陳　欣

術(shù)前復(fù)位結(jié)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體嚴(yán)重壓縮骨折

陳欣

目的 探討術(shù)前復(fù)位結(jié)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體嚴(yán)重壓縮骨折臨床效果。方法 回顧性分析2011年5月至2014年12月22例應(yīng)用椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體嚴(yán)重壓縮骨折的臨床資料，比較術(shù)前和末次隨訪患者的影像學(xué)資料變化和臨床治療效果。方法 22例骨質(zhì)疏松性椎體嚴(yán)重壓縮骨折患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪時間1～3個月，平均2.6個月，4例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，骨水泥滲透率28.6%，術(shù)前和末次隨訪時球囊擴(kuò)張前椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角和病椎的楔形角均較前有改善（P＜0.05），Oswesny功能障礙指數(shù)（ODI）和視覺模擬疼痛評分（VAS）均較前明顯改善（P＜0.05）。結(jié)論 在掌握嚴(yán)格適應(yīng)證和禁忌證的情況下，術(shù)前復(fù)位結(jié)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體嚴(yán)重壓縮骨折是可行的，能夠取得良好的臨床治療效果。

經(jīng)皮椎體成形術(shù) 椎體壓縮性骨折 骨質(zhì)疏松 骨折

隨著中國步入老齡化社會，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVEF）的發(fā)病率逐年增加。傳統(tǒng)保守治療方法，患者臥床時間長并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響老年人的生命質(zhì)量和安全［1］。切開減壓撐開內(nèi)固定術(shù)，因手術(shù)創(chuàng)傷大，老年患者普遍不能耐受，且遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)螺釘松動和脫出風(fēng)險，導(dǎo)致手術(shù)失敗［2］。PKP椎體成形術(shù)，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，能夠使患者早期下床活動，而被臨床廣泛應(yīng)用。但老年嚴(yán)重壓縮性骨折（椎體壓縮＞70%）是目前臨床治療的難點［3-4］。作者自2011年5月至2014年12月應(yīng)用術(shù)前復(fù)位結(jié)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體嚴(yán)重壓縮骨折22例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2011年5月至2014年12月本院22例應(yīng)用椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重壓縮骨折患者的臨床資料。其中男9例，女13例；年齡63～87歲，平均年齡（73.5±14.1）歲。損傷椎體分布包括T11椎體2例，T12椎體3例，L1椎體4例，L2椎體6例，L3椎體4例，L4椎體3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后行雙能X線測定骨密度，T≤-2.5SD，骨質(zhì)疏松診斷明確。（2）患者主訴腰背部疼痛，?？企w格檢查提示腰背部棘突壓痛和叩擊痛，和影像學(xué)提示壓縮節(jié)段一致，無神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受損癥狀。（3）受傷機(jī)制主要為跌倒傷或輕微外力作用等低能量損傷。（4）病史時間＜2周，MRI T2信號提示傷椎新鮮骨折信號改變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)壓迫癥狀。（2）椎體高度丟失＜70%，椎體一般壓縮患者。（3）患者認(rèn)知功能性障礙，心肺腦血管功能和凝血功能異常，不能配合或耐受手術(shù)的患者。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前患者取俯臥位，靜脈復(fù)合麻醉后，用海綿墊將胸部及髂嵴墊高，調(diào)節(jié)手術(shù)床，保持腰背部過伸位數(shù)分鐘。C型臂X線機(jī)確認(rèn)壓縮椎體的位置，穿刺前在病椎棘突部位，雙手疊壓適度下壓進(jìn)行體位整復(fù)，確保透視下正位像顯示雙側(cè)椎弓根與棘突等距，側(cè)位像顯示終板、椎弓根的上下緣呈一線影。術(shù)前復(fù)位后，所有病例均采取經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，穿刺點一般選擇在椎弓根投影點的外上方（左側(cè)10點，右側(cè)2點），根據(jù)術(shù)中透視，進(jìn)針角度可以調(diào)整。 利多卡因局部浸潤麻醉，與矢狀軸呈25°～30°的外翻角，穿刺針從椎弓根進(jìn)入椎體，穿刺過程宜緩慢、輕柔，并通過正側(cè)位透視及時調(diào)整角度和深度。當(dāng)側(cè)位像針尖位于椎體前中部時停止進(jìn)針，拔出針芯放置工作套管，應(yīng)保持球囊放置在椎體前中部，采用漸進(jìn)式緩慢擴(kuò)張，即擴(kuò)張后放松再擴(kuò)張的方式，使之逐漸撐開接近上下終板。通過C型臂X線機(jī)監(jiān)視球囊擴(kuò)張和骨折復(fù)位情況，當(dāng)椎體高度恢復(fù)和后凸畸形矯正或球囊達(dá)椎體皮質(zhì)時停止擴(kuò)張，取出球囊，交換球囊擴(kuò)張椎體對側(cè)。調(diào)制 PMMA 骨水泥至拉絲后期，在連續(xù)透視下分次緩慢注入椎體，兩側(cè)同時交替注入，注射0.5ml/次，等待10～20s，骨水泥凝固后取出工作套管后，保持俯臥10min后翻身。術(shù)中注意觀察雙下肢神經(jīng)感覺及運(yùn)動狀況，詢問患者疼痛變化。

