孔勁松　陳　滔　鄭　鑫　阮建偉　宮小康

脛骨遠(yuǎn)端雙鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折的臨床療效分析

孔勁松陳滔鄭鑫阮建偉宮小康

目的 探討采用脛骨遠(yuǎn)端雙鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折的臨床療效。方法 2012年1月至2014年6月，采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓鋼板聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端C2、C3型復(fù)雜骨折26例，均先行腓骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。治療后參照Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果 26例均獲隨訪，時(shí)間為6～18個(gè)月，平均10.3個(gè)月，根據(jù)Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14例，良10例，可2例。24例切口Ⅰ期愈合，2例切口經(jīng)換藥獲得Ⅱ期愈合，無1例出現(xiàn)感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥。結(jié)論 脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓鋼板聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon骨折固定牢靠，能有效防止再塌陷與骨折再移位，術(shù)后可早期功能鍛煉恢復(fù)快，臨床療效滿意。

Pilon骨折 手術(shù) 內(nèi)固定 鎖定加壓鋼板

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，常由高能量損傷所致，約占下肢骨折的1%，多有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的塌陷嵌壓，伴腓骨遠(yuǎn)端骨折［1-2］，軟組織損傷嚴(yán)重，治療復(fù)雜并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)的發(fā)病率較高［3］。本科自2012年1月至2014年6月收治按AO分型C2、C3型復(fù)雜Pilon骨折患者26例，先對(duì)腓骨骨折行切開復(fù)位鎖定重建鋼板固定，再采用脛骨遠(yuǎn)端L型鎖定加壓鋼板聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，效果滿意，報(bào)道如下。

圖1　踝關(guān)節(jié)正側(cè)X線位片

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者26例，男17例，女9例；年齡2l～57歲，平均41.4歲。高處墜落傷16例，車禍傷10例；閉合性骨折22例，軟組織伴不同程度損傷，GustiloI型及Ⅱ型各2例，開放性骨折急診行清創(chuàng)縫合。術(shù)前均攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT三位重建（圖1、2），按AO分型C2型16例，C3型10例。所有病例均合并有腓骨骨折。患者入院后行手法復(fù)位和跟骨骨牽引，減少移位骨折塊對(duì)皮膚壓迫，囑患者牽引后行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸跖屈活動(dòng)，48～72h內(nèi)冷敷，使用20%甘露醇（125ml靜脈滴注，2次/d）共5d消腫治療，張力性水泡在腫脹開始消退時(shí)抽吸并用無菌敷料覆蓋。待腫脹消退軟組織條件好轉(zhuǎn)，皮膚出現(xiàn)皺褶后行內(nèi)固定手術(shù)治療，傷后至手術(shù)時(shí)間11～16d，平均12.5d。

1.2手術(shù)方法 采用硬膜外-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉，取平臥位，患側(cè)臀部墊高，患肢上充氣止血帶，先采用標(biāo)準(zhǔn)的腓骨后外側(cè)切口行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，此切口距前內(nèi)側(cè)切口水平距離≥7cm，使用普通重建鋼板或鎖定重建鋼板復(fù)位固定腓骨，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度。根據(jù)脛骨后方骨折情況，同一切口下沿腓骨長(zhǎng)肌和跟腱間隙進(jìn)入，剝離并牽開拇長(zhǎng)屈肌顯露脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，以近端骨折線作為標(biāo)志將后踝用克氏針、空心螺釘或鋼板固定［4］。再由脛骨遠(yuǎn)端至踝前作長(zhǎng)16～22cm前內(nèi)側(cè)切口，切口遠(yuǎn)端在踝關(guān)節(jié)水平弧形繞向內(nèi)踝尖，注意保護(hù)大隱靜脈、脛前肌腱等。Z形切開踝前支持帶充分顯露骨折端，切開關(guān)節(jié)囊顯露脛距關(guān)節(jié)、內(nèi)踝及脛骨下段，直視下復(fù)位或在C臂機(jī)下撬撥復(fù)位，以距骨關(guān)節(jié)面為模板整復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)面骨折塊，根據(jù)骨折情況充填植骨。再將復(fù)位臨時(shí)固定的關(guān)節(jié)面與脛骨干復(fù)位，使用L型脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鎖定加壓鋼板及脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板固定，L型前外側(cè)鎖定加壓鋼板遠(yuǎn)端1排螺釘位于關(guān)節(jié)面上方行固定支撐作用。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高，冷敷48h，常規(guī)抗炎、脫水消腫及改善患肢血運(yùn)等藥物治療。術(shù)后24h后可行肌肉的伸縮鍛煉，1周后患者在床上自主活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，2周后扶雙拐下床，10～12周根據(jù)X線片顯示的骨折愈合情況開始部分負(fù)重行走。見圖3、4。

圖2　踝關(guān)節(jié)正側(cè)位CT片

圖3　術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖4　術(shù)后踝關(guān)節(jié)CT片

2　結(jié)果

本組12例均獲得隨訪，時(shí)間為6～18個(gè)月，平均10.3個(gè)月。24例切口Ⅰ期愈合，2例切口皮緣腫脹壞死經(jīng)換藥獲得Ⅱ期愈合，均未出現(xiàn)切口感染、鋼板外露、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥，所有患肢骨折均骨性愈合。參照Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，本組優(yōu)14例，良10例，可2例，優(yōu)良率92.3%。

