張華綱，宋紅松，樊東升

北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 北京　100191

?

對八年制醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段實行導(dǎo)師制的調(diào)查分析

張華綱，宋紅松，樊東升

北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 北京100191

為了解將導(dǎo)師制引入八年制醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)后的效果，通過對問卷調(diào)查并分析，認為導(dǎo)師制對學(xué)生專業(yè)理論的學(xué)習(xí)、臨床思維和技能的訓(xùn)練有較大幫助。同時，有必要對導(dǎo)師制進行完善和調(diào)整，以使其更好地為八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)服務(wù)。

八年制；導(dǎo)師制；臨床實習(xí)

在我國醫(yī)學(xué)院校中，八年制學(xué)生屬于高層次的培養(yǎng)對象，其教學(xué)安排主要分為醫(yī)學(xué)前教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、臨床醫(yī)學(xué)教育和二級學(xué)科培養(yǎng)4個階段[1]。除二級學(xué)科培養(yǎng)階段均配備博士生指導(dǎo)教師外，部分院校在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段也實施了早期啟蒙導(dǎo)師制，并取得了良好的效果[2]。但鑒于臨床醫(yī)學(xué)教育階段主要以臨床理論和實踐能力培養(yǎng)為主，多數(shù)院校在此培養(yǎng)階段尚未實施導(dǎo)師制。

2012年以來，北京大學(xué)第三醫(yī)院開始嘗試在臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生的內(nèi)科實習(xí)階段引入導(dǎo)師制，得到了師生的認可和良好的教學(xué)效果。北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科作為實踐八年制醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段導(dǎo)師制的重要科室，至今已通過導(dǎo)師制培養(yǎng)和指導(dǎo)了12名八年制學(xué)生。為了了解導(dǎo)師制在神經(jīng)內(nèi)科八年制實習(xí)中的效果，摸索經(jīng)驗，我們對學(xué)生進行了問卷調(diào)查，并對結(jié)果進行了分析。

1　對象與方法

1.1研究對象

2013年12月至2015年6月在北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)的2008、2009和2010級八年制臨床醫(yī)學(xué)生共12人，均已完成包括神經(jīng)內(nèi)科在內(nèi)的內(nèi)科系統(tǒng)為期3個月的臨床實習(xí)。

1.2導(dǎo)師的職責(zé)與遴選

1.2.1職責(zé)導(dǎo)師負責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師進行臨床理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)和強化學(xué)生的臨床思維和基本技能，對其進行初步的科研訓(xùn)練。每位導(dǎo)師指導(dǎo)1～2名學(xué)生，任期為3個月。

1.2.2遴選導(dǎo)師由在臨床一線工作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)優(yōu)良、臨床功底扎實、對教學(xué)工作具有高度熱情的醫(yī)師擔(dān)任，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①3年以上主治醫(yī)師或3年以下的副主任醫(yī)師；②已通過北京大學(xué)第三醫(yī)院教學(xué)資格準(zhǔn)入；③能夠保障每周至少有2小時的時間用于實習(xí)醫(yī)師的教學(xué)工作。導(dǎo)師的選聘以個人自薦和科室篩選相結(jié)合，最終由醫(yī)院教育處審核聘用。

1.3實習(xí)計劃

根據(jù)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)生產(chǎn)實習(xí)要求和神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)目的及特點，制定實習(xí)計劃。重點放在全面而規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)查體、臨床思維(如定位診斷和定性診斷的訓(xùn)練)及常見病、多發(fā)病的診治(如腦血管病、周圍神經(jīng)病，等)。

1.4教學(xué)實施

導(dǎo)師監(jiān)督學(xué)生完成實習(xí)計劃的全過程，對每個學(xué)生的至少5份住院病歷給予修改和指導(dǎo)，對每個學(xué)生至少完成3例病床旁病例教學(xué)。導(dǎo)師教學(xué)中采用以案例為基礎(chǔ)(CBL)的教學(xué)法，同時采用雙語教學(xué)。導(dǎo)師參與學(xué)生的考核工作，將實習(xí)過程中存在的問題及時向教研室反饋。

