狹窄、心臟穿孔及心臟壓塞、心房食管瘺等均有報(bào)道[2]。雖然射頻消融是心房顫動(dòng)消融治療的基本方法，但球囊冷凍技術(shù)具有連續(xù)性消融損傷的獨(dú)特優(yōu)勢，研究已證實(shí)其安全性和有效性[3]。冷凍消融的主要優(yōu)勢還包括，更易形成連續(xù)的電隔離，最大程度避免內(nèi)皮損傷，保留心肌結(jié)構(gòu)。其生物學(xué)原理為，細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間的冰晶體形成，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的水喪失，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。其他的細(xì)胞死亡可能發(fā)生在解凍過程中，液體返回進(jìn)入細(xì)胞，造成細(xì)胞膜的破裂[4]。

1　股靜脈穿刺

輸送冷凍球囊導(dǎo)管和肺靜脈電極導(dǎo)管的冷凍消融鞘管Flex CathTM(Medtronic)的外徑是15 F，而射頻消融導(dǎo)管的輸送鞘管外徑一般是8 F或者8.5 F，因此，理論上其出現(xiàn)血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。我們的前期研究中穿刺相關(guān)血管并發(fā)癥為2.0%。因此認(rèn)為，穿刺過程中需更好地確認(rèn)血管的走行，確保平行進(jìn)針以避免損傷股動(dòng)脈。鋼絲進(jìn)入后一定要觀察傷口出血速度，如出血較快，考慮可能損傷股動(dòng)脈，建議重新穿刺。此外，針對部分患者腹股溝組織較為致密，15 F鞘不容易通過的情況，本中心的經(jīng)驗(yàn)是，在X線影像下謹(jǐn)慎用力，也可考慮先用內(nèi)鞘進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。國外部分中心的經(jīng)驗(yàn)是，先用14 F的短鞘進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張[4]。

對于手術(shù)結(jié)束后撤除鞘管的股靜脈處理，考慮到壓迫止血時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)和提高工作效率等因素，有研究嘗試采用特殊器械行“8”字縫合[5]。本中心的經(jīng)驗(yàn)仍建議采用手工壓迫。首先，只要穿刺順利，術(shù)后壓迫時(shí)間一般與普通8 F鞘并無明顯差異；其次，對于損傷動(dòng)脈情況可以較好判斷，如鞘管撤除后有搏動(dòng)性出血證實(shí)可能損傷動(dòng)脈可延長壓迫時(shí)間，此時(shí)有效的壓迫基本可避免假性動(dòng)脈瘤的形成。另外，如較難壓迫止血應(yīng)考慮是否有尿潴留，因?yàn)槟蜾罅艨赡茏璧K靜脈回流導(dǎo)致穿刺部位股靜脈壓增高而不易止血。

2　房間隔穿刺

采用標(biāo)準(zhǔn)的房間隔穿刺技術(shù)，肺靜脈選擇性造影之后再替換冷凍消融鞘管。房間隔穿刺部位理論上在卵圓孔的前下方更好，因?yàn)檫@樣可以在冷凍右下肺靜脈時(shí)有更多的操作空間，其他各肺靜脈也有較好的可操作性[4]。但本中心的經(jīng)驗(yàn)是，應(yīng)首先保證房間隔穿刺的安全性，并不刻意追求方位，因?yàn)榉轿粠淼谋憷⒉幻鞔_，而安全永遠(yuǎn)是第一考慮。國外也有經(jīng)驗(yàn)推薦采用心內(nèi)超聲使穿刺部位精確，提高穿刺安全性，而且，心腔內(nèi)超聲顯像技術(shù)(ICE)還可用于并發(fā)癥早期監(jiān)測，可發(fā)現(xiàn)如導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成和心包積液等。

3　選擇性肺靜脈造影、肺靜脈口徑測量和球囊大小選擇

房間隔穿刺成功后一般進(jìn)行肺靜脈造影，以明確肺靜脈走行以及測量肺靜脈口徑以評(píng)估使用球囊大小。肺靜脈造影可采用選擇性和非選擇性兩種，本中心一般采用選擇性肺靜脈造影，對于肺靜脈進(jìn)入困難的病例，可采用單側(cè)肺靜脈口部鞘管造影。

