高　偉　沈亦鈺

比較腹腔鏡TAPP與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝

高偉沈亦鈺★

目的 探討經(jīng)腹腔鏡腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人雙側(cè)腹股溝疝的臨床治療效果。方法 回顧性分析103例成人雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)的臨床資料，其中TAPP組46例和開放組57例。比較兩組手術(shù)時間、疼痛持續(xù)時間、住院費(fèi)用、患者住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果 TAPP組和開放組患者的平均手術(shù)時間分別是（79.8±9.6）min和（70.5±11.7）min（P＜0.05），疼痛持續(xù)時間分別是（1.6±1.2）d和（2.7±1.4）d（P＜0.05），住院費(fèi)用分別為（14692.1±1479.7）元和（14101.5±1505.9）元（P＜0.05），住院時間分別是（2.8±1.2）d和（4.8±2.0）d（P＜0.05），其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 TAPP和開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)均值得臨床推廣，TAPP具有并發(fā)癥少、術(shù)后患者疼痛輕、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

腹股溝疝 疝修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡 無張力

腹股溝疝是一種常見的外科疾病，約占腹外疝總數(shù)的90%～95%，手術(shù)修補(bǔ)是治療成人腹股溝疝的最有效的方法［1］。近年來，以腹腔鏡為治療手段的微創(chuàng)技術(shù)成功應(yīng)用于疝修補(bǔ)術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔鏡腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）是一種安全有效、復(fù)發(fā)率低的手術(shù)方式［2-3］?，F(xiàn)為探討兩種術(shù)式的療效，本文回顧性分析2010年1月至2014年6月行TAPP和開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的103例成人雙側(cè)腹股溝疝患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 103例成人雙側(cè)腹股溝疝患者中男98例，女5例；年齡30～77歲，平均年齡（53.0±12.0）歲。46例手術(shù)方式為TAPP（TAPP組），57例為開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（開放組）?；颊唣揞愋蜑橹别?6例、斜疝77例。原發(fā)性疝99例、復(fù)發(fā)性疝4例。兩組年齡、性別、疝類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法 （1）TAPP：患者均采取靜吸復(fù)合全身麻醉，體位取仰臥位。頭低足高15°～20°，臍部穿刺建立氣腹，壓力13mmHg，臍下緣做1cm小切口，逐層進(jìn)腹后置入10mm戳孔作為觀察孔。置入30°腹腔鏡，在鏡頭引導(dǎo)下在患側(cè)平臍腹直肌外緣和對側(cè)臍與髂前上棘連線中點(diǎn)處分別做10mm、5mm切口，置入相應(yīng)的穿刺器，直視下找到疝內(nèi)環(huán)口。用電鉤在距疝內(nèi)環(huán)口上緣做一弧形前切口，內(nèi)側(cè)不超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，外側(cè)止于髂前上嵴棘，游離腹膜瓣，鈍性分離腹膜前間隙，上至弓狀下緣上2cm，下至Cooper韌帶，內(nèi)至腹直肌外側(cè)和恥骨聯(lián)合，外至髂前上棘，分離時避免損傷膀胱及精索血管，將Cooper韌帶等組織盡量骨骼化，如疝囊過大，可在疝囊頸部切斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置。選取面積合適大小的強(qiáng)生超普疝修補(bǔ)平片，經(jīng)臍部10mm穿刺器導(dǎo)入腹腔，使補(bǔ)片能完整覆蓋內(nèi)環(huán)口、股環(huán)、直疝三角，展平固定，最后檢查創(chuàng)面無明顯出血后，予3-0可吸收縫線縫合關(guān)閉腹膜。同法完成對側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)。觀察各戳孔無明顯出血后，清點(diǎn)器械縫合臍孔戳孔，另兩處戳孔予敷貼直接包扎固定。完成TAPP手術(shù)。（2）開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)：硬膜外麻醉，患側(cè)斜形切口，大小約5cm，逐層解剖，找到疝囊，將疝囊于精索內(nèi)的后方，一直分離至疝囊頸，并高位結(jié)扎。鈍性分離腹膜前間隙，置入美國強(qiáng)生公司Ethicon UHS疝修補(bǔ)片，腹膜前置入內(nèi)環(huán)，網(wǎng)片在腹膜前間隙中展開鋪平，外片置于腹橫筋膜前方鋪平，側(cè)方剪開讓精索通過后再縫合至腹股溝韌帶關(guān)閉，恥骨結(jié)節(jié)處縫針固定，四周間斷縫合固定。將精索置于補(bǔ)片前方、腹外肌腱膜深面，可吸收線縫合，減小外環(huán)口，檢查無活動出血后縫合切口，同法完成對側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后應(yīng)用砂袋加壓24h。

1.3隨訪 采用門診和電話的方式進(jìn)行聯(lián)系，隨訪1次/3個月，隨訪3～36個月，詢問患者術(shù)后腹股溝是否有包塊再突出和恢復(fù)情況。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)時間、疼痛持續(xù)時間、住院費(fèi)用、患者住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩種術(shù)式均成功完成，無中轉(zhuǎn)開腹。TAPP組術(shù)后并發(fā)癥7例，包括陰囊血腫2例和尿潴留5例；開放組術(shù)后并發(fā)癥12例，包括切口感染2例、陰囊血腫5例和尿潴留5例。兩組患者在隨訪期間均無復(fù)發(fā)。TAPP組患者的手術(shù)時間、住院費(fèi)用明顯多于開放組（P＜0.05），而疼痛持續(xù)時間和住院時間方面明顯短于開放組（P＜0.05）；兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的比較（x±s）

