陳誠誠

韓國長期護理保險概述

陳誠誠

自2008年以來，韓國長期護理保險制度（Long-term care insurance，LTCI）實施已有八年之久，是韓國五大社會保險制度中的一項。由于采用社會化保險制度安排，其與德國和日本的長期護理保險具有極高的相似性，可以說是效仿了日本介護保險制度的基本框架，同時又借鑒德國經(jīng)驗作了很多調(diào)整。韓國長期護理保險從議題形成到政策實施所花費的時間并不長，僅為8年，因其人口老齡化時間表的推進速度與中國類似，且我國也在探索建立長期護理保險制度，所以清晰了解韓國長期護理保險制度有很重要的現(xiàn)實意義。本文將從韓國長期護理保險的受益群體、審核流程、給付內(nèi)容、管理和投資展開介紹。

一、韓國長期護理保險的受益群體界定

韓國長期護理保險制度于2008年出臺后在2006年韓國推行了電子福利券制度，開始推行以社會服務(wù)為中心的社會保障制度。通過大力推廣社會服務(wù)，實現(xiàn)創(chuàng)造就業(yè)和加大社會福祉并重。韓國的長期護理保險制度在此社會背景下展開。長期護理保險參保人群采用跟從醫(yī)療保險的原則，從圖1可知，享受該制度的人群可分為兩類：一是超過65歲的老年人群；二是65歲以下患有老年性疾病的人群。但在符合第一個條件的群體中，患有較輕微癥狀的老人可享受到家庭和社區(qū)護理服務(wù)（Home and Community Care: HACC），符合第二個條件的人群有很大一部分屬于一等級的殘障人士，他們通過殘障人活動保障服務(wù)（Personal Assistant Service: PAS）來獲得護理服務(wù)?？梢?，韓國的長期護理保險投射人群集中在患有重癥老年性疾病的老人上。雖然韓國的長期護理保險制度在起步初期受益人群有限，但通過與其他制度的銜接，爭取把身體狀況不同的老人以及殘疾人，通過不同類別的福利制度保障起來。從圖1可了解長期護理保險在相關(guān)制度中所處的位置。

圖1. 韓國LTCI以及相關(guān)制度的覆蓋人群

圖2. 韓國長期護理保險的資格審核流程

圖3. 等級判定委員會審核的具體步驟

表1. 韓國長期護理保險等級判定工具

表2. 韓國長期護理保險的審核標(biāo)準(zhǔn)

二、韓國長期護理保險的審核流程

韓國長期護理保險制度的審核流程分為五個階段：

1. 參保人或其家人向保險機構(gòu)設(shè)立的長期護理支持中心提出申請。

2. 健康保險機構(gòu)會派遣衛(wèi)生保健類的專業(yè)人員到家通過填寫調(diào)查問卷的方式進行家庭訪問，并把調(diào)查結(jié)果輸入電腦，通過檢測將這一結(jié)果劃分為1～5個等級。如圖2。

3. 評估員將評估資料以及醫(yī)師出示的書面意見提交給由專業(yè)委員組成的長期護理等級判定委員會長期護理等級判定委員會從屬于健保公社，以地方為單位，每一個地區(qū)設(shè)有一個。每個長期護理等級判定委員會都有一個委員長和15名委員組成。一般是由所屬市的市長或所屬郡的郡首或所屬區(qū)的區(qū)廳長委任7名委員，這7名委員中保證至少有一名醫(yī)師。通常這些委員由專門從事社會福利的人員、公務(wù)員或是專門從事法律、長期護理方面的學(xué)者以及工作人員來擔(dān)任。在進行第二次審定時，即以調(diào)查所得分?jǐn)?shù)為基準(zhǔn)，同時根據(jù)申請人的實際情況，對受益人群數(shù)量和等級進行微調(diào)和再確認(rèn)，并最終確定申請者是否獲得服務(wù)資格（如圖3）。之后健保機構(gòu)寄發(fā)《長期護理認(rèn)證》和《標(biāo)準(zhǔn)長期護理利用計劃》給由委員會所批準(zhǔn)符合資格的申請人。

4. 健保機構(gòu)依照需求擬定標(biāo)準(zhǔn)的參考計劃書，通過審核的老年人可自由選擇機構(gòu)內(nèi)工作人員為其擬定護理計劃。

5. 依照護理計劃，可與服務(wù)提供單位簽約接受護理服務(wù)。

表3. 韓國長期護理保險的給付內(nèi)容

表4. 韓國長期護理保險繳費率的變動表 （單位：%）

表5. 韓國居家與機構(gòu)服務(wù)的價格一覽表（2016.1.1開始實施） （單位：韓元/次）

韓國的《長期護理需求評估與測量》的工具，依據(jù)不同的身心狀態(tài)將需要日常生活中的那種幫助，通過指標(biāo)化的“長期護理認(rèn)定分?jǐn)?shù)”為基準(zhǔn)來劃分5個等級（如表1）。韓國的長期護理保險等級從最初的3級擴展到5級，認(rèn)定分?jǐn)?shù)也做出調(diào)整，旨在通過發(fā)展擴大政策覆蓋面。

