洪　波

大黃灌腸輔助早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥胰腺炎腸屏障功能的療效分析

洪波

目的 研究大黃灌腸輔助早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）患者腸屏障功能的臨床治療效果。方法 2013年5月至2015年1月SAP患者46例，隨機(jī)分為單獨(dú)治療組和聯(lián)合治療組，各23例。單獨(dú)治療組采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，聯(lián)合治療組在單獨(dú)治療組的基礎(chǔ)上采用大黃水煎液保留灌腸治療。收集患者入院后第1、5、7天的血清D-乳酸、內(nèi)毒素及入院第1天和第7天的APACHE-Ⅱ、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 入院第1天兩組患者血清內(nèi)毒素、D-乳酸比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院第5天、第7天兩組內(nèi)毒素、D-乳酸相比第1天下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且聯(lián)合治療組血清內(nèi)毒素濃度、D-乳酸均低于單獨(dú)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入院后第7天聯(lián)合治療組APACHE-Ⅱ評(píng)分低于單獨(dú)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合治療組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于單獨(dú)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 大黃灌腸輔助早期腸內(nèi)營養(yǎng)能更好的保護(hù)腸屏障功能，更快恢復(fù)腸蠕動(dòng)，提高患者預(yù)后水平。

大黃 灌腸 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 重癥急性胰腺炎 腸屏障

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）由于胰腺及胰腺外組織壞死的發(fā)展，繼發(fā)感染和多器官功能衰竭，具有較高的致死率和致殘率。腸屏障功能障礙引起的腸內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致繼發(fā)性感染的重要因素，甚至可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭。恢復(fù)SAP患者的腸屏障功能對(duì)控制疾病的進(jìn)展和預(yù)后均有重要意義。臨床上作者采用大黃灌腸輔助早期腸內(nèi)營養(yǎng)的方法，以期達(dá)到改善SAP患者腸屏障功能的目的?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年5月至2015年1月在本院就診的SAP患者46例，入院后常規(guī)行腹部增強(qiáng)CT平掃、急性生理及慢性健康指標(biāo)評(píng)估（APACHE-Ⅱ），診斷明確后，按隨機(jī)抽取數(shù)字法分為單獨(dú)治療組和聯(lián)合治療組，每組各23例。記錄患者一般資料，包括年齡、性別、體重、身高、種族等基本信息。其中單獨(dú)治療組男12例，女11例；年齡42～55歲，平均年齡49.6歲。聯(lián)合治療組男10例，女13例；年齡43～57歲，平均年齡50.1歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：SAP按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8分，Balthazar CT分級(jí)系統(tǒng)≥Ⅱ級(jí)［1］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為初次發(fā)病且發(fā)病＜24h。（2）年齡40～60歲。（3）自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)已存在繼發(fā)性感染、休克。（2）有腸道手術(shù)史、大便失禁者。（3）存在嚴(yán)重心腦血管、消化道、肝腎等內(nèi)科疾病者。（4）存在精神障礙。

1.2治療方法 基礎(chǔ)治療：患者入院后心電監(jiān)護(hù)、禁飲食，維持機(jī)體水電解質(zhì)、酸堿平衡，抑胰、抑酸等對(duì)癥治療，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。單獨(dú)治療組：采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，入院48h后通過胃鏡輔助下經(jīng)鼻置入鼻空腸管。腸內(nèi)營養(yǎng)采用百普力（紐迪希亞制藥有限公司），營養(yǎng)液總熱度控制在25～35kcal/（kg·d），

根據(jù)患者的耐受情況對(duì)營養(yǎng)液總量及輸注方式進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。聯(lián)合治療組：在單獨(dú)治療組的基礎(chǔ)上采用大黃水煎液保留灌腸。以生大黃50g磨成粉，加入150ml水中煎煮至100ml左右，過濾藥物殘?jiān)?，待大黃水煎液溫度冷卻至37℃左右，患者側(cè)臥位，插入腸管20cm左右，緩慢注入大黃水煎液，囑患者保留1.5～2h，1次/d，治療1周。

1.3數(shù)據(jù)收集 收集患者入院后第1、5、7天的血清D-乳酸、內(nèi)毒素及入院第1天和第7天的APACHE-Ⅱ評(píng)分、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。抽取患者清晨空腹靜脈血，離心后分離血清儲(chǔ)存于-70℃冰箱，內(nèi)毒素含量采用內(nèi)毒素鱟試劑盒（上海伊華科技有限公司）以偶氮顯色法測(cè)定；D-乳酸濃度采用人D-乳酸ELISA試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有效公司）以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間從患者入院開始至腸鳴音出現(xiàn)的時(shí)間。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療后血清D-乳酸的比較 入院第1天兩組患者血清D-乳酸比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院第5天、第7天兩組血清D-乳酸濃度相比第1天有下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并且聯(lián)合治療組血清D-乳酸濃度均低于單獨(dú)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療后血清D-乳酸的比較（x±s）

2.2兩組患者治療后內(nèi)毒素的比較 入院第1天兩組患者血清內(nèi)毒素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院第6天、第7天兩組內(nèi)毒素相比第1天有下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并且聯(lián)合治療組血清內(nèi)毒素濃度均低于單獨(dú)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療后內(nèi)毒素的比較（x±s）

