韓雅蕾　高智強(qiáng)　翟東東　張萌

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·臨床研究·

冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在2型糖尿病女性冠心病患者介入治療中的應(yīng)用價(jià)值

韓雅蕾高智強(qiáng)翟東東張萌

目的探討冠狀動(dòng)脈造影(CAG)聯(lián)合血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)在2型糖尿病女性冠心病患者介入治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取2014年1月至2015年7月在航天中心醫(yī)院接受CAG檢查、證實(shí)至少有1處冠狀動(dòng)脈狹窄>70%、擬置入支架治療的女性患者60例，均確診為2型糖尿病，隨機(jī)分為觀察組28例和對(duì)照組32例。觀察組共42處病變均應(yīng)用壓力導(dǎo)絲行心肌FFR測(cè)定，僅在FFR≤0.80的病變中置入藥物洗脫支架(DES)；對(duì)照組共51處病變常規(guī)置入DES。比較兩組患者冠心病危險(xiǎn)因素情況、置入支架數(shù)，手術(shù)后12個(gè)月主要不良心血管事件(MACE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建及因心臟原因再入院)發(fā)生率及心絞痛再發(fā)率。結(jié)果觀察組28例患者，F(xiàn)FR≤0.80的有12例患者18處病變共置入DES 19枚；對(duì)照組32例患者51處病變共置入DES 48枚。觀察組平均住院費(fèi)用[(2.43±1.02)萬(wàn)元比(5.54±2.11)萬(wàn)元，P=0.005]、平均置入支架數(shù)[(0.68±0.64)枚比(1.49±0.88)，P=0.032]、平均手術(shù)時(shí)間[(58.4±18.1)min比(68.4±21.2)min，P=0.041]及平均對(duì)比劑用量[(148.8±32.0)ml比(197.9±45.4)ml，P=0.028]均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪12個(gè)月，觀察組再發(fā)心絞痛4例(14.3%)，MACE事件2例(7.1%)；對(duì)照組再發(fā)心絞痛4例(12.5%)，MACE事件3例(9.3%)，兩組再發(fā)心絞痛和MACE的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論2型糖尿病女性冠心病患者介入治療中聯(lián)合應(yīng)用CAG和FFR監(jiān)測(cè)，可減少術(shù)中支架置入數(shù)量及對(duì)比劑用量，且并不增加近期不良心血管事件的發(fā)生率。

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；冠狀動(dòng)脈造影；2型糖尿病

有研究顯示，2型糖尿病合并冠心病女性患者的臨床表現(xiàn)及冠狀動(dòng)脈病變均有其自身特點(diǎn)：患者多為老年，常為無(wú)癥狀心肌缺血，冠狀動(dòng)脈病變多為B型病變和小血管病變[1]。目前在冠心病治療領(lǐng)域，這些病變是否需行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)主要根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)結(jié)果判定，而多支病變、復(fù)雜病變均增加PCI難度、支架置入數(shù)目、住院花費(fèi)等。近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)表明，相對(duì)于單純CAG而言，以心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fracional flow reserve，F(xiàn)FR)為主要參數(shù)的有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈功能學(xué)評(píng)估在一定范圍內(nèi)具有明顯的優(yōu)越性和臨床指導(dǎo)意義。為此，本研究探討了CAG聯(lián)合FFR在2型糖尿病女性冠心病患者介入治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年1月至2015年7月在航天中心醫(yī)院接受CAG檢查、證實(shí)至少有1處冠狀動(dòng)脈狹窄>70%、擬置入支架治療的女性患者60例，均確診為2型糖尿病，平均年齡(75.12±1.90)歲，采用隨機(jī)數(shù)字表及隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分為觀察組和對(duì)照組。高血壓病、2型糖尿病的診斷均采用世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)。參與研究的各組患者在處理時(shí)遵循《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)》[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重左主干病變，急性心肌梗死，急性左心衰竭，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史，心源性休克，近期有出血或血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重肝腎疾病，有藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)置入禁忌證，預(yù)期生存時(shí)間<2年。

1.2CAG及病變判定方法

采用Judkins法，用HICOR血管分析軟件QCA系統(tǒng)測(cè)定冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度。冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%確診為冠心病。統(tǒng)計(jì)CAG顯示在左主干(left main coronary artery，LM)、左前降支(left anterior descending artery，LAD)、左回旋支(left circumflex artery，LCX)或右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)等冠狀動(dòng)脈血管中管腔直徑狹窄≥50%的病變數(shù)。彌散病變≥20 mm統(tǒng)計(jì)過(guò)程中按1處病變計(jì)算。