3　討論

Pilon骨折一般是由伴有軸向壓縮的高能量損傷（如高遠(yuǎn)跌落、交通事故等）導(dǎo)致的復(fù)雜的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多有干骺端粉碎塌陷和骨缺失、軟組織損傷嚴(yán)重，且由于脛骨遠(yuǎn)端血運(yùn)差，皮膚軟組織覆蓋少，不能提供良好的血運(yùn)及保護(hù)。對(duì)高能量Pilon骨折的治療上有較多的切口并發(fā)癥，正確的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，最大限度地保護(hù)軟組織，減少局部并發(fā)癥是保證脛骨Pilon骨折治療效果的重要措施之一。高能量損傷導(dǎo)致的復(fù)雜Pilon骨折，一般要等待軟組織情況穩(wěn)定后再行手術(shù)，可先行跟骨牽引。肢體腫脹常伴有張力性水皰，水皰分二種：一種為清亮液體，另一種為血性液體，前者侵及部分真皮，后者侵及真皮全層。原則上應(yīng)保持水泡的完整性，大的水皰抽吸后用無菌不粘的敷料覆蓋，防止感染，手術(shù)切口應(yīng)避開含血性液體的水皰。本組病例均在軟組織腫脹消退后行切開復(fù)位內(nèi)固定，即傷后11～16d手術(shù)。手術(shù)中同樣需要重視軟組織保護(hù)，建議脛腓骨兩切口距離≥7cm；切口深度應(yīng)直達(dá)骨膜，貼骨面進(jìn)行剝離，應(yīng)盡可能少剝離軟組織，以保護(hù)脛骨前緣皮膚的血運(yùn)防止皮瓣壞死［5］。

骨折的精確復(fù)位對(duì)Pilon骨折的預(yù)后至關(guān)重要。較多學(xué)者認(rèn)為，腓骨解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定對(duì)恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)的復(fù)位和支撐比較重要［6］，本組26例患者手術(shù)均先行腓骨骨折切復(fù)內(nèi)固定再處理脛骨遠(yuǎn)端骨折。復(fù)雜Pilon骨折的脛骨復(fù)位的關(guān)鍵是針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，需要復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)Chaput結(jié)節(jié)和后唇Volkmann骨塊［7-8］。應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）應(yīng)對(duì)脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的復(fù)位，當(dāng)腓骨骨折復(fù)位固定后，常隨著腓骨長(zhǎng)度的恢復(fù)，脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面被下脛腓韌帶牽拉發(fā)生進(jìn)一步移位。（2）干骺端的粉碎和壓縮，常缺乏明顯的復(fù)位標(biāo)志，應(yīng)利用距骨頂?shù)慕馄式Y(jié)構(gòu)參照作用。用克氏針串聯(lián)組合的方法復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面，在關(guān)節(jié)面近側(cè)0.5cm水平脛骨冠狀面上形成一個(gè)穩(wěn)定的克氏針網(wǎng)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，再用可吸收線張力帶收緊固定便于骨塊聚攏并得到維持，保證了關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。另外，骨缺損處必須充分植骨。

Pilon骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面后需要堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定才能達(dá)到早期鍛煉獲得良好的治療效果。Topliss在總結(jié)126例Pilon骨折后發(fā)現(xiàn)，正位X線片64%為外翻型損傷，36%為內(nèi)翻型損傷，根據(jù)受傷機(jī)制可以將Pilon骨折分為以矢狀面為主的骨折與冠狀面為主的骨折兩種等［9］，CT可見脛骨遠(yuǎn)端骨折塊分為前外側(cè)、后外側(cè)、前側(cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè)及關(guān)節(jié)面壓縮部［10］。單純使用L型脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鎖定加壓鋼板，可以固定骨折線分布在冠狀面上主要骨折塊，同樣，單純使用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板，可以固定骨折線分布在矢狀面上主要骨折塊，但對(duì)于骨折線分布在與遠(yuǎn)端螺釘方向平行的骨折塊難以固定或固定不穩(wěn)定，將會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面重新移位塌陷，骨折不愈合等并發(fā)癥增加。使用雙鋼板內(nèi)固定通過螺釘交叉固定夾持碎骨折塊，起到立體交叉固定骨折塊作用，為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面提供良好的固定和支撐，力求達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定的絕對(duì)穩(wěn)定，有利術(shù)后早期功能鍛煉［11］。本組26例患者均使用L型脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鎖定加壓鋼板及脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，按Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，本組取得92.3%優(yōu)良率。

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Objective To explore the clinical result of using double distal tibial plate for complex Pilon fractures. Methods From January 2012 to June 2014，26 patients of type C2 and C3 complex Pilon fractures were treated with anterolateral distal tibial locking compression plate combined with medial tibial locking compression plate.All patients with fi bular fractures were treated with open reduction and internal fi xation fi rst.The therapeutic effects were evaluated by Mazur score criteria. Results All patients were followed up 6～18 months with an average of 10.3months.According to the Mazur score criteria，14 patients obtained an excellent result，10 good，and 2 fair.Incision got primary wound healing in 26 patients，incision got delayed wound healing by dress changing in 2 patients.No infection and delayed bone healing complications occurred. Conclusions Internal fi xation with anterolateral distal tibial locking compression plate combined with medial tibial locking compression plate，for type C2 and C3 complex Pilon fractures can prevent resubsidence and fractures displace effectively and can get reliable fi xation.It is an effective internal fi xation method，and can provide early functional recovery.

Pilon fracture Surgery Internal fi xation Locking compression plate

318000 浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院