胡華軍　姚　燕

神經(jīng)外科患者痰標(biāo)本來源病原菌分布和耐藥性

胡華軍姚燕

目的 探討神經(jīng)外科患者痰標(biāo)本來源的病原菌分布和耐藥性，為臨床合理用藥和院感監(jiān)控提供科學(xué)參考。方法 收集2011年1月至2013年12月入住神經(jīng)外科患者的臨床資料，分析痰培養(yǎng)的鑒定及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，采用WHONET 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 共送檢合格痰標(biāo)本753例，培養(yǎng)分離病原菌344株，其中最多為革蘭陰性桿菌285株，占82.8%；革蘭陽性球菌31株，占9.0%；真菌28株，占8.2%。神經(jīng)外科患者是多重耐藥菌易感的高危人群，鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南的耐藥性進(jìn)一步惡化，耐藥率 ＞80%；腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類藥物仍保持較高的敏感性，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的ESBL的檢出率分別為61.9%和46.5%，檢出亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌3株，MRSR檢出率為58.9%，末檢出萬古霉素耐藥的葡萄球菌。結(jié)論 臨床應(yīng)加強(qiáng)神經(jīng)外科患者痰培養(yǎng)的監(jiān)測，提高標(biāo)本送檢率，關(guān)注病原菌的分布及耐藥性變遷，對抗感染治療和醫(yī)院感染控制有積極意義。

神經(jīng)外科 痰培養(yǎng) 病原菌 耐藥性

神經(jīng)外科是顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤、腦出血等?？苹颊呒斜O(jiān)護(hù)和治療的區(qū)域，患者病情危重，侵入性治療多，機(jī)械通氣、各種引流管的留置，深靜脈導(dǎo)管留置是神經(jīng)外科常用的急救措施，同時(shí)手術(shù)及抗菌藥物廣泛使用，是醫(yī)院感染監(jiān)管的重點(diǎn)科室。本文對神經(jīng)外科患者痰標(biāo)本來源的菌群分布和耐藥性進(jìn)行研究分析，為臨床用藥和醫(yī)院感染控制提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2011年1月至2013年12月入住神經(jīng)外科患者的臨床資料，其中753例送檢合格痰標(biāo)本，標(biāo)本送檢率46.2%（753/1630），男494例，女259例，年齡5～88歲。對痰標(biāo)本進(jìn)行病原菌的鑒定和藥物敏感試驗(yàn)，同一患者重復(fù)分離菌株只計(jì)一次，但不排除敏感性差異較大者。

1.2細(xì)菌分離鑒定及藥物敏感試驗(yàn) 對神經(jīng)外科采集的痰標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行接種、分離培養(yǎng)［1］。細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)使用法國生物梅里埃公司的ATB-Expression微生物鑒定/藥敏檢測系統(tǒng)完成。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單孢菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，藥敏紙片由英國OXOID 提供，質(zhì)控菌株購于杭州天和微生物有限公司。藥敏結(jié)果的判讀參考美國CLSI 2010年標(biāo)準(zhǔn)［2］，頭孢哌酮/舒巴坦的藥敏結(jié)果參考銅綠假單孢菌對頭孢哌酮的解釋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET 5.4軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和回顧性研究分析。

2　結(jié)果

2.1病原菌分布 共送檢合格痰標(biāo)本753例，其中306例檢出病原菌，陽性率為40.6%，培養(yǎng)分離病原菌344株，其中最多為革蘭陰性桿菌285株，占82.8%；革蘭陽性球菌31株，占9.0%；真菌28株，占8.2%。檢出≥2種病原菌混合感染37例，非發(fā)酵菌與其它病原菌混合感染較為常見。見表1。

表1　病原菌分布及構(gòu)成比

2.2藥敏結(jié)果分析 非發(fā)酵菌中，多耐藥和泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率為75.3%，對碳青霉烯類抗生素耐藥率為84.3 %，分離居前5位的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽假單孢菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性＜30 %。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類藥物仍保持較高的敏感性，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的ESBL的檢出率分別為61.9%和46.5%，但也檢出3株亞胺培南耐藥的肺炎克雷伯菌。MRSA的檢出率為58.9%，未檢出萬古霉素耐藥的葡萄球菌。白假絲酵母菌對各種抗真菌藥物保持較高的敏感率。

3　討論

神經(jīng)外科患者病情危重，神經(jīng)功能受到抑制，多有不同程度的意識(shí)障礙?；颊唛L期臥床，昏迷時(shí)間長，易繼發(fā)感染。氣管切開和插管以及呼吸機(jī)的應(yīng)用，使得機(jī)體正常屏障被破壞，防御機(jī)能下降，呼吸管保護(hù)放射減弱，不能及時(shí)排痰［3］，也為正常菌群的移位和定植創(chuàng)造了有利條件，導(dǎo)致神經(jīng)外科最常見的醫(yī)院感染為下呼吸道感染。

