盧　丹

環(huán)形球結(jié)膜切除聯(lián)合羊膜移植治療惡性蠶蝕性角膜潰瘍的有效性與安全性研究

盧丹

目的 分析環(huán)形球結(jié)膜切除聯(lián)合羊膜移植治療惡性蠶蝕性角膜潰瘍的有效性與安全性。方法 選取自2013年6月至2014年12月收治的28例惡性蠶蝕性角膜潰瘍患者為觀察對象，所有患者均給予環(huán)形球結(jié)膜切除聯(lián)合羊膜移植治療，術(shù)后隨訪5個(gè)月～1年，分析術(shù)后臨床癥狀、視力恢復(fù)情況。結(jié)果 所有患者術(shù)后均行一次羊膜移植術(shù)；與術(shù)前比較，臨床癥狀均得到有效緩解，視力均得到不同程度的提高。結(jié)論 惡性蠶蝕性角膜潰瘍患者采用環(huán)形球結(jié)膜切除聯(lián)合羊膜移植治療具有較高的安全性及可行性，在一定程度上可改善患者視力，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

惡性蠶蝕性角膜潰瘍 環(huán)形球結(jié)膜切除 羊膜移植 臨床療效

近幾年來，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們生活水平日益提高，生活方式不斷改變，蠶蝕性角膜潰瘍發(fā)生率及致盲率愈來愈高［1-2］。蠶蝕性角膜潰瘍屬于可致盲性角膜病，極易導(dǎo)致角膜瘢痕化及其血管化，角膜變薄，且厚度不足正常角膜的一半左右。據(jù)臨床數(shù)據(jù)的不完全統(tǒng)計(jì)，約有36%的蠶蝕性角膜潰瘍患者最后發(fā)生潰瘍穿孔。因此，臨床眾多學(xué)者對蠶蝕性角膜潰瘍的臨床治療進(jìn)行積極探索。通過近幾年來的研究，已有學(xué)者提出蠶蝕性角膜潰瘍患者可采用環(huán)形球結(jié)膜切除與羊膜移植聯(lián)合治療［3］，可取得一定療效。本文為了進(jìn)一步分析環(huán)形球結(jié)膜切除聯(lián)合羊膜移植治療惡性蠶蝕性角膜潰瘍的臨床效果，特選取本院收治的蠶蝕性角膜潰瘍患者作為此次觀察對象，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院自2013年6月至2014年12月收治28例惡性蠶蝕性角膜潰瘍患者，其中男11例，女17例；年齡16～65歲，平均年齡（41.25±6.36）歲；病程0.2～11年，平均病程（8.52±2.12）年；潰瘍寬度2～5mm，平均寬度（3.25±1.02）mm；潰瘍侵犯角膜范圍（30～110）°，平均范圍（68.21±1.35）°。所有患者均符合蠶蝕性角膜潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均在患者的知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)過本院倫理委員會的批準(zhǔn)。無心律不齊、肝腎功能不全、嚴(yán)重支氣管及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。其臨床表現(xiàn)：視力模糊、流淚、畏光、睫狀充血等。所有患者術(shù)前均接受過藥物治療，且藥物為抗生素、地塞米松及其人工淚液等。

1.2方法 （1）羊膜制備：首先，選擇健康的剖宮產(chǎn)孕婦，于剖宮產(chǎn)術(shù)中取得胎盤；其次，將所獲取的胎盤置入無菌生理鹽水中，對其進(jìn)行反復(fù)清洗；然后，將清洗后的羊膜置于50U/L鏈霉素、50U/L青霉素、2.5mg/L兩性霉素中，均浸泡10min；再次，對羊膜加以分離，將殘存的絨毛組織進(jìn)行刮除；再將羊膜貼附至已消毒的纖維纖維膜上，使羊膜的上皮朝上；最后，將修剪后的羊膜置入含10U/L鏈霉素、10U/L青霉素的DMEM培養(yǎng)基中，放至4℃冰箱中保存。（2）手術(shù)方法：所有患者行球結(jié)膜下麻醉；對角膜潰瘍及周邊壞死組織進(jìn)行清除，充分暴露正常角膜組織；距潰瘍區(qū)角膜緣5～6mm處，環(huán)形切除球結(jié)膜及其筋膜組織；充分暴露鞏膜面；若已侵犯鞏膜面，則可將表層鞏膜組織進(jìn)行切除；將單層羊膜面向上，移植至角膜潰瘍區(qū)及其球結(jié)膜切除區(qū)；采用10-0的尼龍線縫合手術(shù)切口；將羊膜固定在鞏膜上，使其連接受體結(jié)膜；手術(shù)完成后，采用典必珠眼膏進(jìn)行包敷；且加壓包扎3d，每日按時(shí)換藥；術(shù)后7d內(nèi)采用典必珠藥水進(jìn)行治療；術(shù)后半個(gè)月可拆線；拆線后，根據(jù)患者實(shí)際情況采用抗生素眼水給予治療。