1.5教學(xué)效果評估

在查閱文獻和咨詢相關(guān)專家后設(shè)計了自填式調(diào)查問卷。調(diào)查問卷內(nèi)容包括教學(xué)設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容、實習(xí)條件、教學(xué)效果、教師素質(zhì)、帶教情況以及學(xué)生對導(dǎo)師制的感受和建議等多個方面，共32題。其中，學(xué)生對實習(xí)條件的評價包括對師資、病房條件和學(xué)習(xí)環(huán)境的評價，評價等級分為：“很好”“較好”“一般”“較差”和“很差”，分別賦值5～1分。學(xué)生關(guān)于自己實習(xí)前后對神經(jīng)病學(xué)的掌握情況采取自評的方式，包括對專業(yè)理論、臨床思維、臨床操作和醫(yī)學(xué)英語的掌握情況的評價，按照“很熟練”“較熟練”“一般”“不太熟練”和“很不熟練”分5級，分別賦值5～1分。調(diào)查以無記名形式進行。問卷的基本題型為選擇題，需補充說明的內(nèi)容以及個別題型為填空題。有題目未回答者視為無效問卷。調(diào)查問卷均于神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)結(jié)束時由學(xué)生填寫。

1.6統(tǒng)計分析

2　結(jié)果

共發(fā)出調(diào)查問卷12份，回收有效問卷12份，應(yīng)答率為100%。接受問卷調(diào)查的學(xué)生中男生3名，女生9名，年齡22～24(23.2±0.7)歲，2008、2009和2010級學(xué)生分別為4、6和2名。

2.1整體感受

對于在神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)過程中最制約學(xué)習(xí)的因素(多選)：10名(83.3%)學(xué)生認為是“基礎(chǔ)知識不扎實”，7名(58.3%)的學(xué)生認為是“專業(yè)理論抽象難懂”。

2.2教學(xué)設(shè)置

①了解臨床導(dǎo)師制的目的和要求：11名(91.7%)學(xué)生認為自己完全或部分了解，認為了解很少的僅有1名(8.3%)學(xué)生；②師生見面的頻率：2名(16.7%)學(xué)生認為以每周一次或多次為宜；4名(33.3%)學(xué)生認為每兩周一次為宜；1名(8.3%)學(xué)生認為每月一次為宜；5名(41.7%)學(xué)生認為應(yīng)視學(xué)生的具體情況而定。

2.3教學(xué)內(nèi)容

①導(dǎo)師修改病歷記錄：8名(66.7%)學(xué)生認為非常有助于提高自己的臨床技能，4名(33.3%)學(xué)生認為有一定的幫助；②導(dǎo)師進行床旁帶教(病史采集和體格檢查)：10名(83.3%)學(xué)生認為非常有助于提高自己的臨床技能，2名(16.7%)學(xué)生認為有一定幫助，沒有學(xué)生認為幫助不大或沒有幫助；③ 10名(83.3%)學(xué)生希望在導(dǎo)師指導(dǎo)下進行臨床操作(如腰椎穿刺)，而實際僅有3名(25.0%)學(xué)生在導(dǎo)師指導(dǎo)下進行了腰椎穿刺；④ 9名(75.0%)學(xué)生希望導(dǎo)師進行新進展或新技術(shù)的介紹，認為導(dǎo)師介紹了很多或一些新進展或新技術(shù)的學(xué)生，與認為導(dǎo)師偶爾或沒有介紹新進展或新技術(shù)的學(xué)生各占50%；⑤ 9名(75.0%)學(xué)生認為CBL課程非常有助于提高臨床思維能力。

2.4實習(xí)條件

總體上對師資和環(huán)境等實習(xí)條件表示很滿意或滿意的學(xué)生有10人(83.3%)。具體評價情況如表1所示。學(xué)生對導(dǎo)師的專業(yè)知識水平和帶教意識評價較高，而對病房和學(xué)習(xí)環(huán)境的評價相對較低。

表1學(xué)生對實習(xí)條件的評價n(%)

項 目 很好或較好一般較差或很差導(dǎo)師的專業(yè)知識水平12(100.0)0(0.0)0(0.0)導(dǎo)師的帶教意識11(91.7)1(8.3)0(0.0)總體實習(xí)條件10(83.3)2(16.7)0(0.0)導(dǎo)師的講授技巧9(75.0)3(25.0)0(0.0)導(dǎo)師的英語水平7(58.4)4(33.3)1(8.3)病房環(huán)境與條件5(41.7)6(50.0)1(8.3)學(xué)習(xí)環(huán)境與條件5(41.6)5(41.7)2(16.7)

2.5教師素質(zhì)

