鐘錦秀　張培冰　吳少娟　黃康強(qiáng)

靶控輸注不同濃度舒芬太尼復(fù)合依托咪酯應(yīng)用于高齡患者對氣管插管時血流動力學(xué)的影響

鐘錦秀張培冰吳少娟黃康強(qiáng)

目的 觀察靶控輸注（TCI）不同濃度舒芬太尼復(fù)合依托咪酯應(yīng)用于高齡患者對氣管插管時血流動力學(xué)的影響。方法 2014年6月至12月需行氣管插管全身麻醉（全麻）高齡患者60例作為觀察對象，按照數(shù)字隨機(jī)法分為A、B、C三組，每組各20例，TCI舒芬太尼A組0.30μg/L，B組 0.35μg/L，C組 0.40μg/L，待達(dá)到效應(yīng)室、血漿濃度平衡后TCI依托咪酯0.50mg/L。三組患者均于誘導(dǎo)前、舒芬太尼平衡時、依托咪酯平衡時、氣管插管即刻等比較不同時間血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 三組患者誘導(dǎo)前血流動力學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；舒芬太尼、依托咪酯達(dá)到平衡時C組心率顯著慢于A組、B組（P＜0.05）；插管即刻B組、C組平均動脈壓及心率均低于A組，（P＜0.05）；插管5min時刻C組平均動脈壓及心率均低于A組、B組（P＜0.05）。A組于T4時刻出現(xiàn)3例血壓＞160mmHg，C組于T1、T2時刻出現(xiàn)4例心率＜50次/min，B組未出現(xiàn)血壓、心率劇烈波動。結(jié)論 TCI舒芬太尼0.35μg/L負(fù)荷依托咪酯0.50mg/L應(yīng)用于高齡患者氣管插管對血流動力學(xué)影響較小，可達(dá)到滿意麻醉效果，效果較佳，安全性較高，具有重要臨床價值。

舒芬太尼 依托咪酯 高齡患者 氣管插管 血流動力學(xué)

隨著社會進(jìn)程及人口老齡化改變，高齡患者愈加常見。調(diào)查研究［1-2］表明，高齡患者合并疾病較多，高血壓、冠心病、糖尿病均為高齡患者常見病。高齡患者血管收縮性較差，心血管及機(jī)體重要臟器耐受性顯著降低，氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)可致患者發(fā)生心血管反應(yīng)，血壓急劇增高、心率增快，一定程度上增加了麻醉風(fēng)險。因此，針對于高齡患者，采取合理麻醉用藥物和誘導(dǎo)方法，維持適宜的麻醉深度同時保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，對圍術(shù)期安全具有重要臨床意義。舒芬太尼為臨床常用麻醉鎮(zhèn)痛藥物，TCI舒芬太尼應(yīng)用于高齡患者麻醉誘導(dǎo)取得較佳效果，本研究旨在探討不同劑量舒芬太尼對患者血流動力學(xué)影響，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇本院收治的需行氣管插管麻醉的高齡患者60例，均經(jīng)患者及家屬知情同意，且符合倫理委員會基本要求。ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)法分為A、B、C三組，每組各20例。A組男11例，女9例；年齡66～85歲，平均年齡（73.8±4.1）歲。體重指數(shù)（22.7±3.4）kg/m2。B組男12例，女8例；年齡65～86歲，平均年齡（74.5±4.5）歲。體重指數(shù)（22.9±3.4）kg/m2。C組男9例，女11例；年齡67～84歲，平均年齡（74.5±3.8）歲。體重指數(shù)（22.4±3.5）kg/ m2。兩組患者年齡、性別構(gòu)成及體重指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)＞30kg/m2或＜18kg/m2、有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、未經(jīng)規(guī)范治療且控制不佳的高血壓、長期使用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前評估可能存在氣管插管困難及對所用藥物過敏的患者。

1.2方法 （1）麻醉前準(zhǔn)備：60例患者入手術(shù)室后均開通上肢靜脈通道，予8ml/（kg·h）速度輸注復(fù)方氯化鈉，連接監(jiān)護(hù)儀行血氧飽和度、心電圖等生命體征監(jiān)測，并于局部麻醉（局麻）下行左側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。（2）麻醉誘導(dǎo)：所有患者術(shù)前均未使用藥物，高血壓患者降壓藥用至手術(shù)當(dāng)天。60例患者均給予面罩給氧，TCI舒芬太尼效應(yīng)室靶濃度A組0.30μg/L，B組0.35μg/L，C組0.40μg/L，待達(dá)到效應(yīng)室、血漿濃度平衡后TCI依托咪酯血漿靶濃度0.50mg/L，意識消失后靜脈推注順阿曲庫銨0.2mg/kg，待依托咪酯血漿和效應(yīng)室濃度平衡后行氣管插管。插管后3min停用依托咪酯及舒芬太尼，后予1%異氟醚維持麻醉。

