陽輝

【摘要】 目的：探討老年髖部骨折的臨床手術(shù)治療方法。方法：收集2013年12月-2014年6月筆者所在醫(yī)院診斷為股骨頸骨折的老年患者，對(duì)照組接受DHS術(shù)，研究組接受PFN術(shù)。對(duì)比（1）研究組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量；（2）研究組和對(duì)照組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分；（3）研究組與對(duì)照組骨折愈合期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：（1）研究組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量分別為（76.5±12.7）min、（156.4±68.4）ml、（147.6±36.8）ml；對(duì)照組分別為（82.4±11.4）min、（254.6±59.7）ml、（213.6±27.5）ml，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）研究組與對(duì)照組術(shù)后1年Harris評(píng)分分別為（75.6±8.9）分、（68.5±4.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）研究組與對(duì)照組骨折愈合期間并發(fā)癥（髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)固定斷裂、股骨頭壞死、肢體縮短）發(fā)生率結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：本次研究認(rèn)為相對(duì)于DHS，PFN優(yōu)勢為手術(shù)時(shí)間短，損傷少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)治療老年性髖部骨折療效肯定。

【關(guān)鍵詞】 老年； 髖部骨折； DHS； PFN

中圖分類號(hào) R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）6-0141-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.078

隨著社會(huì)的老齡化，老年性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致股骨頸骨折的發(fā)病率逐年上升，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國每年股骨頸骨折的發(fā)病人數(shù)達(dá)到（120～150）萬[1]。股骨頸骨折后，若采用內(nèi)固定術(shù)，不僅會(huì)延長患者臥床時(shí)間，還增加患者臥床期間壓瘡、骨折愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。因此手術(shù)已成為治療老年股骨頸骨折的首選治療方法。因此筆者擬收集2013年12月-2014年6月診斷為髖部骨折的老年患者，探討DHS術(shù)與PFN術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年12月-2014年6月筆者所在醫(yī)院診斷為股骨頸骨折的老年患者，基礎(chǔ)疾病為冠心病、高血壓、糖尿病等。骨折移位類型為Garden Ⅲ、Ⅳ型，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組50例，研究組50例。研究組平均年齡（75.8±6.9）歲，男31例，女19例；對(duì)照組平均年齡（76.7±7.5）歲，男30例，女20例。兩組患者性別、年齡、骨折移位類型、基礎(chǔ)疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）傷后1～2 d來院就診。（2）年齡大于60歲。（3）髖部單純性閉合性骨折。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入研究時(shí)腦、肝、腎等重要臟器功能不全者、神經(jīng)肌肉疾病者。（2）惡性心律失常者、惡性腫瘤或精神病患者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 對(duì)照組 患者平臥手術(shù)床上，麻醉后取患肢內(nèi)旋位，C臂機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位。行大粗隆下縱向切口，顯露股骨粗隆，放置導(dǎo)向器，沿股骨頸縱軸導(dǎo)入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視下保證導(dǎo)針在股骨頭中下1/3相交處，側(cè)位像上，導(dǎo)針在股骨頭正中。注意保持導(dǎo)針與股骨干長軸的130°關(guān)系，用DHS擴(kuò)孔、擰粗螺釘。拔出導(dǎo)針，安裝套筒鋼板，以注意防止拉力釘尾脫出。對(duì)骨折粉碎嚴(yán)重或有骨缺損的可給予一期植骨處理。固定滿意后，生理鹽水沖洗傷口，留置引流管，逐層關(guān)閉。

1.4.2 研究組 麻醉滿意后，健肢呈“C”字外展，以方便手術(shù)操作，通過會(huì)陰支柱器對(duì)抗?fàn)恳?。先將患肢外旋縱向牽引，然后內(nèi)旋，患肢保持內(nèi)收，糾正前傾角，透視下閉合牽引復(fù)位后，以股骨大轉(zhuǎn)子上方向遠(yuǎn)端做縱形切口。以大粗隆頂點(diǎn)稍偏外側(cè)處為進(jìn)針點(diǎn)，插入髓腔導(dǎo)針，開孔，擴(kuò)髓后，置入PFNA主釘。經(jīng)皮做小切口，安裝側(cè)方瞄準(zhǔn)器，定位并鉆入螺旋刀片導(dǎo)針，透視下保證導(dǎo)針位置無誤后，測量螺旋刀片的長度，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，將螺旋刀片沿導(dǎo)針敲入股骨頭內(nèi)，擰緊螺帽，鎖定鎖釘。安裝主釘近端尾帽，閉合切口。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量。（2）研究組和對(duì)照組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。（3）研究組與對(duì)照組骨折愈合期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.1 Harris評(píng)分 參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，Harris評(píng)分項(xiàng)目有疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4項(xiàng)構(gòu)成，總分100分，分值越高，恢復(fù)越好。