①帶教準(zhǔn)備：10名(83.3%)學(xué)生認為導(dǎo)師是經(jīng)過充分準(zhǔn)備的；②所有學(xué)生均認為導(dǎo)師能夠認真或比較認真的解答自己提出的問題；③ 11名(91.7%)學(xué)生認為導(dǎo)師在帶教組織方面高效或有效；④所有的學(xué)生均認為導(dǎo)師具有優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；⑤導(dǎo)師的帶教水平與學(xué)歷、職稱的關(guān)系：7名(58.3%)學(xué)生認為二者沒有關(guān)系或不確定是否有關(guān)系；⑥ 8名(66.7%)學(xué)生愿意找導(dǎo)師幫忙解決學(xué)習(xí)中遇到的困難，4名(33.3%)學(xué)生愿意找導(dǎo)師幫忙解決生活中遇到的困難。

2.6教學(xué)效果

①學(xué)習(xí)收獲：6名(50.0%)學(xué)生認為在神經(jīng)內(nèi)科的實習(xí)中收獲很大，5名(41.7%)學(xué)生認為收獲較大，只有1名(8.3%)學(xué)生認為收獲較小；②通過臨床導(dǎo)師的帶教，學(xué)生認為收獲最大的方面(每人選擇兩項)居前3位的依次是，訓(xùn)練了臨床思維(66.7%的學(xué)生選擇)，促進了專業(yè)理論的學(xué)習(xí)(58.3%的學(xué)生選擇)，提高了臨床操作能力(41.7%的學(xué)生選擇)，如表2所示；③學(xué)生關(guān)于自己實習(xí)前后對神經(jīng)病學(xué)掌握情況的自評分值的比較如表3所示：實習(xí)前后，學(xué)生對掌握專業(yè)理論和臨床思維情況的自評結(jié)果的中位評分均由2分上升至3分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對臨床操作和醫(yī)學(xué)英語的掌握較實習(xí)前雖有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；④對臨床導(dǎo)師制的總體評價：11名(91.7%)學(xué)生認為很有價值或有一定的價值；⑤ 8名(66.7%)學(xué)生認為臨床導(dǎo)師制對于自己選擇二級學(xué)科很有幫助或有一些幫助；⑥ 10名(83.3%)學(xué)生認為出科考試能夠或部分能夠考核學(xué)生實際的臨床能力。

表2學(xué)生認為收獲最大的方面n(%)

選 項 贊同訓(xùn)練了臨床思維8(66.7)促進了專業(yè)理論的學(xué)習(xí)7(58.3)培養(yǎng)了科研意識2(16.7)提高了醫(yī)患溝通能力0(0.0)生活中的良師益友1(8.3)提高了考試成績1(8.3)提高了臨床操作能力5(41.7)

注：共計12名學(xué)生接受該項調(diào)查，每人選擇兩項。

表3　學(xué)生關(guān)于自己實習(xí)前后對神經(jīng)病學(xué)的掌握情況的自評分值比較(n=12)

3　討論

八年制醫(yī)學(xué)生的臨床課時較五年制有所壓縮，而臨床技能的培養(yǎng)要求更高。處于臨床實習(xí)這一由基礎(chǔ)向臨床過渡的階段，教學(xué)方式、生活方式甚至作息時間都發(fā)生了很大的變化，部分學(xué)生不能適應(yīng)實習(xí)的節(jié)奏，對臨床技能訓(xùn)練的重要性認識不足，準(zhǔn)備欠充分，實習(xí)效果不佳[3]。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學(xué)生認為在神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)過程中最制約學(xué)習(xí)的因素分別是“基礎(chǔ)知識不扎實”和“專業(yè)理論抽象難懂”。而臨床導(dǎo)師作為銜接基礎(chǔ)導(dǎo)師和二級學(xué)科導(dǎo)師階段的紐帶，就是為實習(xí)階段的八年制學(xué)生配備的。在傳統(tǒng)的實習(xí)方式中,醫(yī)學(xué)生2～3周輪轉(zhuǎn)一個科室,實習(xí)教師隨之更換,在這么短的時間內(nèi)師生的了解和溝通是極其有限的,而且實習(xí)教師往往是管理病房的主治醫(yī)師,臨床任務(wù)繁重,除要帶教的5～10名八年制醫(yī)學(xué)生外，尚有其他類型學(xué)生的教學(xué)任務(wù)，可能造成不同程度的疏于教學(xué)。導(dǎo)師制區(qū)別于傳統(tǒng)的實習(xí)方式最大的優(yōu)勢就在于師生聯(lián)系緊密，去除了傳統(tǒng)實習(xí)方式中教師頻繁更換、組織松散的弊端，有效地調(diào)動了導(dǎo)師帶教的積極性和學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性[4]。該調(diào)查結(jié)果顯示，八年制醫(yī)學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)的專業(yè)理論和臨床思維的掌握情況在實習(xí)后較實習(xí)前有所提高(P<0.05)。學(xué)生認為導(dǎo)師對其臨床課程的學(xué)習(xí)、臨床思維和技能的訓(xùn)練有較大幫助，在一定程度上提升了八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的質(zhì)量。