1.3觀察指標(biāo) （1）比較三組患者不同時刻血流動力學(xué)指標(biāo)，如誘導(dǎo)前（T1）、舒芬太尼平衡時（T2）、依托咪酯平衡時（T3）、氣管插管即刻（T4）、插管1min（T5）、插管5min（T6）心率、平均動脈壓。（2）比較三組患者誘導(dǎo)期間血管活性藥物使用情況。誘導(dǎo)過程中，若收縮壓＜80mmHg或＜基礎(chǔ)值70%時予麻黃素5mg，心率＜50次/min時予阿托品0.25mg，插管后收縮壓＞180mmHg時予烏拉地爾3mg，心率＞120次/ min時予艾司洛爾20mg，必要時重復(fù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者不同時刻血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表1。

表1　三組患者不同時刻血流動力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

2.2三組患者誘導(dǎo)期間血管活性藥物使用情況 經(jīng)分析，A組于T4時刻出現(xiàn)3例血壓＞160mmHg，給予降壓藥物處理血壓降低；C組于T1、T2時刻出現(xiàn)4例心率＜50次/min，有3例在T3時刻血壓＜90mmHg，給予阿托品、麻黃素處理好轉(zhuǎn)。

3　討論

在臨床工作中，老年患者在全麻誘導(dǎo)時，藥物劑量稍有變化則可導(dǎo)致患者血流動力學(xué)劇烈變化，劑量稍大，可致嚴(yán)重低血壓，部分患者甚至出現(xiàn)重要器官灌注不足，而劑量不足，則可能發(fā)生嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重威脅患者安全。老年患者尤其是高齡患者平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)需要麻醉醫(yī)生有較高的專業(yè)素質(zhì)和非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。傳統(tǒng)麻醉誘導(dǎo)常采用靜脈推注藥物的方法，主要根據(jù)患者體重給藥，麻醉醫(yī)生按經(jīng)驗(yàn)根據(jù)患者體型體質(zhì)、心肺功能、年齡、性別等差異作適當(dāng)調(diào)整，因麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)素質(zhì)存在較大的差異，用藥總量、給藥速度等主觀性強(qiáng)，故單次給藥血藥濃度波動大，難以保證麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，對老年人尤為不利。TCI 于1996年以異丙酚的輸注開始用于臨床，現(xiàn)該技術(shù)已逐漸在臨床普遍使用，且輸注藥物種類不僅限于異丙酚。靜脈麻醉TCI是與藥代動力學(xué)與藥效學(xué)為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物濃度控制麻醉深度的方法。與以往靜脈麻醉給藥不同，TCI以血漿或效應(yīng)室的目標(biāo)濃度為調(diào)控指標(biāo)而不是以給藥速率為調(diào)控指標(biāo)，通過計算機(jī)程序控制藥物輸注，且可以在屏幕上顯示目標(biāo)血藥濃度和效應(yīng)室血藥濃度等，使靜脈麻醉可控性明顯增加［3］。相對于傳統(tǒng)靜脈推注給藥方式，TCI用藥量及給藥速度更精確，效果更為平穩(wěn)，對高齡患者更為適用。

舒芬太尼為臨床常用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，作用強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍，起效快，鎮(zhèn)痛作用時間長。舒芬太尼作為芬太尼的衍生物，對心血管系統(tǒng)作用更加穩(wěn)定，達(dá)到合適的血藥濃度時，能有效緩解傷害性刺激，較完善地阻斷神經(jīng)沖動的傳入及反射性交感神經(jīng)反應(yīng)，從而有效地緩解氣管插管時血壓升高、心動過速甚至心律失常等心血管反應(yīng)［4］。對心血管的抑制也與芬太尼相似，用量過大表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降，但比芬太尼更平穩(wěn)。依托咪酯是咪唑類衍生物，其ED50/LD50比值達(dá)26.4，安全性大。起效快，體內(nèi)清除快，誘導(dǎo)期安靜、舒適、平穩(wěn)、無興奮掙扎，且有遺忘現(xiàn)象。對呼吸循環(huán)影響輕微，對心率無明顯影響，對冠狀血管有輕度擴(kuò)張作用，使其阻力減小、血流增加、心肌氧耗降低，心肌收縮力一般無明顯影響，易保持心血管穩(wěn)定是依托咪酯的突出優(yōu)點(diǎn)之一，且降低腦氧代謝率、腦血流和顱內(nèi)壓，有一定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用［5］。

