舒正華　周柳嬌　丁潮琪　李　鈞　王西迅　張高孟

腕背側(cè)第4 5間室內(nèi)動(dòng)脈為蒂骨瓣移植治療月骨壞死

舒正華周柳嬌丁潮琪李鈞王西迅張高孟

目的 探討以腕背側(cè)第4、5間室內(nèi)動(dòng)脈為帶骨移植術(shù)式對(duì)于Ⅱ期、Ⅲa期的月骨壞死患者的臨床效果。方法 采用以腕背側(cè)第4、5間室內(nèi)動(dòng)脈為蒂的骨瓣移植術(shù)進(jìn)行治療8例月骨壞死患者。結(jié)果 按月骨壞死療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)6例，良1例，可1例。結(jié)論 以腕背側(cè)第4、5間室內(nèi)動(dòng)脈為蒂的骨瓣移植術(shù)能重建月骨血運(yùn)，是一種治療Ⅱ期、Ⅲa期月骨無菌性壞死較為理想的方法。

月骨 骨壞死 骨瓣 腕關(guān)節(jié)鏡 第4、5間室內(nèi)動(dòng)脈

自2009年3月至2015年2月，作者采用以腕背側(cè)第4、5間室內(nèi)動(dòng)脈為蒂骨瓣移植術(shù)式治療Ⅱ期以及Ⅲa期月骨壞死共8例病例，經(jīng)過5～28個(gè)月隨訪，取得滿意效果。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組病例8例，其中男6例，女2例，年齡15～58歲。其中職業(yè)為腕關(guān)節(jié)勞動(dòng)強(qiáng)度較大的患者5例，1例為1年前患腕受過暴力外傷，月骨脫位后行手法復(fù)位石膏固定后發(fā)生，無明顯病因2例。均為優(yōu)勢(shì)側(cè)肢體發(fā)病。病程3～13個(gè)月，其中6例經(jīng)過腕關(guān)節(jié)制動(dòng)休息、理療以及藥物治療效果不佳，2例未做治療。均因腕關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)幅度下降就醫(yī)。查體主要表現(xiàn)為患側(cè)腕關(guān)節(jié)背側(cè)腫脹，月骨區(qū)域壓痛；伴隨腕關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度下降，主要為背伸受限。術(shù)前結(jié)合X線、CT以及MRI等影像學(xué)資料，診斷明確。本組病例由于手術(shù)適應(yīng)證的選擇，所選擇的病例均為Ⅱ期以及Ⅲa期。其中Ⅱ期4例，Ⅲa4例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行X線攝片、CT、腕部MRI等影像學(xué)檢查。并根據(jù)影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括月骨囊變的定位、大小、有無塌陷、月骨骨壁是否完整以及骨壁的厚度。并在腕關(guān)節(jié)前后位X線平片采用Gelberman等［1］的平行線法測(cè)量尺骨有無正負(fù)變異。

1.3腕關(guān)節(jié)鏡檢查 本組所有病例在麻醉后先行腕關(guān)節(jié)鏡檢查，進(jìn)一步直觀觀測(cè)月骨的形態(tài)，軟骨情況，月骨骨壁是否完整，用探針定位囊變部位并作標(biāo)記。在鏡下活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，了解月骨是否受尺骨撞擊，以確定該病例是否適合該手術(shù)方案，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

1.4手術(shù)方法 在臂叢麻醉、止血帶下手術(shù)。在腕背側(cè)前臂遠(yuǎn)1/3至中環(huán)指腕掌關(guān)節(jié)平面以4、5間室為中心作S形切口，長約6～8cm，切開皮膚、皮下組織，并向兩側(cè)掀起。顯露第4、5伸肌腱間室，將間室切開，同時(shí)向兩側(cè)牽開小指固有伸肌腱以及指總伸肌腱，找出第4、5間室內(nèi)動(dòng)脈以及其近端的匯合點(diǎn)，在匯合點(diǎn)近端結(jié)扎，切斷后緊貼橈骨骨面銳性分離第4、5間室內(nèi)動(dòng)脈，注意血管蒂周圍保留寬約1cm左右筋膜以保護(hù)供血血管，游離血管蒂部達(dá)足夠旋轉(zhuǎn)長度，以第5間室內(nèi)動(dòng)脈及其與腕背動(dòng)脈網(wǎng)吻合支為供血蒂，在第4間室內(nèi)動(dòng)脈在橈骨面的骨膜支部位切取適當(dāng)大小骨瓣。切取完成后用微喬線縫合固定筋膜以及骨組織，以免二者分離。顯露月骨，找到囊變部位，在其背側(cè)鉆孔，用小瓜勺刮除病變骨質(zhì)，形成骨腔以便容納骨瓣。將帶血管蒂的骨瓣移植于月骨缺損處，將血管束周圍軟組織與孔周邊軟組織縫合2～3針固定，防止骨瓣脫出，如固定不穩(wěn)定，則用克氏針固定。修復(fù)第4間室支持帶，第5間室支持帶不予修復(fù)，小指固有伸肌腱置于皮下，縫合。術(shù)后石膏固定。

