傅曉婷　王翠娟　俞　霞

唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PKP術(shù)后的臨床護理

傅曉婷王翠娟俞霞

目的 觀察密固達（唑來膦酸注射液）聯(lián)合護理干預(yù)對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)后患者臨床療效。方法 將施行經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）并于術(shù)后使用密固達的椎體骨質(zhì)疏松性骨折患者共85例，分別予以常規(guī)護理（44例）與針對密固達特殊護理（41例），分別從患者短期不良反應(yīng)，長期用藥依從性，術(shù)后疼痛狀況，用藥1年內(nèi)非暴力性骨折發(fā)生率和腰椎骨密度情況等四方面觀察并評價臨床療效。結(jié)果 使用針對密固達特殊護理模式的患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率較少，患者用藥依從性更高，術(shù)后疼痛緩解作用更為明顯；同時密固達能在用藥1年內(nèi)有效提高患者腰椎骨密度。結(jié)論 針對密固達特殊護理干預(yù)能有效改善藥物臨床療效，并能提高患者的依從性，具有良好的臨床推廣價值。

唑來膦酸 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) 術(shù)后護理

骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種以骨量低下骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加易發(fā)生壓縮骨折為特征的全身性骨病，是老年人常見病之一，尤其是絕經(jīng)后老年婦女的常見多發(fā)病。而骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是骨質(zhì)疏松患者常見的骨折表現(xiàn)之一，自2012年1月至2014年1月期間，作者對本院進行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）且于術(shù)后使用密固達的OVCF患者共85例，分別采用進行了常規(guī)護理（44例）以及針對密固達特殊護理模式（41例），進行療效比較以及不良反應(yīng)的觀察，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 85例OVCF患者中男27例，女58例；年齡70～83歲，平均年齡78.47歲。納入標準：（1）因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折而接受PKP或經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療。（2）以美國GE-Lunar公司Prodigy雙能X線骨密度儀檢測患者腰椎L1～4骨密度（BMD），降低超過同性別骨峰值2.5個標準差診斷為骨質(zhì)疏松（T值＜-2.5）。（3）患者在術(shù)前均有明顯的下腰、臀部骨痛癥狀且伴日常生活功能受限。（4）可以接受定期隨訪≥1年，充分知情應(yīng)用密固達可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。排除標準：（1）對雙磷酸鹽藥物成分過敏者。（2）患者合并有低鈣血癥。（3）除外病理性或代謝性骨質(zhì)疏松，如惡性腫瘤、嚴重消化系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病者，以及長期服用性激素、糖皮質(zhì)激素等藥物的患者。（4）血清肌酐清除率＜35ml/min。

1.2方法 予以唑來膦酸注射液（密固達，諾華制藥有限公司）5mg靜脈滴注，輸液當天液體總?cè)肓?000ml，1次/年。所有患者均于術(shù)后3d進行首次給藥；所有患者均要求在治療期間補充鈣劑（惠氏制藥生產(chǎn)鈣爾奇D片600mg，1片/d）與活性維生素D（昆明貝克諾頓公司生產(chǎn)阿法骨化醇軟膠囊0.25μg，2顆/ d）。

1.3評價指標 主要包括：（1）用藥安全性。（2）用藥依從性。（3）療效評價：隨訪用藥1年內(nèi)新骨折發(fā)生率（非暴力性）、術(shù)后骨痛狀況、用藥1年內(nèi)骨密度情況，其中以視覺模擬評分（VAS）進行骨痛評分（0～10分）：0分：靜息及活動時均無骨痛。1～3分：靜息時無疼痛，日?；顒訒r有輕微疼痛，不影響睡眠。4～6分靜息時輕微疼痛，日?；顒訒r疼痛加重，不影響睡眠。7～10分：靜息或日常活動時疼痛劇烈；影響睡眠。

1.4護理 針對部分使用密固達的患者采用特殊護理模式；其余患者均采用常規(guī)護理。（1）心理護理：老年患者因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折后，易產(chǎn)生緊張、煩燥、焦慮等心理變化，擔(dān)心癱瘓、活動功能障礙、給家人帶來經(jīng)濟及生活上困難；針對患者的不良心理情緒，