1.5.2 手術(shù)并發(fā)癥 主要包括髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)固定斷裂、股骨頭壞死、肢體縮短。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將資料錄入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（x±s）描述，使用Students t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量對(duì)比

研究組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后1年Harris評(píng)分對(duì)比

研究組與對(duì)照組術(shù)后1年Harris評(píng)分分別為（75.6±8.9）分、（68.5±4.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.52，P<0.05）。

2.3 兩組骨折愈合期間并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

研究組與對(duì)照組骨折愈合期間并發(fā)癥（髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)固定斷裂、股骨頭壞死、肢體縮短）發(fā)生率結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

老年人體質(zhì)差，基礎(chǔ)疾病多，運(yùn)動(dòng)平衡功能下降，摔倒后易發(fā)生股骨粗隆間骨折。由于股骨粗隆多為松骨質(zhì)，多為不穩(wěn)定型骨折，若采用保守治療會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生。在外科治療選擇上由于外固定不能滿足早期負(fù)重，因此大多醫(yī)院放棄該手術(shù)方法。目前內(nèi)固定的器械主要有解剖鋼板、動(dòng)力髁鏍釘、PFN及DHS等[3]。

筆者本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后1年Harris評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，可以看出PFN內(nèi)固定方法有較好療效。DHS結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，具有加壓和滑動(dòng)功能，使骨折端能緊密對(duì)合，但是筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥明顯多于研究組，可能是由于DHS在固定時(shí)力臂長，彎距大，易出現(xiàn)應(yīng)力集中，引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮、螺釘松動(dòng)甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥[4]。此外還有學(xué)者指出DHS無有效的抗旋轉(zhuǎn)作用，易導(dǎo)致髖內(nèi)翻、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，老年患者使用時(shí)有出血、肢體縮短的可能性[5]。而且DHS術(shù)中需廣泛剝離骨膜，會(huì)引起骨折不愈合。還有研究認(rèn)為對(duì)于不穩(wěn)定老年股骨粗隆間骨折患者，由于骨量密度少，很難使骨折塊達(dá)到穩(wěn)定的接觸，而穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折則可以使用DHS內(nèi)固定。

PFN是在股骨近端加鎖髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上設(shè)計(jì)出的PFNA螺旋刀片，相對(duì)螺釘而言，螺旋刀片對(duì)股骨頸內(nèi)骨質(zhì)的破壞和骨的移除較少。PFNA有加壓和抗旋轉(zhuǎn)作用，其承受應(yīng)力的軸心比DHS向內(nèi)移，抗疲勞能力增大，因而對(duì)骨折是否穩(wěn)定要求不高[6]。生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)PFNA在固定時(shí)壓緊了松質(zhì)骨，抗切出力強(qiáng)，很好地防止骨折旋轉(zhuǎn)及塌陷，促進(jìn)了骨折愈合，降低并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。PFNA主釘為空心，只需置入螺旋刀片，減少術(shù)中軟組織損傷，只要開口點(diǎn)正確，一般在髓內(nèi)很少發(fā)生擺動(dòng)，術(shù)后患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，利于骨折愈合。

因此，筆者認(rèn)為相對(duì)于DHS，PFN優(yōu)勢為手術(shù)時(shí)間短，損傷少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)治療老年性髖部骨折療效肯定。

參考文獻(xiàn)

[1]廖文勝，陳永強(qiáng)，湯亭亭，等.老年髖部骨折患者骨組織形態(tài)計(jì)量分析[J].中華骨科雜志，2011，21（4）：233-237.

[2]張波，楊述華，許偉華，等.骨質(zhì)疏松與骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)系及最新進(jìn)展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2012，6（2）：87-89.

[3]張?jiān)獎(jiǎng)?，張永平，童永彰，?老年與青年股骨頭松質(zhì)骨元素的比較[J].上海醫(yī)學(xué)，2013，36（20）：201-203.

[4]姚建鋒，許鵬，李毅，等.老年髖部患者血清中宏量及微量元素含量分析[J].廣東微量元素科學(xué)，2014，14（2）：13-15.

[5]周琦.補(bǔ)充銅、錳、鋅、鎂防止骨質(zhì)疏松的進(jìn)展[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2012，11（4）：312-314.

[6]王敏，王聲涌.膳食營養(yǎng)在骨質(zhì)疏松發(fā)生中的作用：病例對(duì)照研究及14年飲食營養(yǎng)改變[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2011，17（4）：47-51.

[7]吳云峰，孫志穎.老年髖部骨折191例流行病學(xué)調(diào)查分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（25）：3163-3164.

[8]戴鶴玲，孫天勝.髖部骨密度和幾何結(jié)構(gòu)與老年髖部骨折發(fā)病的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（6）：294-296.

（收稿日期：2015-10-06）