王盛明　周淵

【摘要】 目的：分析膝關節(jié)鏡手術給予小劑量羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉的效果。方法：選取2012年5月-2015年5月筆者所在醫(yī)院收治的實施關節(jié)鏡手術并術中實施腰硬聯(lián)合麻醉的患者96例，依照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組48例。兩組均實施腰硬聯(lián)合麻醉，對照組取濃度0.5%羅哌卡因3 ml實施導管內緩慢推注，若麻醉效果不理想，每15分鐘可追加注射0.5%羅哌卡因5 ml，直至手術結束。研究組誘導及追加注射藥物及藥物體積同對照組，但濃度減半，即應用羅哌卡因濃度為0.25%。對比兩組麻醉阻滯效果、麻醉恢復效果、全程生命體征變化及麻醉不良反應。結果：研究組感覺阻滯起效及維持時間、平面固定時間、運動阻滯起效及維持時間、麻醉起效期間處于改良Bromage評分的各分級時間與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組感覺及運動阻滯恢復時間均顯著快于對照組（P<0.05）。兩組治療前心率及平均動脈壓比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究組治療全程心率及呼吸均保持穩(wěn)定（P>0.05）。對照組心率在麻醉5 min、10 min、手術完成時均顯著下降（P<0.05），平均動脈壓在麻醉5 min及10 min時均顯著下降（P<0.05），手術完成時與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組不良反應率為14.58%，顯著低于對照組的47.92%（P<0.05）。結論：膝關節(jié)鏡手術給予小劑量羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉其麻醉效果同正常劑量，能穩(wěn)定術中血流動力學水平及生命體征，更能促進麻醉阻滯恢復，降低麻醉劑不良反應。

【關鍵詞】 膝關節(jié)鏡手術； 羅哌卡因； 腰硬聯(lián)合麻醉

中圖分類號 R614.4 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）6-0001-03

Effect of Low Dose of Ropivacaine for Combined Spinal-epidural Anesthesia in Arthroscopic Knee Surgery/WANG Sheng-ming，ZHOU Yuan.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（6）：1-3

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of low dose of Ropivacaine for combined spinal-epidural anesthesia in the arthroscopic knee surgery.Method：96 patients treated in this hospital who received the combined spinal-epidural anesthesia in the arthroscopic knee surgery from May 2012 to May 2015 were selected，they were divided into the the research group and the control one according to the random number table，with 48 cases in each group.Patients in these two groups all received the combined spinal-epidural anesthesia.Patients in the control group received the slow injection of 0.5% Ropivacaine by 3 ml.In case of the poor anaesthetic effect，5 ml of 0.5% Ropivacaine was injected every 15 min till the end of operation.The inducing drug and additional injecting drug and the volume for patients in the research group were the same as the ones in the control group，but the concentration was the half，namely 0.25% Ropivacaine.The effect of block anesthesia and anesthesia recovery，changes in the vital signs during the whole course and adverse reactions of anesthesia were compared between two groups.Result：There were no significant difference in the effect of sensory block and maintaining time，flat fixed time，motor block and maintaining time and time for each stage with the modified Bromage score during the anesthesia among patients in the two groups（P>0.05）.The recovery time of sensory and motor block for patients in the research group were significantly faster than those in the control group（P<0.05）.There were no significant difference in the heart rate and mean arterial pressure before the operation between two groups（P>0.05），while the heart rate and respiration for patients in the research group were all stable during the operation（P>0.05）.The heart rate for patients in the control group were significantly decreased at 5 min and 10 min of anesthesia and at the completion of operation（P<0.05），while the mean arterial pressure were significantly decreased at 5 min and 10 min of anesthesia（P<0.05），but it was recovered to the level before the operation and there was no significant difference at the completion of operation（P>0.05）.The rate of adverse reactions for patients in the research group was 14.58%，which was significantly lower than 47.92% of the control group（P<0.05）.Conclusion：The anesthetic effect with the small dose of Ropivacaine for combined spinal-epidural anesthesia in the arthroscopic knee surgery is the same as the one with the normal dose，which can stabilize the hemodynamic situation and vital signs during the operation，promote the recovery from the anesthesia block and reduce the adverse reactions of anesthetics.

【Key words】 Arthroscopic knee surgery； Ropivacaine； Combined spinal-epidural anesthesia

First-authors address： Yunchuan Hospital in Neijiang City，Neijiang 641001，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.001

