何靜芝

小腿潰瘍型鱗狀細(xì)胞癌的外科治療

何靜芝

目的 總結(jié)并探討表現(xiàn)為潰瘍的小腿鱗狀細(xì)胞癌的外科手術(shù)治療方式及臨床療效。方法 回顧性分析2012年1月至2014年1月間17例因小腿潰瘍難以愈合，經(jīng)病理檢查確診為鱗狀細(xì)胞癌患者的臨床資料，根據(jù)創(chuàng)面部位及情況，在將病灶擴(kuò)大切除并確認(rèn)切緣與基底部均為陰性的基礎(chǔ)上，Ⅰ期或者Ⅱ期選擇利用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮片植皮修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后通過對(duì)創(chuàng)面愈合情況、鱗狀細(xì)胞癌的治愈情況及功能活動(dòng)等進(jìn)行療效綜合評(píng)估。結(jié)果 術(shù)后17例患者均獲隨訪，時(shí)間6～15個(gè)月，平均9.5個(gè)月。患者創(chuàng)面愈合好，無復(fù)發(fā)情況，患肢功能活動(dòng)恢復(fù)良好。結(jié)論 小腿鱗狀細(xì)胞癌在徹底切除的基礎(chǔ)上，采取完善的術(shù)前準(zhǔn)備，適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，合適的手術(shù)方式及精心的術(shù)后護(hù)理，臨床療效滿意。

鱗狀細(xì)胞癌 手術(shù) 皮瓣 植皮

鱗狀細(xì)胞癌簡(jiǎn)稱鱗癌，系起源于表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的一種惡性腫瘤?？砂l(fā)生于皮膚或黏膜，常發(fā)生于某些皮膚病的癌前疾病的基礎(chǔ)上，或由各種癌前期疾病演變而來［1］。目前雖然對(duì)鱗癌進(jìn)行了諸多基礎(chǔ)研究［2-4］，但表現(xiàn)為潰瘍的小腿鱗狀細(xì)胞癌病程遷延、難以治愈。臨床上應(yīng)用顯微外科治療小腿潰瘍型鱗狀細(xì)胞癌的報(bào)道尚不多見。本科自2012年1月至2014年1月共收治17例小腿反復(fù)潰瘍后并發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的患者，根據(jù)患者病情，采取相應(yīng)的手術(shù)治療方式，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 17例小腿反復(fù)潰瘍后并發(fā)鱗狀細(xì)胞癌患者中男13例，女4例；年齡39～76歲，平均年齡（58.2±3.4）歲。所有病例均有下肢慢性潰瘍病史，潰瘍病程1～28年，潰瘍?cè)颍红o脈曲張性潰瘍6例，外傷后潰瘍6例，糖尿病繼發(fā)潰瘍5例，病變部位：均位于小腿中下段，前內(nèi)側(cè)10例，外側(cè)5例，后方2例。所有病例均行病理檢查，結(jié)果顯示高分化鱗癌14例，中分化鱗癌3例。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示：金黃色葡萄球菌6例，銅綠假單胞菌4例，陰溝腸桿菌2例，陰性5例，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素滴注抗炎治療。病灶范圍：面積2cm×3.5cm～18cm×10.5cm。所有患者全身未觸及淺表淋巴結(jié)，腹部B超及胸部CT未見明顯異常，按AJCC腫瘤分期均為T1N0M0期［2］。

1.2治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：因此類病患病程時(shí)間長(zhǎng)，故門診行病理切片檢查及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，以縮短住院周期，降低費(fèi)用。此外行X線檢查，排除骨破壞可能，本組17例患者均無骨破壞情況，所有患者全身未觸及淺表淋巴結(jié)，腹部B超及胸部CT未見明顯異常，同時(shí)改善患者貧血、低蛋白血癥等癥狀，提高患者免疫力。（2）手術(shù)方式：在完善相關(guān)檢查，明確無明顯手術(shù)禁忌后盡快手術(shù)，術(shù)前均準(zhǔn)備Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面，但具體在操作中，5例患者因創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間潰爛，存在嚴(yán)重感染，無法Ⅰ期修復(fù)，故予以行VSD負(fù)壓吸引術(shù)1周后Ⅱ期修復(fù)，其余12例創(chuàng)面經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后肉芽新鮮，均予以Ⅰ期修復(fù)。為徹底切除癌變組織，應(yīng)在病灶四周邊緣≥1～2cm處切開，充分暴露癌變組織，切至正常組織為止，在基底部亦應(yīng)如此［3］。切緣與基底部分別標(biāo)記后送快速冷凍切片，15例切緣與基底部均為陰性，其余2例予以再次擴(kuò)大切除后送快速冷凍切片證實(shí)切緣與基底部均為陰性。12例患者創(chuàng)面經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后肉芽新鮮，均予以Ⅰ期修復(fù)，具體術(shù)式如下：4例前內(nèi)側(cè)創(chuàng)面深達(dá)筋膜層，予以行中厚皮片游離植皮術(shù)，另3例前內(nèi)側(cè)創(chuàng)面因肌腱或骨外露，無法植皮，予以行脛后動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)；3例外側(cè)創(chuàng)面均因肌腱外露，予以行腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，2例后