TCI舒芬太尼及依托咪酯復(fù)合肌松藥等可達(dá)到較佳氣管插管要求，但其TCI濃度為臨床關(guān)注重點(diǎn)，濃度高可致血壓降低，濃度低則可能發(fā)生血壓升高。作者以0.5mg/L作為靶控依托咪酯的目標(biāo)血漿濃度。本資料中A組插管后血壓升高＞160mmHg有3例，因依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用，說明舒芬太尼用量不足。C組誘導(dǎo)過程中心率＜50次/min有4例，血壓＜90mmHg有3例，考慮舒芬太尼用量過大。B組誘導(dǎo)過程中血流動力學(xué)較平穩(wěn)。結(jié)果表明，TCI舒芬太尼0.35μg/L負(fù)荷依托咪酯0.5mg/L應(yīng)用于高齡患者氣管插管對血流動力學(xué)影響較小，患者血流動力學(xué)更為平穩(wěn)，氣管插管期間患者血壓、心率均相對于其他兩組更為平穩(wěn)，未出現(xiàn)心率＜50次/min及血壓＞160mmHg，表明應(yīng)用安全。

因舒芬太尼、依托咪酯TCI達(dá)到血漿和效應(yīng)室濃度平衡需要一定時間，故本資料中麻醉誘導(dǎo)時間比常規(guī)靜脈推注藥物誘導(dǎo)時間長，在此過程中注意密切觀察患者的意識狀態(tài)和自主呼吸情況，確保整個誘導(dǎo)過程不出現(xiàn)缺氧和二氧化碳蓄積。使用依托咪酯最大的問題是其抑制腎上腺皮質(zhì)功能，現(xiàn)一般認(rèn)為短時間應(yīng)用對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用短暫且可逆，但應(yīng)避免依托咪酯應(yīng)用于有明顯腎上腺皮質(zhì)功能抑制的患者。

總之，TCI舒芬太尼0.35μg/L負(fù)荷依托咪酯0.5mg/ L應(yīng)用于高齡患者氣管插管對血流動力學(xué)影響較小，患者血流動力學(xué)指標(biāo)更為平穩(wěn)，抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)效果較佳，臨床應(yīng)用安全。但本研究為單中心研究，且所納入病例數(shù)較少，尚需更多臨床研究給予佐證。

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［2］Liu XS，Xu GH，Shen QY，et al.Dezocine prevents sufentanilinduced cough during general anesthesia induction：A randomized controlled trial.Pharmacol Rep，2015，67（1）：52-55.

［3］王若松.靜脈麻醉與藥物輸注學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2001：29-30.

［4］Brockmann C， Raasch W， Bastian C. Endocrine stress paramaters during TIVA with Remifentanil or sufentanil. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2000，35（11）：685-691.

［5］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第三版.人民衛(wèi)生出版社，2003：487-492.

Objective To observe the effect of target controlled infusion（TCI）different concentration of sufentanil combined etomidate used in elderly patients with tracheal intubation on hemodynamics. Methods 60 cases of elderly patients required tracheal intubation and treated in our hospital from June， 2014-to December 2014 year were select as the research objects，who were all randomly divided into three groups with 20 cases in each group. A group TCI of sufentanil 0.30ug/L and group B TCI of sufentanil 0.35ug/L while C group with TCI of sufentanil 0.40ug/L.Three groups TCI of etomidate equilibrium after 0.50mg/L after reaching balance of to effect effect compartment and the plasma concentration.To compare different time hemodynamics of three groups of patients before induction with etomidate，balance，balance，endotracheal intubation. Results The three groups of patients' hemodynamics index before induction had no signifi cant difference（P＞0.05）；C group' heart rate was signifi cantly slower than the A group，B group，B group when sufentanil，etomidate reached balance（P＜0.05）；when intubation B group and C group' mean arterial pressure and heart rate were lower than that of group A（P＜0.05）；5min after intubation time C group' mean arterial pressure and heart rate were lower than those of A group，B group（P＜0.05）. In A group，3 cases had blood pressure more than 160mmHg in T4，T1，T2 in C group occurred in 4 cases of heart rate below 50 /min，group B had no blood pressure，heart rate fl uctuations. Conclusions TCI 0.35ug/L sufentanil and etomidate applied in elderly patients with tracheal intubation has less infl uence on hemodynamics，it can achieve satisfactory anesthesia effect and has good effect，high safety，which is clinical valuable.

Sufentanil Etomidate Elderly patients Tracheal intubation Hemodynamics

525200 廣東省高州市人民醫(yī)院