《長期護理認(rèn)定調(diào)查表》中包括軀體機能12項，認(rèn)知機能7項，行為變化14項，看護處理9項，復(fù)健問題10項等共52項（具體內(nèi)容如表2）。

三、韓國長期護理保險的給付內(nèi)容

韓國長期護理保險的給付內(nèi)容（具體內(nèi)容見表3）分為三種：一是居家服務(wù)，二是機構(gòu)服務(wù)，三是特別資金給付。其中，前兩種內(nèi)容占絕對比重。

四、韓國長期護理保險的管理和籌資

韓國長期護理保險制度由中央政府負(fù)責(zé)總策劃、指導(dǎo)和監(jiān)督，扶助地方政府推動老年性疾病預(yù)防事業(yè)；地方政府負(fù)責(zé)護理機構(gòu)的設(shè)立、審評和監(jiān)督；具體運營由保健福利部指導(dǎo)和監(jiān)督的健康保險機構(gòu)負(fù)責(zé)。國家及地方政府應(yīng)考慮老年人口以及地區(qū)特性，為提供更完整的長期護理給付，應(yīng)充分?jǐn)U充長期護理機構(gòu)的數(shù)目，幫助建設(shè)長期護理機構(gòu)，并且，為提供更完整的長期護理給付，應(yīng)予以健保機構(gòu)所需的行政、財政上的支持。健保機構(gòu)下設(shè)有長期護理委員會。這一委員會的長官由保健福利部的長官擔(dān)任，委員的人數(shù)為17～21名，由三類人組成：一，雇員、雇主、市民、老年群體、農(nóng)漁民群體、個體從業(yè)者的代表；二，護理或醫(yī)療界的代表；三，中央行政機關(guān)的公務(wù)員或是長期護理相關(guān)的研究人員等。

表6. 韓國日間保護的價格一覽表（2016.1.1開始實施） （單位：韓元/日）

依照《長期護理保險法》第六條的規(guī)定，為能提供老年人完整的長期護理給付，保健福利部以5年為單位擬定了以下各項目的長期護理基本計劃：各年度長期護理給付對象與籌資計劃；各年度長期護理機構(gòu)以及長期護理專業(yè)人員的擴充方案；其他老年人的長期護理相關(guān)事項以總統(tǒng)令訂之。地方政府首長須依據(jù)長期護理基本計劃，實行細(xì)節(jié)規(guī)劃。

依據(jù)法律規(guī)定，韓國長期護理保險的費用征收采用隨同醫(yī)療保險費的原則。兩制度雖同時征收保險費，但是分賬管理。其費用的征收方式和繳納比例，由長期護理委員會商議決定。依據(jù)2001年規(guī)定，國民健康保險征收的費用為月收入的5.8%，而長期護理保險制度征收的保險費率為健康保險額的6.55%（殘疾人并不需要繳納）。這一額度從2008年4.05%開始分別有四次增幅。表4是韓國該制度從2008年實行以來繳費率的增幅表。

總體來看，護理服務(wù)費用的分擔(dān)結(jié)構(gòu)為：長期護理保險支付60%，政府財政支持20%，本人負(fù)擔(dān)20%?？梢?，長期護理保險所提供的資金支持在其受益人服務(wù)費用的支付中處于主體地位。具體而言，個人承擔(dān)機構(gòu)服務(wù)和居家服務(wù)費用的標(biāo)準(zhǔn)不同，分別為總費用的20%和15%，這是因為韓國更加鼓勵和提倡居家服務(wù)的方式。此外，為維護和保障各類收入困難群體的利益，在韓國，接受社會救助者個人不需付費，次上位階層（指收入僅高于低收入群體的人群）人群僅需支付費用的一半（機構(gòu)服務(wù)費用的10%、居家服務(wù)費用的7.5%），即可享受服務(wù)（參見表5、表6）。

綜上，韓國長期護理保險在社會保障制度轉(zhuǎn)型中出臺，從政策議題開始進入到立法階段，共歷8年時間，提出了一套以重癥老年人為主、低籌資起步的長期護理保險制度。通過2014年的改革商討以及每年籌資的小幅提升，韓國長期護理保險制度有序漸進，逐漸把失能程度較輕的老人納入長期護理保險制度中來。采用這種方式主要與韓國的社會保障發(fā)展水平、市民福利意識等密切相關(guān)，這種方式同樣值得我國在探索建立長期護理保險時思考和借鑒。

（作者單位：清華大學(xué)公共管理學(xué)院）