2.3兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、APACHE-Ⅱ評(píng)分的比較 見表3。

表3　兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、APACHE-Ⅱ評(píng)分的比較（x±s）

3　討論

正常的腸屏障由機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障、微生物屏障組成，SAP發(fā)生后腸道分泌、蠕動(dòng)、消化等功能均受到嚴(yán)重的影響，腸黏膜損傷，通透性增加，菌群失衡，細(xì)菌、內(nèi)毒素的易位誘發(fā)感染和全身性炎癥反應(yīng)，SAP死亡風(fēng)險(xiǎn)升高［2-3］。腸屏障的保護(hù)在SAP治療中具有重要意義。

既往在治療SAP患者早期通過積極的禁食和腸外營養(yǎng)補(bǔ)充防止食物對(duì)胰腺分泌的刺激，以減少胰酶對(duì)周圍消化組織損傷的加劇。但長(zhǎng)期的禁食和腸外營養(yǎng)的應(yīng)用，小腸黏膜細(xì)胞核營養(yǎng)酶系活性會(huì)逐漸退化，腸黏膜通透性增加，難以有效維持腸屏障正常功能，將導(dǎo)致繼發(fā)性感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)相對(duì)腸外營養(yǎng)是機(jī)體的代謝更符合生理需要，通過空腸給予腸內(nèi)營養(yǎng)不會(huì)引起胰腺酶分泌的增加，不僅可以提供SAP患者所需的營養(yǎng)物質(zhì)，并且可以較好的保護(hù)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能的完整性，改善腸屏障功能，減少內(nèi)毒素的吸收和細(xì)菌的易位［4-6］。楊軍等［7］研究結(jié)果顯示在SAP發(fā)生的第1周內(nèi)血液中內(nèi)毒素、D-乳酸鹽濃度及尿液中乳果糖/甘露醇排出率比值（L/M）呈持續(xù)升高狀態(tài)，這表明腸屏障在SAP的早期即開始出現(xiàn)紊亂。因此，SAP發(fā)生的早期是預(yù)防和治療腸屏障障礙的關(guān)鍵。申蘇建等［8］對(duì)SAP患者不同時(shí)間開始的腸內(nèi)營養(yǎng)支持療效進(jìn)行分析，認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用可以減少細(xì)菌感染及菌群失調(diào)的發(fā)生率，有效的保護(hù)腸屏障，加快或改善患者的恢復(fù)。

中藥大黃具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)的功效?，F(xiàn)代的臨床藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大黃治療胃腸道疾病具有明顯效果。大黃能夠改善胃腸黏膜的血流灌注，阻礙鈉離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，增加腸內(nèi)滲透壓，保留水分以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，可以防止內(nèi)毒素在腸道內(nèi)積聚及抑制腸道細(xì)菌的過度生長(zhǎng)，有效維持腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的平衡［9-11］。因此，應(yīng)用大黃水煎液高位保留灌腸可充分發(fā)揮其促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用。本資料中采用大黃灌腸輔助早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者在入院后第5天和第7天的血清內(nèi)毒素、D-乳酸均低于單獨(dú)早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者，且治療后第7天前者的APACHE-Ⅱ評(píng)分優(yōu)于后者，大黃灌腸輔助早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間僅為5.2d，早于單獨(dú)早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者的7.4d，說明大黃灌腸輔助早期腸內(nèi)營養(yǎng)能更快恢復(fù)腸功能，并且可以更好的改善腸屏障功能，有利于SAP患者恢復(fù)，減少了發(fā)生繼發(fā)感染和全身炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，大黃灌腸輔助早期腸內(nèi)營養(yǎng)能更好的保護(hù)腸屏障功能，更快恢復(fù)腸蠕動(dòng)，提高患者預(yù)后水平。

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Objective To study the clinical effect of rhubarb enema assisted early enteral nutrition in the treatment of patients with severe acute pancreatitis（SAP）. Methods We collected 46 SAP patients in our hospital from May 2013 to January 2015，and they were divided into separate treatment group and combined treatment group according to randomly number，23 cases in each group. In sepatate treatment group，12 males，11 females，the mean age is 49.6 years old（42 ～ 55 years old）. In combined treatment group，10 males，13 females，the mean age is 50.1 years old（43～57 years old）. Patients，serum D-lactate，endotoxin after 1 day，5 days，7 days admission were collected，and APACHE-Ⅱ after 1 day，7 days admission and bowel sounds recovery time also were collected. Results No signifi cance difference（P＞0.05）was found in the comparison of the serum endotoxin，D-lactate after 1day admission between two groups. After 5 days，7 days of admission，the index was less than that of 1 day after admission（P＜0.05）；and serum endotoxin，D-lactate in the combined treatment group were lower than separate treatment group（P＜0.05）. After 7 days admission，APACHE-II value in the combined treatment group was lower than separate treatment group（P＜0.05）. Bowel sounds recovery time in combined treatment group was shorter than separate treatment group（P＜0.05）. Conclusion Rhubarb enema assisted early enteral nutrition can protect intestinal barrier function better，and recover intestinal activity faster，to achieve an improved patient's prognosis.

Rhubarb Enema Early enteral nutrition Severe acute pancreatitis Gut barrier

311612 浙江省建德市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院