1.3FFR測(cè)定

觀察組納入的每處病變均行FFR測(cè)定，通過(guò)肘中靜脈或大隱靜脈等外周靜脈滴注腺苷140 μg/(kg·min)，激發(fā)最大充血狀態(tài)后應(yīng)用壓力導(dǎo)絲讀取冠狀動(dòng)脈病變的FFR值。當(dāng)同一支冠狀動(dòng)脈病變較多時(shí)，在冠狀動(dòng)脈達(dá)最佳充盈時(shí)間通過(guò)緩慢后撤壓力導(dǎo)絲測(cè)得各處病變的數(shù)值。對(duì)照組根據(jù)既往術(shù)者習(xí)慣行冠狀動(dòng)脈支架置入治療。

1.4實(shí)驗(yàn)干預(yù)及前后處理

觀察組患者病變處術(shù)前測(cè)定FFR，僅在FFR≤0.80病變處行DES干預(yù)，確保術(shù)后FFR>0.80。對(duì)照組按常規(guī)方法應(yīng)用DES行PCI治療。所有患者術(shù)前及術(shù)后行床旁18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，術(shù)后規(guī)律口服阿司匹林和氯吡格雷，出院前對(duì)患者及家屬?gòu)?qiáng)化健康宣教。

1.5觀察指標(biāo)

記錄患者的病史，行空腹血糖、血脂、心電圖等檢查。比較兩組患者冠心病危險(xiǎn)因素情況[高血壓病、吸煙、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)]，手術(shù)過(guò)程支架使用數(shù)目，手術(shù)后12個(gè)月主要不良心血管事件(MACE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建及因心臟原因再入院)發(fā)生率及心絞痛再發(fā)率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組患者的基線資料比較

兩組患者的年齡、吸煙史、高血壓病、TC、TG、HDL、LDL、病變血管支數(shù)以及病變狹窄程度等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

2.2兩組患者支架置入數(shù)、手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑用量及臨床事件等比較

觀察組28例患者狹窄病變共42處，F(xiàn)FR≤0.80的有12例患者18處病變共置入DES 19枚。對(duì)置入支架術(shù)后FFR≤0.80患者給予球囊后擴(kuò)張。對(duì)照組32例患者51處病變共置入DES 48枚。觀察組支架置入數(shù)顯著少于對(duì)照組[(0.68±0.64)枚比(1.49±0.88)枚，P=0.032]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組平均住院費(fèi)用、置入支架數(shù)及對(duì)比劑用量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。平均隨訪12個(gè)月，觀察組再發(fā)心絞痛4例(14.3%)，MACE事件2例(7.1%，均為因心臟原因再入院)；對(duì)照組再發(fā)心絞痛4例(12.5%)，MACE事件3例(9.3%，非致死性心肌梗死1例，因心臟原因再入院2例)，兩組再發(fā)心絞痛和MACE的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表2)。

表1　兩組患者的基線資料比較

注：TC，總膽固醇；TG，三酰甘油；HDL，高密度脂蛋白；LDL，低密度脂蛋白；觀察組，F(xiàn)FR指導(dǎo)PCI；對(duì)照組，常規(guī)方法應(yīng)用PCI

表2　兩組患者支架置入數(shù)、對(duì)比劑用量、住院費(fèi)用及臨床事件等比較

注：MACE，主要不良心血管事件；觀察組，F(xiàn)FR指導(dǎo)PCI；對(duì)照組，常規(guī)方法應(yīng)用PCI

3　討論

2型糖尿病已被證實(shí)是冠心病的危險(xiǎn)因素及“等危癥”，常與高血壓病和血脂紊亂等心血管危險(xiǎn)因素聚集，共同參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及再狹窄的發(fā)生、發(fā)展。有研究顯示，2型糖尿病患者冠心病的發(fā)生率是非糖尿病患者的2～4倍[1]。近期國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，男、女性冠心病患者若患有2型糖尿病，其臨床表現(xiàn)、并存危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈病變特征均存在較大差異[3]。與非糖尿病的冠心病患者相比，糖尿病組女性冠心病患者冠狀動(dòng)脈多支血管病變、B型復(fù)雜病變、彌漫性病變以及小血管病變的發(fā)生率均明顯增高，給PCI治療帶來(lái)難度[3]。常規(guī)PCI治療可能會(huì)增加置入支架數(shù)量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加對(duì)比劑用量，從而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及支架內(nèi)血栓和再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察組對(duì)2型糖尿病女性冠心病患者經(jīng)CAG證實(shí)狹窄>70%的病變血管進(jìn)行FFR監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)PCI治療，減少了置入支架數(shù)量及對(duì)比劑用量，且縮短了手術(shù)時(shí)間。兩組術(shù)后經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪，再發(fā)心絞痛及MACE發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CAG聯(lián)合FFR指導(dǎo)PCI并不增加再發(fā)心絞痛及MACE的風(fēng)險(xiǎn)。