在臨床上，腰硬聯(lián)合麻醉已廣泛應用于外科手術之中。該麻醉方案以其優(yōu)異的麻醉效果，較好地保障了外科手術的順利進行[1]。當前，臨床實施該項麻醉方案的首選藥物為鹽酸羅哌卡因[2]。而在腰硬聯(lián)合麻醉中，臨床多將鹽酸羅哌卡因的劑量應用偏大，以保障麻醉效果，然而，大劑量給予羅哌卡因后，患者生命體征可發(fā)生不穩(wěn)定，且術后麻醉相關并發(fā)癥也顯著上升[3]。為此，筆者所在醫(yī)院近年來嘗試在膝關節(jié)鏡手術中給予小劑量羅哌卡因實施腰硬聯(lián)合麻醉的臨床研究，效果滿意，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究在筆者所在醫(yī)院倫理委員會審批后開始進行，選取患者均為2012年5月-2015年5月筆者所在醫(yī)院收治的實施關節(jié)鏡手術并術中實施腰硬聯(lián)合麻醉的患者96例。所有患者均接受單側膝關節(jié)鏡手術，同時排除嚴重心腦血管疾病、嚴重糖尿病、原發(fā)性肌力紊亂、肝腎功能不全、本次應用藥物過敏史、椎管內麻醉禁忌證、拒絕簽署知情同意書等不適宜納入研究的情況。所有患者依照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組48例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 研究方法

所有患者事先建立靜脈通道，而后常規(guī)置于手術臺上，常規(guī)心電監(jiān)護。麻醉師將其擺置側臥位，患肢朝上，囑其顯著弓腰，盡力將脊柱暴露，腰椎穿刺點設在腰3～4間隙處，常規(guī)消毒鋪巾，而后取腰穿針實施腰椎穿刺，當針體進入硬膜外即可拔出針芯，若腦脊液溢出提示腰穿成功。而后將硬膜外導管自穿刺針內導入，即可實施藥物注射。對照組取濃度0.5%羅哌卡因3 ml實施導管內緩慢推注，10 min后患者即可調整為平臥。而后麻醉師在手術過程中密切監(jiān)護，若麻醉效果不理想，每15分鐘可追加注射0.5%羅哌卡因5 ml，直至手術結束。研究組誘導及追加注射藥物及藥物體積同對照組，但濃度減半，即應用羅哌卡因濃度為0.25%。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組麻醉阻滯效果對照 所有患者開始注射麻醉藥物時即開始研究計時，對比兩組感覺及運動阻滯效果。感覺阻滯具體包括感覺阻滯起效及維持時間、平面固定時間；運動阻滯具體包括運動阻滯起效及維持時間、兩組患者麻醉起效期間處于改良Bromage評分[4]的各分級時間（0級為運動神經無阻滯，1級為無法抬腿，2級為無法屈膝，3級為無法活動踝關節(jié)，麻醉起效期間患者分級在1～3級）。

1.3.2 兩組麻醉恢復效果對照 對比兩組感覺及運動阻滯恢復時間。

1.3.3 兩組全程生命體征變化 對比兩組患者麻醉前、麻醉5 min、麻醉15 min、手術完成這四個時段的心率及平均動脈壓變化。

1.3.4 兩組麻醉相關不良反應 對比兩組實施麻醉后至術后麻醉劑失效期間發(fā)生的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次臨床數據以SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉阻滯效果對比

研究組感覺阻滯起效及維持時間、平面固定時間、運動阻滯起效及維持時間、麻醉起效期間處于改良Bromage評分的各分級時間與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組麻醉恢復效果對比

研究組感覺及運動阻滯恢復時間均顯著快于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組全程心率和平均動脈壓變化對比

兩組治療前心率及平均動脈壓比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究組治療全程心率及呼吸均保持穩(wěn)定（P>0.05）。對照組心率在麻醉5 min、10 min、手術完成時均顯著下降（P<0.05），平均動脈壓在麻醉5 min及10 min時均顯著下降（P<0.05），手術完成時與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.4 兩組麻醉不良反應對比

研究組不良反應率為14.58%，顯著低于對照組的47.92%（字2=12.41，P<0.05），見表5。

3 討論

在臨床上，需接受膝關節(jié)鏡手術的患者多系單側手術。雖然根據患者的病變情況選擇術式不同，但是手術一般都不復雜，多可在1～2 h全部手術。而膝關節(jié)鏡手術其麻醉治療方案遴選范圍也非常廣泛，局麻、腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、神經阻滯麻醉及全麻均可應用[5]。而相對而言，腰硬聯(lián)合麻醉操作便捷，治療成本低廉，麻醉效果優(yōu)異，且麻醉安全性好，始終成為膝關節(jié)鏡手術的優(yōu)選麻醉方案。然而，腰硬聯(lián)合麻醉在手術過程中及術后，仍然會不可避免產生一系列生命體征浮動，或是發(fā)生不良反應，故麻醉學領域學者始終致力于麻醉方案在保障臨床需要的前提下進一步提升安全性的探索研究。

本次應用的羅哌卡因是臨床上一線應用的麻醉藥物，系單一對映結構體長效酰胺類局麻藥，該藥可抑制神經細胞鈉通道，使神經元的興奮及傳導受到阻礙，進而發(fā)揮神經傳導阻滯作用。研究指出，該藥的濃度及劑量與神經阻滯效果呈正相關，濃度為0.2%時能夠較好地發(fā)揮感覺神經阻滯作用而對運動神經幾乎不產生阻滯，一旦大于0.75%則對運動神經也可產生顯著的阻滯效應[6]，這在本次研究中也得到了證實。