3.1訓(xùn)練臨床思維，提高臨床技能

導(dǎo)師在病床旁為學(xué)生示教，包括病史采集和體格檢查，可以幫助學(xué)生克服接觸患者的畏懼心理，學(xué)生從中學(xué)到很多書本上沒有的與患者和家屬溝通的技巧。當(dāng)遇到典型病例時，可由學(xué)生進行病史采集和體格檢查，導(dǎo)師在一旁觀察，對學(xué)生在此過程中暴露出的問題進行指導(dǎo)和糾正。例如：檢查“閉目難立征”時注意保護患者，防止患者摔倒受傷，要有保護患者的意識。腰椎穿刺作為神經(jīng)內(nèi)科的基本操作之一，是需要熟練掌握的。導(dǎo)師可以利用模擬假體一邊演示，一邊講解腰穿的關(guān)鍵和技巧，并提問腦脊液的正常值范圍，及其在不同腦膜炎中的變化，進而引申到中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷與鑒別診斷，學(xué)生既加深了印象，又擴展了知識。進行病例分析是訓(xùn)練學(xué)生臨床思維的一種重要方式，在此過程中先由學(xué)生匯報病例特點，做出定位和定性診斷，進行鑒別診斷，擬定治療方案，最后由導(dǎo)師對病例進行總結(jié)歸納，指出正確的診斷思路和診斷依據(jù)，并對學(xué)生在病例匯報過程中的欠缺之處進行點評。在導(dǎo)師對學(xué)生一對一的指導(dǎo)幫助下，學(xué)生的臨床思維和臨床基本技能得到了充分的強化和訓(xùn)練。該次調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，全部學(xué)生均認為導(dǎo)師修改病歷記錄和進行床旁帶教對于提高自己的臨床技能有很大或一定的幫助。

3.2培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高醫(yī)患溝通能力

八年制醫(yī)學(xué)生中獨生子女居多，思想道德素質(zhì)發(fā)展不平衡[5]。實習(xí)階段剛剛接觸臨床，部分學(xué)生不能較快適應(yīng)實習(xí)醫(yī)師這一角色，且易受媒體、社會風(fēng)氣等影響而對醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀不滿。導(dǎo)師應(yīng)在臨床帶教過程中通過實際行動言傳身教，為學(xué)生樹立優(yōu)良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的榜樣。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全部學(xué)生均認為自己的導(dǎo)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)優(yōu)良，這有助于學(xué)生形成初步的、良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。當(dāng)前我國醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患糾紛頻出，其中一個重要原因就是醫(yī)患溝通不暢，導(dǎo)致醫(yī)患互不信任。導(dǎo)師要幫助學(xué)生正確認識醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療現(xiàn)狀，傳授自己多年臨床工作中積累的、書本中很少涉及的醫(yī)患溝通技巧，在臨床帶教過程中讓學(xué)生多接觸患者，體會患者的病痛與不易。例如：在腰椎穿刺前向患者告知該操作的必要性，介紹操作的過程和步驟，可能會發(fā)生的風(fēng)險，以及如何應(yīng)對風(fēng)險，等；在腰穿過程中，操作每一步驟前告知患者，讓患者有時間做好心理準(zhǔn)備，并告知患者如何配合操作者，以便快捷順利地完成整個操作。

3.3加強英文文獻閱讀能力，培養(yǎng)科研創(chuàng)新意識

八年制醫(yī)學(xué)生英語基礎(chǔ)較好，導(dǎo)師可鼓勵其閱讀英文醫(yī)學(xué)原著或文獻，并且建議學(xué)生用英文匯報文獻內(nèi)容，有利于培養(yǎng)學(xué)生英文閱讀興趣，還能促其養(yǎng)成查閱文獻的習(xí)慣，而不僅僅把視野局限于當(dāng)前的課本，更重要的是幫助學(xué)生形成著眼國際前沿的意識，及時了解感興趣領(lǐng)域的最新研究進展，也為下一步科研、撰寫論文做好準(zhǔn)備。導(dǎo)師可根據(jù)學(xué)生的特點向其提供一些專業(yè)參考書、期刊目錄及專業(yè)網(wǎng)站，適當(dāng)?shù)叵驅(qū)W生介紹相關(guān)領(lǐng)域的新進展和新技術(shù)，拓寬思路，灌輸科研創(chuàng)新意識，為學(xué)生今后的專業(yè)選擇和課題研究打下良好的基礎(chǔ)。該次調(diào)查中我們欣喜地發(fā)現(xiàn)，有2名(16.7%)學(xué)生認為自己最大的收獲是培養(yǎng)了科研意識(如表2所示)。

