陳 雷

德國養(yǎng)老長期照護(hù)政策：目標(biāo)、資金及給付服務(wù)內(nèi)涵

陳 雷

養(yǎng)老長期照護(hù)政策是指國家與社會為身心失能老年人提供滿足身體、心理等長期照護(hù)服務(wù)需求的社會政策。德國自上個世紀(jì)90年代中期開始實施長期照護(hù)保險，為老年人提供有效和可持續(xù)的身心照護(hù)服務(wù)。

一、養(yǎng)老長期照護(hù)目標(biāo)、原則與對象

德國養(yǎng)老長期照護(hù)政策目標(biāo)是為需要長期護(hù)理的失能者或者疾病者提供資金支持或者護(hù)理服務(wù)。其政策主體為長期照護(hù)保險，包括公共長期照護(hù)保險和私人長期照護(hù)保險。德國采取“照護(hù)保險因循醫(yī)療保險”的原則，即所有法定醫(yī)療保險的投保人都要參加法定長期照護(hù)保險（即公共長期照護(hù)保險、覆蓋德國總?cè)丝诘?2%），自愿投保人可以選擇私人照護(hù)保險（約占總?cè)丝诘?%）。照護(hù)給付對象不限年齡，含一般人、精神障礙、失智及腦傷者。

德國長期照護(hù)保險法規(guī)定享受長期照護(hù)需遵循“照護(hù)需求性”。根據(jù)個人照護(hù)和家務(wù)服務(wù)需求的頻繁程度，把失能程度分為I、II、III等幾個等級：等級I基本失能，等級II重度失能，每天需要3次服務(wù)，一周需要數(shù)次居家照顧，整體照護(hù)服務(wù)時間總量為3小時）；等級III極重度失能，嚴(yán)重程度超過等級III時，即被認(rèn)為是“特別嚴(yán)重個案”；照護(hù)需求未達(dá)等級I，卻又有顯著一般照護(hù)需求者，則被認(rèn)定為照護(hù)等級0。2015年和2016年《照護(hù)加強法案》進(jìn)一步細(xì)分照護(hù)需求等級，照護(hù)對象可獲得更精細(xì)、精準(zhǔn)和貼心化的服務(wù)。

二、養(yǎng)老長期照護(hù)資金來源

德國長期照護(hù)采取保險模式為主要資金來源。德國照護(hù)保險資金由國家、雇主以及雇員三方共同籌集。國家承擔(dān)1/3以上，剩下的部分由雇主和個人各承擔(dān)一半。該保險的籌資模式采取的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，稅收有上限，每年都會得到調(diào)整。根據(jù)德國最新改革動態(tài)，2015年1月、2016年1月，《長期照護(hù)加強法案》I和II相繼生效。自2015年起，繳費率提高0.3個百分點，對于有子女者為2.35%，對于年滿23周歲且無子女者為2.6%。其中，0.2個百分點的繳費率用于提高保險待遇；0.1個百分點的繳費率用于建立長護(hù)儲備金，并以德國央行管理下的專用基金形式設(shè)立。其主要特點為：一是政府、雇主和個人責(zé)任分擔(dān)，體現(xiàn)了民眾參保、社會共擔(dān)老年照護(hù)風(fēng)險的公平性；二是照護(hù)制度具有強制性和互濟(jì)性。

三、養(yǎng)老長期照護(hù)服務(wù)與給付方式

根據(jù)老年人的失能狀況與長護(hù)需求狀況，德國開發(fā)出不同類型的照護(hù)服務(wù)。如居家照護(hù)、日間照護(hù)與短期照護(hù)與養(yǎng)老院。德國長期照護(hù)強調(diào)“居家照護(hù)優(yōu)先”以及“預(yù)防與康復(fù)優(yōu)先”理念。在此理念下，自2008年7月1日起，依據(jù)《照護(hù)持續(xù)發(fā)展法》，德國大幅度修訂法定照護(hù)保險的服務(wù)項目與給付額度。其給付范圍包括：居家照護(hù)給付、部分機構(gòu)式照護(hù)、全機構(gòu)式照護(hù)給付及照顧者給付。三類照護(hù)均有三種給付方式：現(xiàn)金給付、實物給付、混合給付。同時，照護(hù)需求者有權(quán)選擇不同的待遇給付方式。

（一）居家照護(hù)與給付

在居家照護(hù)實物給付方面，老年人有權(quán)享有基本照護(hù)及由居家照護(hù)協(xié)助者每天上門提供家事照顧，包括提供身體照護(hù)（如洗澡、洗頭、刷牙、梳頭、大小便清理）、營養(yǎng)攝取、身體活動（如起床、就寢、穿脫衣、站立等）基本照護(hù)、購物、煮飯、清潔房屋等日常生活事務(wù)打理等。居家照護(hù)協(xié)助者一般由照護(hù)基金或由與照護(hù)基金簽約機構(gòu)進(jìn)行指派。居家照護(hù)實物給付額度依據(jù)照護(hù)需求等級進(jìn)行區(qū)分，各照護(hù)等級的每月最高支付額度自2008年7月1日起、2010年1月1日起、以及2012年1月1日起在長期照護(hù)法案中有明確規(guī)定（見表1）。當(dāng)每個月照護(hù)費用超出照護(hù)基金給付的額度時，被保險人需自行負(fù)擔(dān)或申請社會救助。