護士應(yīng)給予患者心理支持，深入病房主動與患者談心，及時疏導(dǎo)；對行動不便者給予生活上的照顧，治療時耐心細致，幫助其克服心理障礙，使其積極主動的配合治療和進行康復(fù)訓(xùn)練，爭取早日下地行走。（2）知識宣教：首先，護士要與患者及其家屬做好有效溝通，耐心向患者及其家屬解釋骨質(zhì)疏松癥的危害以及治療的必要性；其次，還應(yīng)告知患者及其家屬唑來膦酸的使用說明采用該藥物進行治療的重要性以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和需要注意的事項；最后，因為密固達價格較貴，因此需要及時應(yīng)對患者對藥物療效的疑慮，以及擔(dān)心家庭經(jīng)濟情況等而出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁等情緒變化。（3）用藥期間的護理：①用藥前護理：關(guān)注患者是否有發(fā)熱、咳嗽等感冒癥狀或者其他不適，應(yīng)避免在感冒期間或者術(shù)后立即用藥；及時了解患者的病史和用藥史并且詢問相關(guān)過敏史，對過敏體質(zhì)的患者使用前應(yīng)該嚴密觀察有無過敏反應(yīng)；在使用密固達前必須監(jiān)測血肌酐，對于血肌酐清除率＜35ml/min的患者須禁用；使用密固達前囑患者多喝水，同時適當?shù)难a充鈣劑和維生素D。②用藥中護理：應(yīng)及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑在輸注過程中用舒適護理的理念為患者提供盡可能的服務(wù)，取得患者的信任；同時控制輸液速度，使用輸液泵予20～30滴/min的速度恒定滴入，輸完后再輸入500～1000ml的生理鹽水繼續(xù)水化，輸入過程中應(yīng)該嚴密觀察患者有無過敏等嚴重不良反應(yīng)。③用藥后護理：住院患者應(yīng)該加強巡視，詢問有無不適；指導(dǎo)患者輸注當天及用藥后頭3d多喝溫開水；滴注后3d內(nèi)預(yù)防性口服對乙酞氨基酚（如泰諾）或布洛芬（如芬必得），以預(yù)防和治療可能發(fā)生的流感樣癥狀；并指導(dǎo)患者補充鈣劑和維生素D。（4）疾病宣教：患者住院期間，對其介紹骨質(zhì)疏松的病因、癥狀和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及對生活的影響等，努力讓家屬配合醫(yī)護人員鼓勵患者，積極配合治療、護理，督促患者遵醫(yī)囑按時、按規(guī)定用藥，通過電話隨訪了解患者情況并囑其定期到醫(yī)院復(fù)查、就診等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1用藥安全性不良反應(yīng)情況 見表1。

表1　用藥安全性不良反應(yīng)情況（n）

2.2用藥依從性患者復(fù)診情況 見表2。

表2　用藥依從性患者復(fù)診情況［n（%）］

2.3療效評價 （1）再骨折發(fā)生率：所有患者在用藥1年內(nèi)均無非暴力導(dǎo)致的新骨折發(fā)生。（2）患者骨痛情況：自治療后3d起每日記錄患者骨痛狀況。隨訪發(fā)現(xiàn)，在治療后3～6d，經(jīng)特殊護理模式干預(yù)的患者其骨痛情況較常規(guī)護理組有良好的改善（P＜0.05）。7d后兩者并無明顯差異（P＞0.05），見表3。（3）患者腰椎L1～4骨密度（BMD）：隨訪期間，分別于術(shù)后1、3、6、12個月時測定復(fù)診患者腰椎L1～4BMD，通過治療前后BMD差值考查藥物療效，并比較特殊護理的干涉效果。結(jié)果顯示，經(jīng)密固達治療6個月后，患者骨密度較治療前有所改善（P＜0.05）。但在治療期間，兩組并無顯著性差異（P＞0.05），見表4。

表3　患者骨痛情況［分，（±s）］注：與常規(guī)護理比較，*P＜0.05

表3　患者骨痛情況［分，（±s）］注：與常規(guī)護理比較，*P＜0.05

時間靜息痛前屈后伸痛翻身痛常規(guī)護理特殊護理常規(guī)護理特殊護理常規(guī)護理特殊護理術(shù)后3d4.43±1.173.88±1.08*5.91±1.124.82±1.44*5.63±1.174.74±1.33*術(shù)后4d3.95±1.083.22±1.25*4.97±1.093.67±1.13*4.76±1.093.44±1.18*術(shù)后5d2.98±0.982.45±0.93*3.85±0.932.68±1.01*3.54±1.082.84±0.87*術(shù)后6d2.49±0.982.30±0.873.12±0.892.59±0.63*2.70±0.742.46±0.82術(shù)后7d2.32±0.642.25±0.712.47±0.912.35±0.792.43±0.812.30±0.87

表4　患者治療前后腰椎L1～4骨密度差值的比較［g/cm2，（±s）］

表4　患者治療前后腰椎L1～4骨密度差值的比較［g/cm2，（±s）］

注：與術(shù)后1、3個月比較，*P＜0.05

時間術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月常規(guī)護理0.0072±0.00950.0133±0.00320.0162±0.0051*0.0254±0.0076*特殊護理0.0078±0.00890.0142±0.00370.0170±0.0059*0.0242±0.0068*

