鐘　瀅　朱星瑜　吳立東

氨甲環(huán)酸對(duì)初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的影響

鐘瀅朱星瑜吳立東★

目的 探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)失血量的影響。方法 回顧性研究初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病例，根據(jù)氨甲環(huán)酸不同的使用方式分為靜脈組、局部加靜脈聯(lián)合組和對(duì)照組。分析患者失血量和術(shù)后血栓栓塞事件。結(jié)果 聯(lián)合組較對(duì)照組在總紅細(xì)胞丟失量、顯性紅細(xì)胞丟失量和隱性紅細(xì)胞丟失量上均顯著降低。靜脈組較對(duì)照組在總紅細(xì)胞丟失量和隱性紅細(xì)胞丟失量上顯著降低。結(jié)論 氨甲環(huán)酸能顯著降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量且不增加術(shù)后血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)。

全膝關(guān)節(jié)置換 氨甲環(huán)酸 失血量 深靜脈血栓形成

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)病的一種重要而有效的方式。然而，伴隨著大量截骨、髓腔打開和軟組織松解，TKA帶來的大量出血長期困擾著關(guān)節(jié)外科醫(yī)生。如果將隱性出血量考慮在內(nèi)［1］，全膝關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期出血量可達(dá)500～2000ml［2-3］。已有臨床研究和薈萃分析表明，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸（Tranexamic Acid，TXA）可顯著降低圍手術(shù)期出血量［4］?？紤]到下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后較高的深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）發(fā)生率，應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸的安全性尚存爭議［5-7］。本文回顧因骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）行初次單側(cè)TKA的134例病例臨床資料，比較TXA兩種使用方式在減少出血量的效果和安全性上的差異。

1　臨床資料

1.1一般資料 134例病例中39例術(shù)中未使用TXA，設(shè)為對(duì)照組，其中男9例，女30例，平均年齡（67.97±6.20）歲。50例在松止血帶前予TXA 400mg/100ml生理鹽水靜脈滴注，設(shè)為靜脈組，其中男13例，女37例，平均年齡（69.02±7.22）歲。45例在膝關(guān)節(jié)假體置入前予TXA 400mg/40ml生理鹽水關(guān)節(jié)腔周圍組織注射，松止血帶前TXA 400mg/100ml生理鹽水靜脈滴注，設(shè)為聯(lián)合組。三組患者在一般資料（年齡、性別、身高、體重和體重指數(shù)）、術(shù)前血化驗(yàn)結(jié)果（血紅蛋白、血小板、凝血酶原時(shí)間）和手術(shù)時(shí)間上無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)及圍術(shù)期處理 手術(shù)由同一個(gè)專家團(tuán)隊(duì)完成，選擇后方穩(wěn)定型骨水泥型膝關(guān)節(jié)假體（Zimmer NexGen）。術(shù)中均使用下肢氣囊止血帶（55～60kPa，90min）。選擇膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下作膝正中皮膚切口，內(nèi)側(cè)髕骨旁入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，完成截骨、試模、軟組織平衡后安裝假體。術(shù)后關(guān)節(jié)腔負(fù)壓引流48h；常規(guī)應(yīng)用抗生素2d預(yù)防感染；依諾肝素鈉（30mg，1次/d）皮下注射持續(xù)抗凝；雙下肢深靜脈超聲檢查排除深靜脈血栓形成。術(shù)前及術(shù)后第1、3天查血常規(guī)、血生化、凝血指標(biāo)。

1.3紅細(xì)胞丟失量測算 分別根據(jù)Gross［8］、Bourke［9］和Sehat［1］提出的公式計(jì)算總紅細(xì)胞丟失量（TRL）、顯性紅細(xì)胞丟失量（VRL）和隱性紅細(xì)胞丟失量（HRL）：TRL=術(shù)前患者血容量（PBV）×（Hct術(shù)前-Hct術(shù)后）。VRL=（術(shù)中失血量+術(shù)后引流量）×（Hct術(shù)前+Hct術(shù)后）/2。HRL=TBL-VBL+紅細(xì)胞輸入量（每單位濃縮紅細(xì)胞換算為200ml）。上述公式中術(shù)前患者血容量（PBV）根據(jù)Nadler提出的公式計(jì)算［10］：PBV=k1×身高3（m3）+k2×體重（kg）+k3（男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示。對(duì)于三組符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用單因素方差分析比較均值，兩兩比較采用LSD事后檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者顯性出血量比較 見表1。