2　結(jié)果

本組8例手術(shù)均順利完成，術(shù)后石膏托固定，超肘關(guān)節(jié)前臂中立位4周，4周后更換前臂石膏功能位固定4周。拆除石膏固定后在腕關(guān)節(jié)支具的保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后隨訪5～28個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月，患者X線片顯示月骨壞死囊變區(qū)骨瓣成活良好，骨質(zhì)無吸收；腕關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)幅度較術(shù)前好轉(zhuǎn)，握力恢復(fù)為健側(cè)75%左右。術(shù)后1年，X線片顯示月骨植入骨瓣區(qū)密度均勻，與周圍邊界不明顯，植入骨瓣成活。腕痛無力、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度等腕關(guān)節(jié)功能指標(biāo)較術(shù)前均有明顯改善，使用Jamar握力器測(cè)量握力，恢復(fù)為健側(cè)81%；腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度術(shù)前為（61°～90°），術(shù)后為（100°～120°），全部恢復(fù)原工作。按照Mayo評(píng)分結(jié)果術(shù)前為（45±12）分，術(shù)后為（75±16）分。典型病例見圖1～4。

圖1　術(shù)前X線片

圖2　術(shù)中顯露第4、5間室動(dòng)脈以及匯合點(diǎn)

圖3　血管蒂游離完成以及骨瓣

圖4　術(shù)后8個(gè)月復(fù)查X線片

3　討論

3.1第4、5間室內(nèi)動(dòng)脈為蒂骨瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 腕背側(cè)動(dòng)脈網(wǎng)是由橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈的腕背側(cè)支、骨間掌側(cè)動(dòng)脈背側(cè)支以及許多小的不規(guī)則分支構(gòu)成，滋養(yǎng)橈骨的遠(yuǎn)端和腕骨的背側(cè)及腕掌關(guān)節(jié)。第4、5間室內(nèi)動(dòng)脈共同起自骨間掌側(cè)動(dòng)脈背側(cè)支或其屬支，緊貼背側(cè)骨面走行于第4、5伸肌腱間室內(nèi)，其中發(fā)出骨膜支，止于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)面，參與構(gòu)成腕關(guān)節(jié)背側(cè)動(dòng)脈網(wǎng)，具有雙重血液來源。當(dāng)切斷第4、5間室內(nèi)動(dòng)脈共同的近端起點(diǎn)時(shí)，依靠腕關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)供血，仍然可以保證骨瓣充足的血液供應(yīng)。

3.2本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn) 傳統(tǒng)月骨無菌性壞死治療方法包括以下三種［2～5］。（1）骨切除：包括單純的月骨切除以及近排腕骨切除，對(duì)于Ⅱ期、Ⅲa期的患者，單純?cè)鹿乔谐?，腕關(guān)節(jié)的生物力學(xué)改變，腕關(guān)節(jié)的應(yīng)力支撐集中于舟狀骨，加快舟狀骨以及橈骨舟骨窩的退變，最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的頑固性疼痛發(fā)生。近排腕骨切除主要適用于月骨壞死腕關(guān)節(jié)塌陷嚴(yán)重的病例。（2）替代術(shù)：包括自體肌腱球以及人工月骨假體植入。此種術(shù)式主要是一種單純的物理填充，并不能替代完成腕關(guān)節(jié)復(fù)雜的生物力學(xué)，無法模擬完成腕關(guān)節(jié)的鉸鏈?zhǔn)搅W(xué)傳導(dǎo)以及各腕骨的應(yīng)力分布，術(shù)后效果并不確定；并且有肌腱球的磨損、物理嵌頓以及異物的排斥反應(yīng)等可能，臨床應(yīng)用并不多見［6］。（3）血運(yùn)重建：包括帶血管蒂骨瓣植入以及單純血管束植入。作者采用的是以腕背側(cè)第4、5間室內(nèi)動(dòng)脈為蒂的骨瓣移植術(shù)可重建月骨血運(yùn)，并通過植骨為壞死月骨提供一定的支撐力，適用于月骨壞死的Ⅱ期、Ⅲa期病例。