CAG是確診冠心病、確定冠狀動(dòng)脈狹窄程度以及判定介入治療適應(yīng)證的重要手段，但是造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的解剖學(xué)嚴(yán)重程度與其功能損傷程度不相符，在冠狀動(dòng)脈臨界病變中尤為明顯。在臨床實(shí)踐中，非侵入性的冠狀動(dòng)脈生理功能檢查手段，如心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)及核素心肌顯像，僅僅被應(yīng)用于部分患者[4]。因此，單純根據(jù)CAG結(jié)果作為PCI決策的標(biāo)準(zhǔn)顯然存在偏差。而FFR是指存在狹窄病變時(shí)，該冠狀動(dòng)脈所能獲得的最大血流量與正常狀態(tài)下所能獲得的最大血流量之比[5-6]。FFR通過(guò)計(jì)算冠狀動(dòng)脈靶病變遠(yuǎn)端壓力與主動(dòng)脈根部壓力之比，判斷狹窄病變是否導(dǎo)致心肌缺血，從而評(píng)價(jià)局部冠狀動(dòng)脈的生理功能。目前認(rèn)為FFR≤0.75的狹窄幾乎都會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，而FFR>0.75的狹窄造成心肌缺血的可能性非常小[7]。FFR幾乎不會(huì)受到心率、血壓、心肌收縮力的影響，并且操作方便簡(jiǎn)單、重復(fù)性好，大量的臨床研究和實(shí)踐已證實(shí)，其是幫助心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行介入治療決策的重要手段和工具，是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄功能性的特異指標(biāo)。

FAME研究[8]顯示，盡管FFR指導(dǎo)的PCI組和CAG指導(dǎo)的PCI組間1年的死亡、心肌梗死及再次血運(yùn)重建的發(fā)生率差異均無(wú)顯著性，但FFR指導(dǎo)的PCI組中，MACE發(fā)生率明顯降低，并且置入支架數(shù)量、手術(shù)費(fèi)用及對(duì)比劑用量顯著降低，從而明確了FFR在介入治療中的指導(dǎo)意義。Tonino等[9]發(fā)現(xiàn)，CAG顯示冠狀動(dòng)脈狹窄50%～70%者中有35%的患者FFR<0.8；而CAG顯示冠狀動(dòng)脈狹窄70%～90%者中，有近20%的患者FFR≥0.8。近年來(lái)，F(xiàn)FR技術(shù)還被廣泛應(yīng)用于單支多發(fā)和彌漫性病變、分叉病變、支架置入術(shù)后評(píng)估以及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后橋血管功能評(píng)估等一系列心血管疾病的介入治療[4,10]。薈萃分析顯示，使用FFR指導(dǎo)PCI治療的多支冠狀動(dòng)脈病變患者，發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)小于其他方式[11]。

與既往研究結(jié)果不同的是，本研究并未發(fā)現(xiàn)FFR指導(dǎo)的PCI治療有助于改善患者預(yù)后，可能與樣本量較小及隨訪時(shí)間較短有關(guān)。通過(guò)本研究結(jié)果，本研究組認(rèn)為，F(xiàn)FR指導(dǎo)2型糖尿病女性冠心病患者的PCI治療，可減少置入支架數(shù)量和對(duì)比劑用量，且不增加近期不良心血管事件的發(fā)生率，具有較好的應(yīng)用價(jià)值，但仍有待擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

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Application of coronary angiography combined with fractional flow reserve in female type 2 diabetes mellitus patients with coronary heart disease

HAN Ya-lei, GAO Zhi-qiang, ZHAI Dong-dong, ZHANG Meng.

Department of Cardiology, Aerospace Center Hospital, Beijing 100049, China

ObjectiveTo explore the clinical value of coronary angiography (CAG) combined with fractional flow reserve (FFR) in female type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients with coronary heart disease (CHD). MethodsSixty female patients with T2DM and CHD were randomly divided into the observation group and the control group. All of the patients had at least 1 vessel with stenosis >70% on CAG. The observation group (n=28, 42 lesions) performed FFR detection and the drug-eluting stents (DES) were placed in the lesions only if FFR≤0.80．The control group (n=38, 48 lesions) underwent the percutaneous coronary intervention (PCI) and routine DES implantation according to angiography findings. ResultsThe number of DES implanted per patient (0.68±0.64 stentvs. 1.49±0.88 stent,P<0.05) and the amount of contrast agent used [(148.8±32.0)mlvs. (197.9±45.4)ml,P=0.028] in the observation group were less than the control group. The hospitalization cost in the observation group was lower than the control group [(24 300±10 200) Yuanvs. (55 400±21 100)Yuan,P=0.005]. No mortality was recorded in both groups in 12 months post operation. The differences in the rates of recurrent myocardial infarction，revascularization and recurrent angina had no statistical significance between the two groups. ConclusionsCAG combined with FFR detection can significantly reduce the number of stent and the amonnt of contrast agent used without increasing the occurrence rates of MACE and angina after operation in female T2DM patients with CHD.

Fractional flow reserve;Percutaneous coronary intervention;Coronary angiography;Type 2 diabetes mellitus

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.08.005

100049北京，航天中心醫(yī)院心內(nèi)科

R541.4

2016-04-13)