2　結(jié)果

羊膜移植術(shù)2周后，羊膜呈現(xiàn)灰白色，移植片光切面輕度水腫，隨后逐漸透明，移植光切面較清晰，無水腫及新生血管，周邊愈合良好，且無熒光素染色。如圖1、2、3。所有患者治療后，臨床癥狀基本消失，術(shù)后3個(gè)月，患者潰瘍區(qū)的角膜厚度基本穩(wěn)定，并恢復(fù)至正常水平，部分患者的角膜厚度偏薄，但與術(shù)前比較，仍有較大改善。隨訪5個(gè)月～1年，并未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，也未見復(fù)發(fā)癥狀。術(shù)后患者視力均有不同程度的提高，均為一次羊膜移植術(shù)。

圖1　羊膜移植術(shù)后2周（角膜內(nèi)言行細(xì)胞浸潤少，上皮排列規(guī)則）

圖2　羊膜移植術(shù)后2周（上皮生長，細(xì)胞間橋粒連接清晰，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器稀疏）

圖3　羊膜移植術(shù)后2周（角膜上皮表面微絨毛豐富，排列整齊）

3　討論

蠶蝕性角膜潰瘍是臨床最為嚴(yán)重的致盲性眼病，其臨床發(fā)病原因不清，且病情較頑固，在臨床中多表現(xiàn)為畏光、劇烈眼痛及視力下降等。該病病變初期，在瞼裂區(qū)周邊部角膜淺基質(zhì)層容易出現(xiàn)浸潤，且數(shù)周內(nèi)浸潤區(qū)則出現(xiàn)缺損，進(jìn)而形成邊緣性角膜基質(zhì)潰瘍，而后向角膜周邊發(fā)展［4］。其臨床檢查多為病變區(qū)肥厚結(jié)膜、相鄰的鞏膜上，發(fā)現(xiàn)較多淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤等。迄今為止，由于發(fā)病機(jī)理不明確，使得治療效果欠佳。國外一學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)［5］：對于蠶蝕性角膜潰瘍可采用免疫抑制劑等藥物進(jìn)行治療，可有效緩解病情的發(fā)展。這主要是由于潰瘍周圍球結(jié)膜的上皮層、淺層基質(zhì)層有較多的淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤。采用手術(shù)可有效治療蠶蝕性角膜潰瘍，清除角膜靶抗原組織，中斷免疫性炎癥。隨后，其他學(xué)者也提出采用皮質(zhì)類固醇激素治療該病，但由于以上藥物可引起白內(nèi)障、高眼壓、全身免疫力低下等其他并發(fā)癥，則不宜長期使用［6］。

臨床對于蠶蝕性角膜潰瘍的手術(shù)治療，主要是角結(jié)膜清創(chuàng)術(shù)、環(huán)形球結(jié)膜切除術(shù)、羊膜移植術(shù)［7-8］。角結(jié)膜清創(chuàng)術(shù)用于病變處于角膜周邊，對表層鞏膜、病變角膜及相鄰的病變球結(jié)膜進(jìn)行切除，對于以上癥狀有著較好的臨床效果。而環(huán)形球結(jié)膜切除術(shù)、羊膜移植術(shù)對于雙眼為蠶蝕性角膜潰瘍患者有著較好效果。