表1　三組患者顯性出血量比較［ml，（x±s）］

2.2紅細(xì)胞丟失量比較 見表2。

表2　三組患者紅細(xì)胞丟失量比較［ml，（x±s）］

2.3術(shù)后并發(fā)癥 三組患者術(shù)后均未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、肺栓塞、術(shù)后感染等并發(fā)癥。

3　討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的普及為保守治療失敗的膝關(guān)節(jié)病提供了一種新的選擇，通過不斷改良手術(shù)器械，提升術(shù)者操作熟練度以及應(yīng)用新技術(shù)等手段來減少出血。下肢氣囊止血帶的應(yīng)用為術(shù)者提供了清晰而干凈的視野，手術(shù)時(shí)間不斷縮短，術(shù)中失血量大幅度下降。細(xì)致的術(shù)中止血亦使術(shù)后引流量下降。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積變化值計(jì)算得到的失血量遠(yuǎn)大于可觀察到的顯性出血量，兩者差值是不能觀察到的隱性失血量。隱性失血的發(fā)生機(jī)制包括血液進(jìn)入組織間隙或關(guān)節(jié)腔、手術(shù)因素導(dǎo)致的紅細(xì)胞損傷和壽命縮短、溶血導(dǎo)致的血紅蛋白丟失等［11-12］。綜合Sehat等的報(bào)道，隱性失血可占總失血量的50%［1，13］。

氨甲環(huán)酸發(fā)揮止血作用主要通過抑制纖溶系統(tǒng)中纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合，從而使后者的溶解過程被抑制，穩(wěn)定血凝塊［14］。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于可觀察到失血量，僅聯(lián)合組顯著降低了術(shù)后引流量和顯性紅細(xì)胞丟失量。而在隱性失血方面，靜脈組和聯(lián)合組均極顯著減少了隱性紅細(xì)胞丟失量。提示氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量減少的貢獻(xiàn)主要體現(xiàn)在降低隱性失血量上。

本資料中，氨甲環(huán)酸400mg靜脈應(yīng)用并不增加患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，即使增加400mg局部應(yīng)用，風(fēng)險(xiǎn)亦未明顯增加。靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用較單純靜脈應(yīng)用，在減少顯性出血、總紅細(xì)胞丟失量、顯性及隱性紅細(xì)胞丟失量上有優(yōu)勢，但兩者差異并不明顯。已有研究表明，氨甲環(huán)酸用量控制在20～30mg/kg體重是安全的［15-16］，進(jìn)一步研究具有加大劑量探索的空間。

本資料結(jié)果提示抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸可減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期出血量，在減少隱性失血方面的作用更明顯。同時(shí)，氨甲環(huán)酸單純靜脈應(yīng)用或聯(lián)合局部注射均未提高術(shù)后血栓栓塞事件的發(fā)生率。所以，應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量是安全而有效的。

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Objective To investigate the safety and effi ciency of tranexamic acid（TXA）to reduce blood loss in primary total knee arthroplasty（TKA）. Methods Retrospectively reviewed 134 patients underwent total knee arthroplasty. Patients were divided into three groups： control group，intravenous（IV）group and combination group. Then the blood loss and complications of each group were compared. Results Compared with control group，total RBC loss，hidden RBC loss in IV group and combination group were significant reduced. Conclusions Application of tranexamic acid may reduce blood loss in patients undergoing primary total knee arthroplasty，without increasing the risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.

Total knee arthroplasty Tranexamic acid Blood loss Deep vein thrombosis

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（鐘瀅）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（朱星瑜）

310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（吳立東）