3　討論

骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松性骨折，患者長期臥床可導(dǎo)致呼吸道和泌尿道感染、壓瘡的發(fā)生等危害。不僅給患者帶來了嚴重病痛，還有高額的醫(yī)療費用，同時患者以及患者家屬的生活質(zhì)量也會受到嚴重影響。PKP術(shù)是針對此類患者有效、成熟的骨外科治療手段之一；同時，對于患者進行后續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防再次骨折的發(fā)生是術(shù)后治療的關(guān)鍵。密固達是一類新型的1年僅需使用1次的雙磷酸鹽類抗OP藥物，具有強大的抗骨吸收作用，通過與骨礦鹽羥基磷灰石結(jié)合而進一步抑制破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收過程能全面提升BMD，抑制破骨細胞的骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換率以及再發(fā)骨折風(fēng)險［1-2］。在臨床護理過程中，作者發(fā)現(xiàn)使用密固達的患者易出現(xiàn)不良反應(yīng)，并做了相應(yīng)的護理工作準備，取得了一定的經(jīng)驗及體會，并總結(jié)出一套針對密固達患者的護理模式。

骨質(zhì)疏松性骨折病因與遺傳、營養(yǎng)、內(nèi)分泌、藥物等諸多因素相關(guān)［3］。發(fā)病機制主要是骨吸收速度超過骨形成速度，抑制成骨功能，骨結(jié)構(gòu)退變，骨質(zhì)疏松。藥物治療的目的是增加BMD，減少骨折發(fā)生率。常見基礎(chǔ)治療藥物主要有活性維生素D與鈣劑，雙磷酸鹽能抑制骨吸收，增加BMD，降低骨折發(fā)生率，但因患者需要長期定時服用，如果有延遲或者脫落用藥會導(dǎo)致持續(xù)藥效下降50%。密固達是唯一的1年使用1次靜脈注射的第三代雙膦酸鹽類藥物，靜脈注射后迅速與存在異常骨代謝的骨組織中的破骨細胞結(jié)合，優(yōu)先聚集于高骨轉(zhuǎn)化部位。抑制破骨細胞活性和減少骨吸收，抑制效應(yīng)長達1年，降低骨轉(zhuǎn)換，打破骨質(zhì)疏松負平衡的骨代謝狀態(tài)，增加骨量［4-5］。

密固達最常見不良反應(yīng)是發(fā)熱、肌痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛和出現(xiàn)流感樣癥狀，這些癥狀在使用解熱鎮(zhèn)痛藥后，3d內(nèi)癥狀均有所緩解；患者在進行第二次用藥時，這些不良反應(yīng)會明顯減少，總體安全性良好［6］。

骨質(zhì)疏松患者大多為老年病人，由于記憶力下降，經(jīng)常發(fā)生漏藥或者自發(fā)停藥的行為，這無疑會影響臨床療效。由于密固達1年只需使用2次，大部分患者認可其使用的便利性，依從性良好，尤其有利于老年骨松患者的長期預(yù)后。密固達的療效良好，主要體現(xiàn)在其能減少骨痛，進而提高了患者的生活質(zhì)量；同時還能有效提高患者的骨密度，進而減少了患者癥狀的延續(xù)。

隨著密固達在臨床的應(yīng)用不斷增加，在治療中結(jié)合切實可行的護理措施是十分有益的。通過有效的護理可提高患者對治療和護理的依從性，提高了患者的滿意度及專科醫(yī)生對護理工作的滿意度使藥物的療效達到了最大化，同時使藥物的不良反應(yīng)控制在最低程度。

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Objective In the study，we aimed to observe the clinical curative effects on osteoporotic vertebral compressive fractures postoperative patients who have taken aclasta（zoledronic acid injection）combined nursing intervention. Methods A total of 85 osteoporotic vertebral compressive fractures patients who had taken aclasta after PKP were divided into two groups，the control group（44 patients）received conventional nursing，and the observation group（41 patients）received special nursing，respectively from short-term adverse effect，Long-term medication compliance，Postoperative pain conditionso，Non-violent fracture incidence rate within 1 year after taking aclasta，bone density of lumbar vertebrae to observe and evaluate the clinical curative effects. Results The patients in the observation group have less incidence of adverse reactions，higher drug compliance，greater pain relief than the control group patients.At the same time，patients＇ bone density of lumbar vertebrae will be improved effi ciently within 1 year after taking aclasta. Conclusion Aclasta combined special nursing has a good clinical promoting values，because that it would enhence clinical curative effects effectively and improve medication compliance.

Zoledronic acid Osteoporotic vertebral compression fracture Percutaneous Kyphoplasty Postoperative care

310007 杭州市中醫(yī)院