王奎榮　張雄信

·臨床麻醉·

術(shù)中經(jīng)皮穴位電刺激預(yù)防瑞芬太尼導(dǎo)致的痛覺(jué)過(guò)敏

王奎榮張雄信

目的 觀察全身麻醉（全麻）術(shù)中經(jīng)皮電刺激內(nèi)關(guān)穴預(yù)防瑞芬太尼導(dǎo)致的痛覺(jué)過(guò)敏。方法 90例全麻下?lián)衿谛薪Y(jié)直腸手術(shù)患者隨機(jī)分為3組，每組各30例。穴位刺激組在術(shù)中持續(xù)刺激右側(cè)內(nèi)關(guān)穴，非穴位刺激組采用相同電流刺激，對(duì)照組不給予電刺激。術(shù)中主要鎮(zhèn)痛藥為瑞芬太尼，術(shù)后以舒芬太尼鎮(zhèn)痛。觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及測(cè)定機(jī)械痛閾值。結(jié)果 穴位刺激組術(shù)后24h鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于其他兩組，術(shù)后6h、24h痛閾下降例數(shù)顯著低于其他兩組。結(jié)論 術(shù)中經(jīng)皮電刺激內(nèi)關(guān)穴能夠預(yù)防瑞芬太尼導(dǎo)致的痛覺(jué)過(guò)敏，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

經(jīng)皮穴位電刺激 瑞芬太尼 痛覺(jué)過(guò)敏

瑞芬太尼是新型超短效的阿片類藥物，不會(huì)導(dǎo)致清醒延遲及術(shù)后呼吸抑制。但應(yīng)用阿片類藥物可以誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏，導(dǎo)致術(shù)后患者對(duì)痛覺(jué)敏感性、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求增加，術(shù)后大劑量的鎮(zhèn)痛藥物可導(dǎo)致呼吸抑制等并發(fā)癥。瑞芬太尼由于藥效強(qiáng)而作用時(shí)間短，更易誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏［1］。防治瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏可減輕患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。這樣既可避免術(shù)后大劑量鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的副作用，又增加患者的舒適感，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。針刺可以增加內(nèi)源性阿片肽的分泌，調(diào)節(jié)阿片受體功能，臨床及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)針灸可以防治化學(xué)藥物、炎癥等導(dǎo)致的痛覺(jué)過(guò)敏［2-4］。本研究自2013年1月至2015年12月對(duì)在全身麻醉（全麻）下手術(shù)的患者應(yīng)用神經(jīng)刺激儀持續(xù)電流刺激內(nèi)關(guān)穴（P6），以觀察其對(duì)瑞芬太尼導(dǎo)致的痛覺(jué)過(guò)敏的作用。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇年齡20～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)1～2級(jí)的經(jīng)腹結(jié)直腸手術(shù)患者90例，其中男62例，女28例；平均年齡（54.5±6.3）歲。手術(shù)時(shí)間2～4h。術(shù)中應(yīng)用加速度神經(jīng)刺激儀持續(xù)在右內(nèi)關(guān)穴（P6）電流刺激，頻率為1Hz，電流強(qiáng)度2mA（穴位刺激組），另設(shè)右手非穴位區(qū)相同條件電流刺激（相當(dāng)于一般的肌松監(jiān)測(cè)，將刺激電極放置于右前臂腕橫紋處尺側(cè)，非穴位刺激組）及未予電流刺激（僅放置電極在右內(nèi)關(guān)穴處，不予電流刺激）的對(duì)照組，每組各30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有長(zhǎng)期針灸治療史的患者，手術(shù)時(shí)間＜1h，在術(shù)后不能配合檢查。以丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨行全憑靜脈全身麻醉，瑞芬太尼用量為2μg/kg誘導(dǎo)，0.5μg/（kg·min）維持，丙泊酚靶控輸注，維持腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）40～60。三組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 在手術(shù)結(jié)束時(shí)，靜脈注射舒芬太尼20μg為負(fù)荷量，術(shù)后以舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛，2μg/次，鎖定時(shí)間10min。當(dāng)自控鎮(zhèn)痛不能滿足患者需求時(shí)，加用靜脈注射的鎮(zhèn)痛藥物（如曲馬多、特耐等），并統(tǒng)計(jì)為自控鎮(zhèn)痛失敗的病例。在術(shù)后6h、24h、48h以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，在術(shù)后6h、24h、48h的隨訪時(shí)間里，VAS 0～4分并且在隨訪前未使用過(guò)其他鎮(zhèn)痛藥物，為鎮(zhèn)痛有效；VAS 5～10分和/或使用過(guò)其他鎮(zhèn)痛藥物，則為鎮(zhèn)痛無(wú)效。用von-Frey filaments在前臂測(cè)定機(jī)械性痛覺(jué)過(guò)敏。術(shù)前以3.84（0.6g）von Frey纖毛開(kāi)始測(cè)定。測(cè)定方法：纖毛尖端與左前臂內(nèi)側(cè)皮膚成直角接觸后，繼續(xù)推進(jìn)直到纖毛彎曲，維持1.5s，以序貫法調(diào)整纖毛的粗細(xì)（刺激力度），直至測(cè)得患者的基礎(chǔ)痛閾值。術(shù)后在相同位置以相同方法進(jìn)行重復(fù)測(cè)定，統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后6、24、48h痛閾下降的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 見(jiàn)表1。