若三支或所有肺靜脈最大直徑<22 mm，首先采用23 mm冷凍球囊和直徑15 mm Achieve電極導(dǎo)管，若直徑>22 mm則采用28 mm冷凍球囊和20 mm Achieve電極導(dǎo)管。這與國外的報(bào)道稍有差異，在STOP-AF研究[6]中是根據(jù)術(shù)者的偏好選擇，而其他的研究傾向于只要有任何一支肺靜脈直徑>20 mm即采用28 mm冷凍球囊，如果均<20 mm則可采用23 mm冷凍球囊[7-8]。本中心的理由是，小球囊操作有更好的靈活性，因此作為優(yōu)先考慮。

4　肺靜脈封堵和導(dǎo)管消融

肺靜脈封堵過程中保證安全性至關(guān)重要。需時(shí)刻保持軟的標(biāo)測電極導(dǎo)管在鞘外，以避免鞘管損傷左心房和肺靜脈。射頻消融時(shí)并發(fā)癥主要發(fā)生在消融過程中，與之相反，冷凍消融并發(fā)癥主要發(fā)生在導(dǎo)管位置調(diào)整過程中，因此需謹(jǐn)慎操作導(dǎo)管。在封堵過程中，推薦采用每支肺靜脈的下分支作為支撐，這樣能有一個(gè)較好的角度保證同軸性，而且可使每支肺靜脈下緣與球囊接觸更好[4]。但這也并不是絕對的，實(shí)際操作中往往嘗試不同肺靜脈分支以獲得更好的同軸性和更好的接觸。另外，應(yīng)該避免在肺靜脈內(nèi)充氣，即使充氣，需注意氣囊壓力，壓力較低一般不會(huì)引起機(jī)械損傷。

每次封堵后均給予對比劑證實(shí)封堵良好再行冷凍消融，最低溫度不低于-60℃。最佳溫度認(rèn)為在-45℃～-55℃。下肺靜脈溫度稍高可以接受。本中心的數(shù)據(jù)顯示，下肺靜脈的平均溫度較上肺靜脈高5℃。另外，右下肺靜脈的肺靜脈隔離率最低為91.8%，而右上肺靜脈最高為96.9%，在實(shí)際中也能體會(huì)到右下肺靜脈隔離難度相對較大，而右上肺靜脈一般效果較好。對于處理難度大的病例，冷凍消融未能達(dá)到肺靜脈隔離時(shí)，本中心采用在環(huán)肺靜脈電極指導(dǎo)下予以射頻消融補(bǔ)點(diǎn)均能達(dá)到肺靜脈隔離。

5　膈神經(jīng)麻痹的預(yù)防

與射頻消融相比，右側(cè)膈神經(jīng)麻痹是冷凍消融治療心房顫動(dòng)最常見的并發(fā)癥之一。消融時(shí)監(jiān)測膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)是預(yù)防該并發(fā)癥的有效措施。本中心前期研究入選了32例患者，將可調(diào)彎電極導(dǎo)管以倒“U”形放置到上腔靜脈以增加穩(wěn)定性(圖1)。在右前斜體位上，導(dǎo)管頭端指向游離壁和后壁能夠發(fā)生膈神經(jīng)奪獲的比例顯著高于前壁，另外，采用改良的Ⅰ導(dǎo)聯(lián)記錄的后壁和游離壁起搏能夠記錄到的膈肌復(fù)合運(yùn)動(dòng)電位的起搏點(diǎn)顯著高于前壁起搏點(diǎn)，且起搏閾值也相應(yīng)較低。因此，推薦采用倒“U”形放置起搏導(dǎo)管至上腔靜脈的后壁和游離壁，以達(dá)到穩(wěn)定可靠的膈神經(jīng)起搏[9]。