側(cè)創(chuàng)面因跟腱外露，予以行脛后動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。對(duì)于5例清創(chuàng)后無法Ⅰ期修復(fù)的患者，VSD負(fù)壓吸引術(shù)后，3例前內(nèi)側(cè)創(chuàng)面予以行中厚皮片游離植皮術(shù)，2例外側(cè)創(chuàng)面予以行腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。（3）術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后充分引流，定期換藥，應(yīng)用抗凝、抗痙攣、抗感染等常規(guī)藥物治療，中西結(jié)合，辨證論治，注重全身狀態(tài)調(diào)整、積極預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后敏感抗生素靜脈滴注，連續(xù)兩次復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白（CRP）正常即停用，本組病例平均抗生素使用時(shí)間為2.3周，出院后指導(dǎo)小腿部功能活動(dòng)，加強(qiáng)鍛煉，定期隨訪。

1.3療效觀察 參考相關(guān)文獻(xiàn)［5］，并結(jié)合實(shí)際情況，根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)情況，皮瓣、植皮成活情況，功能活動(dòng)恢復(fù)情況，供區(qū)創(chuàng)面的愈合及瘢痕情況，患者認(rèn)可度等幾方面對(duì)其療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。其中每項(xiàng)分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)；每個(gè)等級(jí)分別記3分、2分、1分、0分。累加計(jì)算總分值，10～15分表示療效優(yōu)良，5～9分表示療效一般，0～4分表示療效不滿意。

2　結(jié)果

本組17例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～15個(gè)月，平均（9.5±2.3）個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括：腫瘤復(fù)發(fā)情況，皮瓣、植皮存活情況，功能活動(dòng)恢復(fù)情況、供區(qū)創(chuàng)面的愈合及瘢痕情況等。所有患者未出現(xiàn)鱗癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，皮瓣或植皮均成活良好，外形基本滿意，色澤彈性與周圍正常皮膚接近，患肢功能活動(dòng)正常，無局部疼痛、麻木以及功能障礙。按療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分均為10～15分，療效優(yōu)良。典型病例見圖1～11。

圖11　

典型病例1：女性，40歲，左小腿遠(yuǎn)端外側(cè)外傷后反復(fù)潰爛3年，病理確診為高分化鱗狀細(xì)胞癌。圖1：病灶情況 皮膚軟組織缺損面積約3cm×4cm；圖2：病灶擴(kuò)大切除后創(chuàng)面情況，并設(shè)計(jì)腓動(dòng)脈穿支皮瓣；圖3：切取皮瓣；圖4：皮瓣覆蓋創(chuàng)面后情況；圖5：術(shù)后1周皮瓣情況。

典型病例2：男性，50歲，患有糖尿病12年，右小腿下段反復(fù)破潰9年。病理確診為中分化鱗狀細(xì)胞癌。圖6：病灶情況，皮膚軟組織缺損面積約6cm×8cm；圖7：病灶擴(kuò)大切除后VSD負(fù)壓吸引；圖8：VSD負(fù)壓吸引1周后創(chuàng)面情況；圖9：設(shè)計(jì)脛后動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣；圖10：皮瓣覆蓋創(chuàng)面后情況；圖11：術(shù)后1周皮瓣情況。

3　討論

早期研究表明皮膚鱗狀細(xì)胞癌約占所有皮膚惡性腫瘤的1/3，且呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)［6］。引起鱗狀細(xì)胞癌的誘發(fā)因素較多，如慢性潰瘍、慢性竇道、慢性骨髓炎等均可誘發(fā)或繼發(fā)鱗癌。因此對(duì)于傷口反復(fù)長(zhǎng)期潰爛的患者，需要充分提高警惕。對(duì)于鱗狀細(xì)胞癌的治療，臨床上有手術(shù)切除、放射治療、化學(xué)治療等諸多方法。而針對(duì)小腿潰瘍型鱗狀細(xì)胞癌，在Mohs顯微描記技術(shù)確定鱗狀細(xì)胞癌范圍后首選外科手術(shù)治療。

徹底切除病灶是小腿潰瘍型鱗狀細(xì)胞癌治療成功的前提。許學(xué)文等［7］認(rèn)為按腫瘤分期行不同手術(shù)切除范圍，T1、T2期切除腫瘤病變邊緣約0.5～2.0 cm，T3、T4期切除病變邊緣外5.0 cm。李瑞國(guó)等［8］認(rèn)為手術(shù)時(shí)切口緣切開應(yīng)直達(dá)預(yù)定深度，徹底完整切除，各層組織不分離，以避免腫瘤污染切面。本組17例患者在手術(shù)中均嚴(yán)格按照以上標(biāo)準(zhǔn)操作，盡量做到一次性切除，將鱗癌的復(fù)發(fā)率降至最低。術(shù)前的病理檢查必不可少，此外需要排除淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移可能。術(shù)中擴(kuò)大切除至肉眼可見正常組織，要將切緣及基底部各個(gè)方位標(biāo)記清楚后送快速冰凍切片，結(jié)果未出前不宜進(jìn)一步行手術(shù)覆蓋創(chuàng)面，本組2例患者第一次快速冷凍切片顯示切緣陽性，予以再次切除后快速冷凍切片證實(shí)為陰性。