3.4個體化的發(fā)展建議和職業(yè)規(guī)劃

八年制醫(yī)學(xué)生在實習(xí)階段面臨著選擇專業(yè)和研究方向的問題，對于職業(yè)的理解尚淺，易受到不良社會風(fēng)氣的誘導(dǎo)，可能會對將來的發(fā)展產(chǎn)生迷茫困惑。臨床導(dǎo)師應(yīng)在充分溝通的基礎(chǔ)上，對學(xué)生將來的臨床學(xué)習(xí)、二級學(xué)科培養(yǎng)方向和就業(yè)等進行個體化的指導(dǎo)，可能會讓其在求學(xué)期間少走彎路，順利完成各項培訓(xùn)計劃，更能在今后的職業(yè)生涯中受益。該次調(diào)查中，8名(66.7%)學(xué)生認為臨床導(dǎo)師制對于自己選擇二級學(xué)科很有幫助或有一些幫助。

3.5加強導(dǎo)師制的規(guī)范管理

導(dǎo)師制目前仍處于摸索階段，教學(xué)設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容有必要根據(jù)需要作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。例如：僅有2名(16.7%)學(xué)生認為師生見面的頻率以每周一次或多次為宜，而多達5名(41.7%)學(xué)生認為應(yīng)視學(xué)生的具體情況而定。學(xué)生對操作的掌握的比較在實習(xí)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，學(xué)生動手操作的機會仍較少，僅有3名(25.0%)學(xué)生在導(dǎo)師指導(dǎo)下進行了腰椎穿刺。應(yīng)在導(dǎo)師的監(jiān)督和保證醫(yī)療安全的前提下，適當(dāng)增加學(xué)生動手操作的機會。導(dǎo)師在該專業(yè)工作多年，對學(xué)生的帶教可能存在明顯的學(xué)科傾向，導(dǎo)師應(yīng)注意多學(xué)科融合貫通教學(xué)，以訓(xùn)練臨床思維、掌握基本技能為主，避免大量專業(yè)理論的灌輸，或是過專過深的技能訓(xùn)練；另外，導(dǎo)師制因材施教的優(yōu)勢要得到充分的發(fā)揮，離不開健全的監(jiān)督管理體系，教學(xué)管理部門應(yīng)制定公正合理的導(dǎo)師選拔、監(jiān)督、考核、評價和激勵機制，激發(fā)導(dǎo)師的教學(xué)熱情，增強學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，以使導(dǎo)師制更好地為八年制醫(yī)學(xué)生的教育培養(yǎng)服務(wù)。

[1]劉道洪,陳豪,王海明,等.八年制醫(yī)學(xué)教育臨床導(dǎo)師制探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2014,13(5):448-451

[2]周栩，金為民.臨床醫(yī)學(xué)本科生實習(xí)導(dǎo)師制的實施現(xiàn)狀分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011(6):742-746

[3]劉碧翠,余新華,劉群山.醫(yī)學(xué)生實習(xí)成效下降原因分析及對策探討[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2014,28(1):98-100

[4]何立蕓,陳寶霞,黃靜,等.導(dǎo)師制在臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生內(nèi)科實習(xí)中應(yīng)用的體會[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,29(3):70-71

[5]鄭驕陽，劉志民.臨床醫(yī)學(xué)院八年制醫(yī)學(xué)生導(dǎo)師制的實踐與思考[J]．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版,2010,12(6):603-605

Analysis of the survey on tutorial system at clinical practice stage of eight-year medical program

ZhangHuagang,SongHongsong,FanDongsheng

DepartmentofNeurology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

By conducting a questionnaire-based survey, we evaluated the teaching effect of tutorial system, which has been applied at clinical practice stage of eight-year medical program. The results showed that tutorial system could contribute to students' learning of specialized theories and training of their clinical thinking and skills. At the same time, it is necessary to improve and adjust tutorial system to better nurture students of eight-year medical program.

eight-year program; tutorial system; clinical practice

2015-12-25

張華綱(1977-)，男，山西大同人，主治醫(yī)師，博士，主要研究方向：運動神經(jīng)元病，臨床教學(xué)。

宋紅松(1975-)，女，山東文登人，副主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：運動神經(jīng)元病，腦血管病，臨床教學(xué)。

電話：13611379630；E-mail：songhongsong@sina.com

G642.0

A

1004-5287(2016)05-0586-04

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201605025