盡管羅哌卡因的安全性好，若是嚴格控制用藥劑量不會產生神經毒作用，造成嚴重的并發(fā)癥，然而要硬聯(lián)合麻醉也可產生一系列并發(fā)癥[7]。當麻醉誘導完成后，人體外周血管阻力顯著衰減，同時人體肌肉組織廣泛發(fā)生松弛，進而肌肉對血管的擠壓作用顯著下降，全身血容量正常分布環(huán)境得到扭曲，進而可誘發(fā)血壓下降。而隨著血壓的下降，心臟泵血負荷相應降低，心率也會顯著下降。而這一效應與麻醉阻滯效應呈正相關[8]。傳統(tǒng)0.5%濃度劑量應用羅哌卡因，雖然不會引發(fā)神經毒性，但其神經阻滯作用偏于強勁，可誘發(fā)以上闡述的血流動力學異常，造成血壓及心率的顯著降低。為此，本次研究采用小劑量羅哌卡因實施硬膜外麻醉，結果表明該劑量可順利完成臨床麻醉需求，同時能保障人體血流動力學水平的平穩(wěn)。這是由于：（1）小劑量羅哌卡因不會向頭側擴散，麻醉平面可穩(wěn)定在T10左右；（2）小劑量羅哌卡因可顯著產生感覺-運動分離效應，在獲得完美的疼痛阻滯效果的同時而不會顯著阻滯運動傳導，使下肢張力能夠保持一定的水平，保障靜脈回流，促進血液回心灌注及減輕血容量異常布局；（3）術中追加注射羅哌卡因也是持續(xù)的小劑量給藥，在持續(xù)發(fā)揮疼痛阻滯效應的同時，并不影響患側感覺運動，故對健側的血流動力學起到了保護作用，整體上促進了全身血流動力學的盡量穩(wěn)定。

本次研究中，兩組麻醉效果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示小劑量羅哌卡因同樣滿足臨床麻醉需求，而研究組術后恢復顯著快于對照組，說明小劑量應用羅哌卡因有利于患者的術后恢復，避免麻醉藥蓄積。兩組全程過程中，研究組血壓和心率始終平穩(wěn)，而對照組血壓心率顯著降低，提示小劑量羅哌卡因可顯著保障血流動力學的穩(wěn)定。而研究組不良反應更輕，說明患者整體攝入的麻醉藥物劑量小，必然會減輕麻醉藥物殘留而引發(fā)不良反應的風險。

此外，有研究指出，小劑量應用羅哌卡因雖然麻醉效果好，但是肌松效果不理想，故肌松要求高的術式需應用常規(guī)劑量[9-10]。實際上，筆者憑借自身研究經驗而言整體上來講，膝關節(jié)鏡手術一般不會產生太顯著的肌松要求，極少數交叉韌帶重建術病例，醫(yī)師在術中可反映患者肌松欠佳，但卻不會增加手術難度，同樣可滿足手術要求。因而可知，膝關節(jié)鏡手術給予小劑量羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉其麻醉效果同正常劑量，穩(wěn)定術中血流動力學水平及生命體征，更能促進麻醉阻滯恢復，降低麻醉劑不良反應，故其應用價值顯著。

參考文獻

[1]藍曉文，韓琪，李榮勝，等.不同劑量羅哌卡因腰麻在膝關節(jié)鏡手術中的臨床觀察[J].海南醫(yī)學，2012，23（16）：19-20.

[2]張振明，張正迪，蔡鐵良.小劑量低濃度羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于膝關節(jié)鏡手術[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013，2（41）：166-169.

[3]蔡立鋒.羅哌卡因與布比卡因用于腰硬聯(lián)合麻醉的最佳劑量探討[J].海峽藥學，2013，25（5）：154-155.

[4]高鋒，喬巨峰，蘇訓同，等.關節(jié)鏡下手術治療膝關節(jié)盤狀半月板合并損傷的療效 [J].中外醫(yī)學研究，2014，12（9）：122-123.

[5]顧明.關節(jié)鏡下微骨折術治療膝關節(jié)軟骨缺損的臨床治療效果觀察[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（10）：45-46.

[6]張大鵬.羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折手術中的應用[J].承德醫(yī)學院學報，2011，28（4）：374-376.

[7]李成.相同濃度劑量羅哌卡因和布比卡因在剖宮產術的應用[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（6）：129.

[8]葉福才，趙艷平，劉振華，等.地佐辛復合羅哌卡因在硬膜外腔術后鎮(zhèn)痛的臨床應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（16）：38-40.

[9]李小兵，韓志才.右美托咪啶用于腰硬聯(lián)合麻醉的臨床觀察[J].基層醫(yī)學論壇，2012，16（23）：3036-3037.

[10]蔡慧英.老齡患者下肢手術應用羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉臨床觀察[J].中外醫(yī)學研究， 2014，12（1）：20-21.

（收稿日期：2015-10-26）