圖1　膈神經(jīng)起搏示意圖，可見球囊位于右上肺靜脈口部，可調(diào)彎電極導(dǎo)管以倒“U”形放置到上腔靜脈

膈神經(jīng)麻痹的發(fā)生有一定特點(diǎn)，一般在小球囊較常見。一項(xiàng)納入605例冷凍消融患者的研究中共發(fā)生膈神經(jīng)麻痹12例(2.0%)，其中10例發(fā)生在使用小球囊的患者中[10]。但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)生率將降低。上述研究的后420例患者只發(fā)生膈神經(jīng)麻痹3例，發(fā)生率降低至0.7%[10]。本中心的經(jīng)驗(yàn)是，首先應(yīng)避免冷凍右側(cè)肺靜脈時(shí)將小球囊放入肺靜脈口過深。其次，只要有持續(xù)穩(wěn)定的膈神經(jīng)起搏，膈神經(jīng)麻痹并發(fā)癥基本上是可以避免的。此外，膈神經(jīng)麻痹一定程度上具有可逆性，一般在術(shù)中和術(shù)后數(shù)天即可恢復(fù)。較長時(shí)間的也可在一年內(nèi)自行恢復(fù)。參考文獻(xiàn)[10]報(bào)告的12例均在3～9個(gè)月恢復(fù)。本中心在進(jìn)行第19例冷凍消融治療時(shí)出現(xiàn)右側(cè)膈神經(jīng)麻痹并發(fā)癥，出院時(shí)復(fù)查透視未恢復(fù)，第9個(gè)月隨訪時(shí)已經(jīng)恢復(fù)。另有1例在手術(shù)結(jié)束即恢復(fù)。

6　圍術(shù)期抗凝治療

房間隔穿刺成功后，按患者體重靜脈給予足量肝素(100 IU/kg)，并每隔30 min檢測活化凝血時(shí)間(ACT)，以使其維持在200～300 s，若低于250 s一般給予追加1000 IU肝素，若高于250 s則不再追加。STOP-AF研究[6]則推薦應(yīng)維持ACT在300 s以上。而本中心基本是沿用射頻消融的多年經(jīng)驗(yàn)，也有文獻(xiàn)報(bào)道鹽水灌注的射頻消融中225 s[11]甚至215 s[12]都是安全的，而本中心目前200余例也已證實(shí)并無腦血管并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后至少服用口服抗凝藥物2個(gè)月，可以選用華法林或者新型口服抗凝藥達(dá)比加群，并根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)決定是否持續(xù)服用。

7　學(xué)習(xí)曲線

本中心的前期研究表明，前20例冷凍消融患者分成兩組，后10例組的平均冷凍時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間及平均透視時(shí)間均顯著少于前10例組，并且肺靜脈隔離率也高于前10例組[13]。中期隨訪證實(shí)，將前98例冷凍消融患者分成4組，發(fā)現(xiàn)平均手術(shù)時(shí)間、平均透視時(shí)間及平均放射劑量仍逐漸下降。而國外的一項(xiàng)較大研究將納入的605例患者分成四組，仍能發(fā)現(xiàn)有顯著趨勢的學(xué)習(xí)曲線[10]，證實(shí)術(shù)者可能通過不斷的經(jīng)驗(yàn)積累使冷凍消融不斷完善。

8　即刻和1年隨訪成功率

隨訪2013年12月至2015年3月行冷凍消融治療心房顫動(dòng)患者共98例。術(shù)中資料顯示，冷凍球囊達(dá)肺靜脈隔離率為93.2%，其中右下肺靜脈最低為91.8%，右上肺靜脈最高為96.9%。而中位隨訪時(shí)間為359 d，考慮3個(gè)月空白期，單次冷凍消融無復(fù)發(fā)率為70.9%，其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)72.1%，持續(xù)性心房顫動(dòng)57.2%。至2016年3月共213例，除1例因房間隔穿刺出現(xiàn)心包積液，其余212例順利完成冷凍消融術(shù)，總的肺靜脈隔離率達(dá)95.9%，較前98例的93.2%又有所增高。

9　結(jié)論

冷凍球囊消融隔離肺靜脈是心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融安全有效的方法。股靜脈穿刺、房間隔穿刺、肺靜脈造影、球囊選擇和到位有一定的技巧性，但總的來說其學(xué)習(xí)曲線較短。膈神經(jīng)麻痹是冷凍消融的主要并發(fā)癥，但通常可預(yù)防且一般可自行恢復(fù)。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.08.014

100037北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 心律失常中心

方丕華，Email：fangpihua@hotmail.com

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2016-05-10)