臨床醫(yī)師合理選用抗生素進(jìn)行積極防治，不僅能有效治療感染，而且可以預(yù)防耐藥性的產(chǎn)生。本組調(diào)查表明，神經(jīng)外科痰培養(yǎng)分離以革蘭陰性桿菌為主，常見的病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和嗜麥芽假單孢菌，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［4-5］。神經(jīng)外科病原菌的分布及耐藥性與本院ICU感染菌群有一定相似性，可能因?yàn)樯窠?jīng)外科患者術(shù)后曾入住ICU，生命體征穩(wěn)定病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科病房有關(guān)。分析痰培養(yǎng)的鑒定和藥敏結(jié)果，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌和泛耐藥菌分離呈上升趨勢，給臨床抗感染治療和醫(yī)院感染監(jiān)管帶來棘手難題。神經(jīng)外科分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥趨勢進(jìn)一步惡化，耐藥率＞80%，除對多粘菌素保持100%敏感，對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率為72.1%，對其余抗生素的敏感率均＜30%。王歡等［6］報(bào)道，產(chǎn)OXA-23型酶是介導(dǎo)醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的主要機(jī)理。由于鮑曼不動(dòng)桿菌在環(huán)境中分布廣、抵抗力強(qiáng)，易克隆播散，臨床應(yīng)對患者加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，做好無菌操作，提高洗手依從性，避免細(xì)菌耐藥性的增加導(dǎo)致感染難以控制，影響治療及預(yù)后。

神經(jīng)外科是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)，下呼吸道感染不積極治療，易造成患者出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。臨床應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，對機(jī)械通氣患者及時(shí)評估，盡早拔管或脫機(jī)，針對神經(jīng)外科患者的特點(diǎn)，采取多項(xiàng)干預(yù)措施，優(yōu)化護(hù)理流程，提高護(hù)理質(zhì)量。隨著住院時(shí)間的延長及抗生素使用的改變，病原菌的混合感染及耐藥率出現(xiàn)上升趨勢，臨床應(yīng)加強(qiáng)痰培養(yǎng)的主動(dòng)監(jiān)測，規(guī)范抗生素的使用，提高患者治愈率。

［1］葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.南京：東南大學(xué)出版社，2006：737-753.

［2］Clinical and Laboratory Standards Institute. M100-S20. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing twentieth informational supplement. Wayne： CLSI， 2010， 32（3）：1.

［3］Mu L，Sobotka S，Chen J，et al.Altered Pharyngeal Muscles in Parkinson Disease.J Neuropathol Exp Neurol，2012，71（6）：520-530.

［4］李湘燕，呂媛.衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2011年痰標(biāo)本來源細(xì)菌耐藥監(jiān)測.中國臨床藥學(xué)雜志， 2012，28（12）：921-926.

［5］朱萍兒，蔣桂娟，黃曉明，等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染特點(diǎn)及病原菌耐藥分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（2）：234-236.

［6］王歡，沈定霞，閆中強(qiáng)，等.產(chǎn)OXA-23型碳青酶烯酶鮑氏不動(dòng)桿菌引起醫(yī)院感染的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（8）：1501-1503.

Objective To study and analyze the distribution and drug resistance of pathogen of sputum sample of Neurosurgery patients so as to provide the basis for nosocomial infection monitory and rational drug use. Methods An Analysis of sputum culture identifi cation and sensitivity test Results of Neurosurgery patients in our hospital from Jan. 2011 to Dec. 2013 has been made with the help of WHONET 5.4 Software. Results 753 copies of examined specimens and 344 strains isolated pathogen totally，in which，gram-negative bacteria 285 strains accounted for 82.8%，gram positive bacteria 31 strains accounted for 9.0%，and fungus 28 strains accounted for 8.2%. Neurosurgery patient was the high risk group of the multidrug resistance bacterial infection. The drug resistance of Acinetobacter baumannii to imipenem was deteriorate further（drugresistance rate＞80%）Enterobacteriaceae showed a high sensitive to carbapenem drug，the detection rates of ESBL iolated from Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were 61.9% and 46.5%，respectively.Imipenem resist klebsiella pneumoniae was 3 strains，and the detection rate of MRSR was 58.9%. The staphylococcus which resisted by vancomycin was not detected. Conclusion The monitor of sputum culture of Neurosurgery patients in clinic should be strengthen，the bacterial examination rate should be increased，and the change of distribution and drug resistance of pathogen should be paid more attention to，so it has of value to prevent infection treatment and control infection in hospital.

Neurosurgery Sputum culture Pathogens Drug resistan

324200 浙江省常山縣人民醫(yī)院