1.3術(shù)后處理 返回病房后，常規(guī)抗生素預(yù)防感染1次，患者仰臥2h后進(jìn)行床上活動，第2天佩戴支具保護(hù)下床行走，常規(guī)服用阿倫磷酸鈉、鈣劑、鮭魚降鈣素等藥物進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，加強(qiáng)腰背肌鍛煉，出院后1、3、6個月定期復(fù)診。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn) 隨訪觀察骨水泥滲漏等術(shù)后并發(fā)癥，測量椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角和病椎的楔形角等，臨床療效指標(biāo)比較患者術(shù)前和術(shù)后的視覺模擬疼痛評分（VAS）、Oswesny功能障礙指數(shù)（ODI）變化。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1骨水泥滲透情況 22例骨質(zhì)疏松性椎體嚴(yán)重壓縮骨折患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪時間1～3個月，平均2.6個月，4例（28.6%）出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中1例椎弓根穿刺針道滲漏，2例經(jīng)椎旁滲漏，1例向上經(jīng)椎間盤滲透，無椎管內(nèi)滲漏病例。

2.2臨床影像學(xué)資料變化 見表1。

表1　患者術(shù)前和末次隨訪時椎體的影像學(xué)變化（x±s）

2.3臨床治療效果 見表2。

表2　患者術(shù)前和末次隨訪時的VAS評分和 ODI評分變化（x±s）

3　討論

3.1術(shù)前復(fù)位結(jié)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體嚴(yán)重壓縮骨折的可行性 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為椎體嚴(yán)重壓縮骨折椎體壓縮程度＞70%是椎體成形術(shù)的絕對禁忌癥，因椎體嚴(yán)重壓縮性骨折，造成穿刺針穿刺困難，球囊不易置入，且球囊擴(kuò)張會使椎體的側(cè)壁產(chǎn)生更多的裂隙，使骨水泥滲透的機(jī)會增加［5］。隨著球囊技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)師熟練程度的提高，國內(nèi)外專家認(rèn)為椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體嚴(yán)重壓縮性骨折是可行的，且可以可獲得與一般壓縮性骨折一樣的臨床效果［6-7］。作者認(rèn)為可能原因：（1）術(shù)前利用過伸體位復(fù)位技術(shù)，用海綿墊將胸部及髂嵴墊高，保持腰背部過伸位，并在病椎棘突部位適度下壓進(jìn)行術(shù)前體位整復(fù)，前縱韌帶和椎間盤對嚴(yán)重壓縮的椎體起到牽拉整復(fù)的作用，可以恢復(fù)壓縮椎體的部分高度，降低穿刺針和工作套管的穿刺難度，使穿刺針和工作套管到達(dá)椎體的前中1/3，從而利于球囊的植入和擴(kuò)張，降低手術(shù)的難度；過伸復(fù)位使脊柱后柱受壓，形成一個相對致密的后壁骨殼，避免骨水泥向后流入椎管。（2）骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVEF）的生物力學(xué)特點：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折多是低能量損傷，僅伴有椎體骨折，而嚴(yán)重壓縮椎體周圍的棘突、后縱韌帶、椎弓根依然相對完整，椎體的后柱仍然穩(wěn)定，能夠阻擋骨水泥向四周滲漏［8］。（3）PKP手術(shù)的優(yōu)勢：PKP手術(shù)通過球囊擴(kuò)張對椎體內(nèi)部進(jìn)行局部撐開，對壓縮的椎體進(jìn)行“第二次復(fù)位”，經(jīng)雙側(cè)椎弓根進(jìn)行球囊交替擴(kuò)張，可以經(jīng)C型臂X線機(jī)動態(tài)監(jiān)測壓縮椎體的復(fù)位過程，做到復(fù)位過程的循序漸進(jìn)，雙側(cè)交替擴(kuò)張可使壓縮的終板受力均勻，避免椎體破裂的風(fēng)險；拉絲后期的骨水泥可控制性好，將拉絲后期的骨水泥進(jìn)行低壓灌注，使骨水泥集中于球囊擴(kuò)張擠壓骨組織形成的的封閉空腔內(nèi)；雙側(cè)交替注入骨水泥，間隙時間可以動態(tài)觀察骨水泥擴(kuò)散情況，避免注入過快；雙側(cè)注入骨水泥分布更均勻，較單側(cè)可以獲得更好的生物力學(xué)效應(yīng)，避免壓縮的椎體兩側(cè)受力不對稱。（4）術(shù)中仔細(xì)操作：全程動態(tài)C型臂X線機(jī)監(jiān)視，明確壓縮椎體椎弓根的位置、大小和方向，提高穿刺成功率；拉絲后期的骨水泥高粘稠度進(jìn)行低壓、分次灌注，有效避免骨水泥的滲漏，提高手術(shù)的安全性。