本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于：（1）重建了月骨血運(yùn)：本術(shù)式以腕背側(cè)第4、5間室內(nèi)動(dòng)脈為蒂并攜帶部分骨膜，血運(yùn)豐富，改善了月骨的血運(yùn)，并刺激成骨，利于植骨骨瓣愈合。與單純的血管束植入相比，本術(shù)式對(duì)壞死的月骨進(jìn)行了植骨，且骨瓣含有皮質(zhì)骨，可迅速提高壞死月骨的應(yīng)力支撐能力，在月骨愈合前可以更好的維持月骨的解剖形態(tài)，對(duì)后期的恢復(fù)有優(yōu)勢(shì)。（2）對(duì)壞死的月骨減壓：壞死月骨內(nèi)由于存在血液回流障礙，骨內(nèi)壓不同程度增高，會(huì)加重月骨內(nèi)血液供應(yīng)障礙，形成惡性循環(huán)。本術(shù)式需要對(duì)壞死的月骨進(jìn)行開窗，明顯減輕月骨內(nèi)的壓力，有利于動(dòng)脈對(duì)月骨供血。（3）與傳統(tǒng)的以骨間前動(dòng)脈背側(cè)支為蒂的橈骨瓣相比，本術(shù)式切斷第4、5間室動(dòng)脈匯合點(diǎn)近端，以第五間室內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端為供血，在第4 間室內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端切取骨瓣，血管蒂的長度是前者的2倍，旋轉(zhuǎn)覆蓋范圍更廣。在作骨瓣嵌入月骨時(shí)，可以更好的調(diào)節(jié)血管蒂張力，避免血管蒂張力過大而影響骨瓣的供血。（4）本術(shù)式的供骨瓣區(qū)的破壞小，不影響橈骨的強(qiáng)度及外形；不破壞主要血管，不影響肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)。本術(shù)式的缺點(diǎn)：適用范圍較小，對(duì)于早期月骨壞死尚未囊變以及月骨已明顯塌陷變形的病例不適用。

3.3手術(shù)操作中的注意事項(xiàng) （1）適應(yīng)證，本術(shù)式僅適用于月骨壞死的Ⅱ期、Ⅲa期，此時(shí)期的月骨內(nèi)已有囊腔形成，但是月骨的外形以及關(guān)節(jié)面尚完好，手術(shù)效果較好。（2）手術(shù)之前的腕關(guān)節(jié)鏡檢查采用3/4入路作視野，6R入路作為工作通道，少量灌洗液即可。可以避免手術(shù)區(qū)域的組織形成水腫而影響手術(shù)視野。（3）重視第4、5間室內(nèi)動(dòng)脈的變異性。本組8例病例，有2例第5間室內(nèi)的動(dòng)脈并非止于第5肌腱間室內(nèi)，而是止于4、5間室的間隔；還有1例病例的第4間室內(nèi)動(dòng)脈較為細(xì)小。手術(shù)解剖時(shí)需小心謹(jǐn)慎，不可損傷肌間隔，遇到血管較為細(xì)小時(shí)，解剖時(shí)宜連帶部分周圍組織，避免損傷血管蒂。（4）尺骨負(fù)向變異的處理。于勝吉等［7］實(shí)驗(yàn)證實(shí)，尺骨延長2.5mm，尺骨所承受負(fù)荷由18%上升至42%，橈月關(guān)節(jié)應(yīng)力下降；尺骨負(fù)向變異增加2.5mm時(shí)，尺骨軸向負(fù)荷由18%下降至4%，而橈月關(guān)節(jié)應(yīng)力上升。對(duì)于尺骨負(fù)向變異＞2.5mm的患者，應(yīng)該結(jié)合尺骨延長或橈骨短縮術(shù)來糾正尺骨的負(fù)向變異以降低月骨的應(yīng)力，糾正的程度以尺骨呈1～2mm正向變異為宜。（5）支持帶以及鞘管的處理，第4間室作切開時(shí)注意行“Z”形切口，在縫合時(shí)可以有效的減小張力，避免血管蒂部的壓迫。第5間室切開后無需縫合，將小指固有伸肌腱置于皮下即可。

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Objective To investigate the clinical effect of the surgical treatment for patients with stage Ⅱ and Ⅲa months of bone necrosis. Methods 8 patients with months of bone necrosis were treated with the transplantation of bone fl ap pedicled with the fourth and 5 compartment arteries of the dorsal carpal side. Results Cases were excellent in 6 cases，good in 1 cases，and 1 cases in the treatment of bone necrosis. Conclusions The wrist back side 4，5 compartment arteries pedicled bone fl ap transplantation to reconstruct blood supply，is an ideal method for the treatment of stage II and III lunate bone aseptic necrosis.

Lunate Bone necrosis Bone fl ap Wrist arthroscopy Fourth and 5 compartment arteries

314000 浙江嘉興 武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院（舒正華

周柳嬌 丁潮琪 李鈞 王西迅）

200040 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科（張高孟）