表1　各組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（n）

2.2各組術(shù)后痛閾值下降例數(shù) 見(jiàn)表2。

表2　各組術(shù)后痛閾值下降例數(shù)（n）

3　討論

阿片類藥物是臨床麻醉中常用的藥物，術(shù)中合理應(yīng)用阿片類藥物可有效控制應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。但術(shù)中應(yīng)用阿片類藥物，尤其是強(qiáng)效的阿片類藥物如瑞芬太尼可導(dǎo)致術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏。痛覺(jué)過(guò)敏是指機(jī)體對(duì)外周組織損傷或炎癥導(dǎo)致的傷害性刺激產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的反應(yīng)，表現(xiàn)為痛閾下降。術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏可以由外科傷害性刺激引起，也可以由使用阿片類藥物引起［5］。阿片類藥物誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏的機(jī)制尚不明確。術(shù)中持續(xù)輸入硫酸鎂也可以預(yù)防瑞芬太尼導(dǎo)致的痛覺(jué)過(guò)敏，但是，術(shù)中持續(xù)輸注硫酸鎂有可能影響肌肉松弛劑的恢復(fù)，而這可能導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。

針刺，包括穴位電刺激等技術(shù)用來(lái)止痛已廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外較多研究將術(shù)中針刺作為全麻的一個(gè)輔助手段，如在開(kāi)顱術(shù)中輔以針刺可以減少術(shù)中麻醉藥的用量，減少術(shù)后惡心嘔吐，加快術(shù)后恢復(fù)。而術(shù)中針刺或者經(jīng)皮電刺激內(nèi)關(guān)穴有較確切的預(yù)防惡心嘔吐的作用，與5羥色胺受體阻滯劑的療效相當(dāng)。

由于強(qiáng)效的阿片受體激動(dòng)劑擾亂了機(jī)體內(nèi)源性阿片肽的分泌，而針刺或經(jīng)皮穴位電刺激可以增加內(nèi)源性阿片肽的分泌，調(diào)節(jié)阿片受體功能［4］，因此，應(yīng)用針刺或經(jīng)皮穴位電刺激有可能防治阿片類藥物導(dǎo)致的痛覺(jué)過(guò)敏。本資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)中持續(xù)經(jīng)皮電刺激內(nèi)關(guān)穴可以有效地預(yù)防瑞芬太尼導(dǎo)致的痛覺(jué)過(guò)敏，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少其他鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。而非穴位電刺激則無(wú)穴位電刺激的效果。從而驗(yàn)證了經(jīng)皮穴位電刺激防治阿片類藥物導(dǎo)致的痛覺(jué)過(guò)敏這一推斷，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)阿片受體功能有關(guān)。同時(shí)，在全麻中進(jìn)行穴位電刺激，蘇醒后無(wú)任何不適感覺(jué)，患者易接受。

本資料采用Von Frey纖毛定量測(cè)定皮膚痛閾值，與單獨(dú)應(yīng)用VAS評(píng)分相比，可以為痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生提供更為客觀的依據(jù)。由于術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏可由手術(shù)刺激或阿片類藥物引起，作者測(cè)定了非手術(shù)區(qū)域的痛閾值，其痛閾值的下降主要與阿片類藥物導(dǎo)致的中樞敏化有關(guān)。

［1］Hong BH， Lee WY， Kim YH， et al. Effects of intraoperative low dose ketamine on remifentanil-induced hyperalgesia in gynecologic surgery with sevoflurane anesthesia. Korean J Anesthesiol， 2011，61（3）：238-243.

［2］Meng X， Zhang Y， Li A， et al.The effects of opioid receptor antagonists on electroacupuncture - produced anti - allodynia/ hyperalgesia in rats with paclitaxel - evoked peripheral neuropathy. Brain Res， 2011， 1414（1）：58-65.

［3］Zhang Y， Meng X， Li A， et al.Acupuncture alleviates the affective dimension of pain in a rat model of inflammatory hyperalgesia. Neurochem Res，2011， 36（11）：2104-2110.

［4］Zhang R， Lao L， Ren K， et al.Mechanisms of acupunctureelectroacupuncture on persistent pain. Anesthesiology， 2014， 20（2）：482-503.

［5］Wilder-Smith OH， Arendt-Nielsen L. Postoperative hyperalgesia：its clinical importance and relevance. Anesthesiology， 2006， 104（3）：601-607.

Objective To observe the effect of percutaneous electrical stimulation at Neiguan point during general anesthesia for preventing hyperalgesia caused by administration of remifentanil. Methods Ninety patients undergoing elective colorectal surgery were randomly divided into 3 groups，30 cases in each group. General anesthesia was performed in all patients，and the main analgesic was remifentanil during operation and sufentanil for postoperative analgesia. Right Neiguan was contentiously stimulated during operation of acupuncture group，the same stimulating current was stimulated for none acupoint stimulation group on the right arm，and the control group was not given electric stimulation. The postoperative analgesic effect was observed and mechanical pain threshold was determinated. Results The analgesic effect of the acupuncture group 24 hours after surgery was signifi cantly better than the other two groups； after 6 hours and 24 hours of the surgery the number of cases that pain threshold decreased was signifi cantly lower in the acupuncture group than that of the other two groups. Conclusion Intraoperative transcutaneous electrical stimulation at Neiguan point can prevent hyperalgesia caused by remifentanil，and improve the postoperative analgesic effect.

Percutaneous acupoint electric stimulation Remifentanil Hyperalesia

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金計(jì)劃項(xiàng)目（2012ZB087）

310003 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科