3.2術(shù)中注意事項 （1）仔細(xì)術(shù)前評估，患者年齡普遍偏大，基礎(chǔ)病較多，全身體格檢查重點評估心肺腦功能，根據(jù)患者體征、CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估，明確患者椎體壓縮嚴(yán)重程度的同時，評估椎體后壁是否完整和有無神經(jīng)壓迫癥狀等狀況。（2）重視術(shù)前復(fù)位，通過術(shù)前復(fù)位恢復(fù)壓縮椎體的部分高度，降低穿刺針和工作套管的穿刺難度，增加手術(shù)成功的機(jī)會。（3）球囊擴(kuò)張復(fù)位時的注意事項，球囊應(yīng)盡量偏前放置在椎體前中部，緩慢擴(kuò)張球囊，可采用漸進(jìn)式擴(kuò)張，即擴(kuò)張后放松再擴(kuò)張的方式，使之逐漸撐開接近上下終板，不可強(qiáng)行擴(kuò)張使骨折復(fù)位滿意，當(dāng)其向后擴(kuò)張靠近椎體后1/4時停止，必要時可以適當(dāng)增加透視次數(shù)。適當(dāng)控制球囊擴(kuò)張的壓力，避免因球囊壓力過大擴(kuò)張而造成再發(fā)骨折，增加骨水泥滲漏的風(fēng)險。（4）將拉絲后期的骨水泥兩側(cè)交替分低壓推注，當(dāng)骨水泥達(dá)到椎體的后1/4時停止，注意骨水泥注入的速度和劑量，速度過快骨水泥的擴(kuò)散不易控制，當(dāng)推桿彈回時表明骨水泥注入量已經(jīng)足夠。

3.3手術(shù)禁忌癥 骨水泥滲入椎管內(nèi)是PKP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，對于椎體嚴(yán)重壓縮骨折合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，嚴(yán)重壓縮的椎體內(nèi)骨小梁稀疏，壓縮椎體周壁穩(wěn)定性差，椎體內(nèi)部易形成空殼現(xiàn)象，穿刺針易突破椎體的前壁或側(cè)壁，在球囊擴(kuò)張時椎體的完整性易遭破壞，進(jìn)而增加骨水泥滲漏的風(fēng)險。合并脊髓神經(jīng)壓迫癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折治療需要進(jìn)行半椎板、椎管切開椎管減壓內(nèi)固定術(shù)，僅行PKP手術(shù)不能完全解決問題，是PKP的相對禁忌證。椎體嚴(yán)重壓縮性骨折合并椎體后壁不完整行PKP手術(shù)時，骨水泥可經(jīng)過不完整的后壁或者椎基靜脈孔滲入至椎管內(nèi)，明顯增加骨水泥滲漏的風(fēng)險，研究表明后壁不完整的骨質(zhì)疏松性椎體骨折骨水泥滲漏的發(fā)生率可達(dá)25%［9］，因此，椎體嚴(yán)重壓縮性骨折合并椎體后壁不完整是PKP的絕對禁忌證。

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Objective To evaluate the effect of Percutaneous Kyphoplasty in hyperetension position for treatment of severe osteoporotic vertebral compressive fracture. Methods 22patients from our hospital with severe osteoporotic vertebral compressive fracture.fracture dating from2011.05 to 2014.12were treated by percutaneous kyphoplasty，The outcomes were assessed by radiographic parameters and clinical efficacy.Results All the patients were treated with percutaneous kyphoplasty in hyperetension position successfully，followed up from 1months to 3 months，an average age of 2.6 months，bone cement leakage occurred in 4 cases（28.6%），The mean height of anterior and media and posterior vertebral bodies increased postoperatively，Cobb angles and kyphotic angle were corrected（P＜0.05），The visual analoy scale（VAS）score and Oswestry disablility index was improved（P＜0.05）ConclusionPercutaneous kyphoplasty is a safe and reliable method to treatment of severe osteoporotic vertebral compressive fracture，but indication and contraindication should be mastered.

Percutaneous Kyphoplasty Vertebral compressive fracture Osteoporosis Fracture

322000 浙江省義烏市中心醫(yī)院