3　討論

隨著對疝發(fā)病機(jī)制研究的深入，發(fā)現(xiàn)成人腹股溝疝多由于肌肉腱膜組織繼發(fā)膠原代謝異常和腹內(nèi)壓增高所致［4］。這種對膠原組織異常結(jié)構(gòu)進(jìn)行直接縫合均是不妥的，所以目前無張力疝修補(bǔ)術(shù)成為治療腹股溝疝的主要方法。另外，也有研究提出［5］疝外科肌恥骨孔概念，使利用腹腔鏡經(jīng)腹腔修補(bǔ)腹股溝疝成為可能。

對于雙側(cè)腹股溝疝，主流手術(shù)方式有腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）和TAPP兩種方法，相比較與TEP術(shù)，TAPP術(shù)因進(jìn)入腹腔，更易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)合疝和隱匿疝，對嵌頓性疝及疝內(nèi)容物不易還納的病例，也便于觀察與處理，故尤其適合行TAPP術(shù)，傳統(tǒng)開放無張力修補(bǔ)術(shù)為無菌手術(shù)，雙側(cè)腹股溝區(qū)做切口并且雙側(cè)分離腹膜前間隙創(chuàng)面大，如患者為老年人或合并糖尿病等易感因素，出現(xiàn)切口感染及切口內(nèi)積血幾率明顯增大，且術(shù)后異物感及切口疼痛明顯。而TAPP術(shù)與傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)比較優(yōu)點(diǎn)：（1）切口小、疼痛輕、恢復(fù)快，無需增加額外的切口或戳孔即可完成雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)，且瘢痕小。（2）經(jīng)腹腔鏡操作不改變原有腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，故術(shù)后復(fù)發(fā)率比傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)更低，對希望術(shù)后早日恢復(fù)體力活動青年患者，應(yīng)積極推薦腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)［3］。（3）由于切口小，故切口感染幾率小，而傳統(tǒng)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)切口與外界接觸面積大、時間長，一旦切口感染即可能出現(xiàn)切口不能愈合，最終需取出補(bǔ)片，導(dǎo)致手術(shù)失敗。（4）解剖標(biāo)志清楚，操作空間大，易觀察疝內(nèi)容物以及腹腔內(nèi)其他情況［6-7］。

目前報道的開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥主要為尿潴留、陰囊水腫或血腫、精索靜脈曲張、腹股溝神經(jīng)損傷、睪丸炎、切口感染等。在手術(shù)過程中，無論是分離還是縫合時均應(yīng)注意避免損傷輸精管、精索血管、髂血管以及生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)妥善止血，本資料中的患者出現(xiàn)血腫即是因?yàn)轲弈逸^大，遠(yuǎn)端曠置，近端止血不徹底所致，補(bǔ)片大小應(yīng)合適，充分覆蓋內(nèi)環(huán)口、直疝三角及股環(huán)，防止其他類型腹股溝疝發(fā)生。

總之，腹腔鏡下TAPP作為目前使用最為廣泛的腹腔鏡疝修補(bǔ)方法，對于雙側(cè)腹股溝疝，只需術(shù)中謹(jǐn)慎，仔細(xì)解剖，比其他手術(shù)方式具有優(yōu)勢，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

［1］劉保池，夏咸軍.腹股溝疝手術(shù)的演進(jìn).國際外科學(xué)雜志，2011，38（9）： 643-645.

［2］周斌，徐魯白，蔡景理，等.腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝瘋.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（18）： 2903-2904.

［3］趙學(xué)飛，田茂霖，聶玉勝，等.腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床體會.腹腔鏡外科雜志，2012，17（10）：758-761.

［4］Burcharth J.The epidemiology and risk factors for recurrence after inguinal hernia surgery.Dan Med J，2014，61（5）：B4846.

［5］Read RC.Crucial steps in the evolution of the preperitoneal approaches to the groin： an historical review.Hernia，2011，15（1）：1-5.［6］夏明，張建先，馬俊.腹腔鏡腹股溝疝治療現(xiàn)狀.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（6）： 859-860.

［7］Leung D，Ujiki MB.Minimally invasive approaches to inguinal hernia repair.J Long Term Eff Med Implants，2010，20（2）：105-116.

Objective To evaluate the clinical therapeutic efficacy of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair（TAPP）and open hernia repair surgery in treating adult bilateral inguinal hernia. Methods The clinical data of 103 patients with adult bilateral inguinal hernia were retrospectively analyzed. The surgical methods included laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair（TAPP，n=46）and open hernia repair surgery（OPEN，n=57）. Observed indicators included operation time，postoperative pain time，hospitalization costs and time，perioperative bleeding，postoperative complications and recurrence rate. Results The operation time，postoperative pain time，hospitalization costs and time were different between TAPP group and OPEN group（P＜0.05），（79.8±9.6）min vs.（70.5±11.7）min、（1.6±1.2）d vs.（2.7±1.4）d、（14692.1±1479.7）MRB vs.（14101.5±1505.9）RMB、（2.8±1.2）d vs.（4.8±2.0）. The difference of remaining indicators were not statistically signifi cant（P＞0.05）. Conclusions Both TAPP and open hernia repair surgery worth clinical popularization. TAPP takes more advantages of fewer complications，little pain，quick recovery and lower recurrence rate.

Inguinal hernia Hernia repair Laparoscopy Tension-free

314200 浙江省平湖市中醫(yī)院外科（高偉）

314000 浙江省嘉興市第二醫(yī)院肝膽外科（沈亦鈺）