居家照護(hù)混合給付是指照護(hù)需求者準(zhǔn)許使用部分的實物給付，而同時使用照護(hù)津貼。照護(hù)需求者實際獲得的支付金額視實物給付的比率而定，例如屬于照護(hù)等級II的照護(hù)需求者A所申請的實物給付占可使用的實物給付45%。若照護(hù)等級Ⅱ的實物給付最高可獲980歐元，A的請求441歐元實物給付（即980歐元×0.45）。而另外55%為照護(hù)津貼，因等級II照護(hù)津貼最高額為420歐元，故照護(hù)需求者A可獲得231歐元（即420歐元×0.55）。

（二）部分機構(gòu)式照護(hù)與給付

主要是日間照護(hù)與夜間照護(hù)。如果居家照護(hù)無法對照護(hù)需求者提供足夠照護(hù)，則照護(hù)需求者有權(quán)請求部分機構(gòu)式照護(hù)，以補充或加強居家照護(hù)。照護(hù)基金須支付從住宅到機構(gòu)的往返車費；照護(hù)機構(gòu)在日間或夜間提供社會照顧以及緊急醫(yī)療照護(hù)，而照護(hù)基金須承擔(dān)日間或夜間照護(hù)的相關(guān)費用，包括社會照顧費用及醫(yī)療照護(hù)費用等。費用支付額度依據(jù)照護(hù)等級不同而有所差異，其詳細(xì)每月最高支付金額如表2所示。

（三）全機構(gòu)式照護(hù)與給付

該類給付模式是指，當(dāng)居家照護(hù)或部分機構(gòu)式照護(hù)不能有效滿足照護(hù)需求，照護(hù)需求者則有權(quán)申請全機構(gòu)式照護(hù)服務(wù)（由健康保險醫(yī)事服務(wù)處進(jìn)行審核，但照護(hù)需求者為照護(hù)等級III的被保險人，則不需要進(jìn)行此項審查）。照護(hù)基金必須以總額支付方式支付照護(hù)機構(gòu)的相關(guān)服務(wù)費用。全機構(gòu)式照護(hù)項目內(nèi)容包括基本照護(hù)、醫(yī)療照護(hù)與社會照顧。對于等級I的照護(hù)需求者，給付金額為每月1023歐元，等級II的照護(hù)需求者為每月1279歐元，該2類等級的給付額度在2015年之前不做調(diào)整；但對等級III及特別嚴(yán)重個案的照護(hù)需求者，其每月給付金額隨年份而有所變化。（見表3）特別嚴(yán)重個案人數(shù)需控制在該照護(hù)保險人所接受全機構(gòu)式照護(hù)服務(wù)的照護(hù)等級Ⅲ被保險人總?cè)藬?shù)的5%；對于住宿費、伙食費等由照護(hù)需求者自行承擔(dān)。

德國長期照護(hù)制度20年來在緩解和解決德國失能老年人養(yǎng)老照護(hù)問題上發(fā)揮著重要的作用。它不僅減輕了照護(hù)對象及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也釋放了社會救助和醫(yī)療保險的財務(wù)壓力。

表1. 德國居家照護(hù)每月實物給付/照護(hù)津貼額度 （單位：歐元）

表2. 德國日間照護(hù)與夜間照護(hù)基金每月最高支付額度 （單位：歐元）

表3. 德國全機構(gòu)式照護(hù)每月給付額度 （單位：歐元）

隨著我國人口老齡化的加劇、失能半失能老人的劇增、經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的變遷與轉(zhuǎn)型、家庭照護(hù)保障功能的日益弱化，老年人長期照護(hù)問題是我們必須面對的時代戰(zhàn)略性議題。借鑒德國經(jīng)驗，我國應(yīng)積極進(jìn)行探索：一是制定長期照護(hù)保險等相關(guān)法律，通過詳細(xì)擬定法令以規(guī)范長期照護(hù)服務(wù)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。二是注重家文化傳統(tǒng)，以居家照護(hù)為主、機構(gòu)式照護(hù)為輔為長期照護(hù)服務(wù)發(fā)展方向。三是為家屬照顧者提供相關(guān)配套政策，如領(lǐng)取照護(hù)津貼、獲得喘息服務(wù)等。四是注重制度的設(shè)計的靶向性和精細(xì)化，明晰老年人照護(hù)需求評估機制，精確配置居家照護(hù)、部分式機構(gòu)或全機構(gòu)式服務(wù)。

（作者單位：北京社會管理職業(yè)學(xué)院）