創(chuàng)面覆蓋時(shí)機(jī)及方式是成功關(guān)鍵。嚴(yán)格遵循“可簡(jiǎn)單不復(fù)雜，可植皮不皮瓣”的外科修復(fù)原則。在徹底切除病灶的前提下，根據(jù)創(chuàng)面實(shí)際情況，如創(chuàng)面組織新鮮，松開止血帶后可見新鮮滲血者，則Ⅰ期覆蓋創(chuàng)面；如創(chuàng)面肉芽欠新鮮，無明顯新鮮滲血者則行VSD負(fù)壓吸引術(shù)，Ⅱ期覆蓋創(chuàng)面。手術(shù)方式則需要根據(jù)創(chuàng)面的深度及范圍決定，如創(chuàng)面深達(dá)肌腱甚至骨面，則需要行皮瓣覆蓋；如創(chuàng)面僅深達(dá)筋膜層，則行中厚皮片植皮。皮瓣選擇的方式則根據(jù)創(chuàng)面位置及范圍決定，一般前內(nèi)側(cè)創(chuàng)面取脛后動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，前外側(cè)創(chuàng)面取脛后動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣修復(fù)術(shù)前須精確定位穿支位置及管徑，解剖操作時(shí)謹(jǐn)慎小心，盡可能選擇直徑＞1mm且較易解剖的穿支，皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)盡量減少蒂部扭曲，防止血管痙攣，避免血供不良，降低并發(fā)癥。皮瓣移植時(shí)，一方面要觀察其血供狀況，一方面要注意充分填塞死腔，不留間隙。對(duì)于清創(chuàng)后骨外露或者組織缺損空隙較大的可帶腓腸肌填充創(chuàng)面，并予妥善固定防止回縮，盡量避免受壓。術(shù)后密切觀察皮瓣的顏色及周邊滲血情況。

通過本組17例患者的治療，作者認(rèn)為小腿潰瘍型鱗狀細(xì)胞癌在徹底切除的基礎(chǔ)上，采取完善的術(shù)前準(zhǔn)備，適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，合適的手術(shù)方式及精心的術(shù)后護(hù)理，能夠取得滿意的臨床療效。但對(duì)于低分化鱗癌或者轉(zhuǎn)移性鱗癌患者的外科治療，仍然值得探討及進(jìn)一步研究。

［1］殷芳，陳佳，吳飛，等. 皮膚鱗狀細(xì)胞癌臨床和病理分析. 國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志，2014，40（2）：77-79.

［2］Guo T， Gaykalova DA， Considine M， et al.Characterization of functionally active gene fusions in human papillomavirus related oropharyngeal squamous cell carcinoma.Int J Cancer，2016.Epub ahead of print.

［3］Goldman KE， White EC，Rao AR，et al.Posttreatment FDG-PETCT response is predictive of tumor progression and survival in anal carcinoma.Pract Radiat Oncol，2016，87（2）：S189-S190.

［4］Bodnar M， Luczak M， Bednarek K， et al. Proteomic profiling identifies the inorganic pyrophosphatase（PPA1）protein as a potential biomarker of metastasis in laryngeal squamous cell carcinoma. Amino Acids，2016.Epub ahead of print.

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［6］趙天恩，鄭家潤(rùn).皮膚鱗狀細(xì)胞癌研究進(jìn)展.國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志，2006，32（4）：247-250.

［7］許學(xué)文，岑瑛，石健林.頭面部皮膚鱗癌的治療.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2005，19（12）：1004-1006.

［8］李瑞國(guó)，楊煥友，王斌，等.手部鱗癌再次手術(shù)治療體會(huì).中華手外科雜志，2013，29（4）：242-243.

Objective To summarize and investigate the clinical effect and the surgical treatment of ulcer squamous cell carcinoma of the lower leg. Methods A retrospective analysis was performed on 17 cases of squamous cell carcinoma of the lower leg in January 2012 - January 2015. The cases without union due to leg ulcer were confi rmed to be squamous cell carcinoma by pathological examination. According to the site and the wound，based on confi rmed negative of the cutting edge and base after the lesions extended resection，the adjacent fl ap or free skin graft was used to repair the wound on one stage or two stage. Curative effect was comprehensively evaluated by the wound healing，the cure of squamous cell carcinoma，and the function after operation. Results All the 17 patients were followed up for 6 to 15 months with an average of 9.5 months. The wound healed well without recurrence and the functional activity of the affected limb recovered well. Conclusion Perfect preoperative preparation，appropriate timing of surgery，appropriate surgical approach and careful postoperative nursing should be taken for the patients with squamous cell carcinoma of the lower leg after radically resected procedure，the therapeutic effects are satisfactory.

Squamous cell carcinoma Surgery Skin fl ap Skin graft

310012 浙江省立同德醫(yī)院外科