羊膜是胎盤最內(nèi)的一層膜，主要由較厚的基底膜及無血管基質(zhì)層所組成，可有效促進(jìn)眼表上皮的愈合，并減輕局部的炎性反應(yīng)，利于瘢痕增生。實(shí)施羊膜移植術(shù)，與傳統(tǒng)的角結(jié)膜清創(chuàng)術(shù)比較，羊膜移植術(shù)可有效縮短治療時(shí)間，減少患者治療痛苦及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；由于羊膜的取材較簡單，且操作過程易行，尤其對病變范圍較小患者，并不需要板層角膜的形成［9］。在手術(shù)過程之中，可清除大量的炎性細(xì)胞及抗原抗體復(fù)合物，降低角膜穿孔的發(fā)生率。本資料中，所有患者均給予環(huán)形球切除術(shù)與羊膜移植術(shù)聯(lián)合治療蠶蝕性角膜潰瘍后，臨床癥狀得到較大改善，且視力狀態(tài)得以恢復(fù)。

在實(shí)施羊膜移植術(shù)與環(huán)形球結(jié)膜切除術(shù)中，應(yīng)注意以下問題：在實(shí)施手術(shù)前，應(yīng)保證具有先進(jìn)的設(shè)備及嫻熟的顯微手術(shù)技術(shù)；對病變組織進(jìn)行徹底的清除，并切除病灶區(qū)相鄰的球結(jié)膜；手術(shù)完成后應(yīng)用抗生素，有效抑制局部組織中的輔助性T淋巴細(xì)胞、角膜上皮細(xì)胞、基底細(xì)胞等，最終減少復(fù)發(fā)［10］。此外，還應(yīng)注意羊膜與周邊結(jié)膜、移植床裸露創(chuàng)面的縫合及固定，否則不利于羊膜移植片的生長。

綜上所述，惡性蠶蝕性角膜潰瘍患者實(shí)施環(huán)形球結(jié)膜切除與羊膜移植術(shù)聯(lián)合治療，可在一定程度上改善患者臨床癥狀，并且提高患者視力，在臨床中有推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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［2］蘇玲，齊香娣.羊膜移植在治療貓穿孔性深層角膜潰瘍中的應(yīng)用.中國獸醫(yī)雜志，2014，50（9）：67-69.

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［4］王秀先，史偉云，李素霞，等.部分環(huán)狀板層角膜移植治療蠶蝕性角膜潰瘍.中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2012，14（12）：749-752

［5］李世洋，肖建和，劉雪艷，等.角膜基質(zhì)透鏡植入聯(lián)合羊膜移植治療角膜潰瘍.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2015，32（4）：334-335.

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［8］Ashar JN， Mathur A， Sangwan VS， et al. Immunosuppression for Mooren's ulcer： Evaluation of the stepladder approach-Topical，oral and intravenous immunosuppressive agents. British journal of ophthalmology， 2013， 97（11）：1391-1394.

［9］肖斌.羊膜移植治療角膜潰瘍及角膜化學(xué)傷的臨床分析.中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（24）：81-82.

［10］Oscar C， Charlotte WD， Jose L， et al. Histologic findings afteramniotic membrane graft in the human cornea. Ophthalmology， 2002，109（3）：508-512.

Objective The safety and effectiveness of objective analysis of annular conjunctival excision combined with amniotic membrane transplantation for treatment of malignant Mooren's ulcer. Methods from June 2013 to December 2014 were 28 cases of malignant Mooren's ulcer patients，all patients were given annular conjunctival resection combined with amniotic membrane transplantation，postoperative follow-up of 5 ～1 months，clinical symptoms of postoperative visual acuity. Results After surgery，all patients underwent an amniotic membrane transplantation；compared with the preoperative clinical symptoms were effectively relieved，visual acuity was improved in different degrees. Conclusions The incidence of malignant Mooren's ulcer patients with annular conjunctival excision combined with amniotic membrane transplantation has a high safety and feasibility，to a certain extent，can improve the visual acuity of patients with the clinical application value.

Malignant ulcer of the cornea of the patients with corneal ulcer Annular conjunctival excision Amniotic membrane transplantation Clinical effect

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