江呂泉,許為民，潘昱辰，鄭　建,陳　建

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不同年齡人群?jiǎn)沃行淖园l(fā)性氣胸的診治

江呂泉1,許為民2，潘昱辰2，鄭建1,陳建1

目的探討不同年齡人群自發(fā)性氣胸的病因和治療特點(diǎn)。方法回顧性分析我院2010-01-01至2014-12-31收治的325例自發(fā)性氣胸患者，按年齡分為青年組和老年組，觀察分析患者的發(fā)病基礎(chǔ)、治療時(shí)間、預(yù)后等情況。結(jié)果325例中，閉合性氣胸208例，交通性氣胸98例，張力性氣胸19例。46例胸腔抽氣治愈。青年組有明確發(fā)病誘因86例，扁平胸57例，行胸腔穿刺抽氣成功37例，手術(shù)治療18例；中老年組有明確發(fā)病誘因54例，抽氣成功9例，胸管留置引流時(shí)間及住院平均時(shí)間分別為(6.65±10.20)d、(13.20±5.60)d；中老年組手術(shù)治療81例，死亡1例。結(jié)論青年人群氣胸的發(fā)生與扁平胸有關(guān)聯(lián)，發(fā)病誘因明確；肺氣腫是中老年氣胸的主要病因，預(yù)防和提前控制中老年慢性阻塞肺氣腫感染，是減少中老年人自發(fā)性氣胸的關(guān)鍵。

自發(fā)性氣胸；病因?qū)W；肺氣腫；肺大皰

隨著生活習(xí)慣的改變和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，不同年齡段的氣胸病因和治療也會(huì)發(fā)生變化，了解這些變化，對(duì)制定醫(yī)療政策，修訂新的診療常規(guī)都具有重要的意義。本研究通過(guò)分析我院2010-01-01至2014-12-31收治的自發(fā)性氣胸病例的臨床資料，探討青年和中老年人群自發(fā)性氣胸的病因、疾病轉(zhuǎn)歸和臨床治療的特點(diǎn)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取我院胸外科、呼吸科住院的自發(fā)性氣胸325例，其中，男258例，女67例，年齡17～92歲，平均(38.5±10.8)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合第七版《內(nèi)科學(xué)》有關(guān)氣胸診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)胸部CT或X線確診[1]。以胸悶、氣短或呼吸困難為主要癥狀；(2)查體提示呼吸音減弱或氣管向健側(cè)移位；(3)胸部CT或X線片顯示胸腔內(nèi)可見極低密度的氣體影或胸腔透亮增高及肺壓縮區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性氣胸、放化療及其他醫(yī)源性所致的氣胸。按年齡分為中老年組(A組)和青年組(B組)，A組≥50歲、B組<50歲，所有患者入組前均簽署治療知情同意書。

1.2方法所有入選患者入院后均給予絕對(duì)臥床休息、積極去除誘因、保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)咳、低流量吸氧等常規(guī)治療。根據(jù)氣胸的不同類型及肺壓縮程度，制定相應(yīng)的處理措施。279例行胸腔閉式引流，插管部位多選擇在患側(cè)鎖骨中線第2 肋間或腋前線第4～5 肋間(局限性氣胸應(yīng)在對(duì)應(yīng)位置) ，水封瓶的玻璃管置于水面下1～2 cm，將胸膜腔壓力維持在1～2 cm H2O以下，水封瓶無(wú)氣泡溢出，且經(jīng)X線證實(shí)肺已完全復(fù)張時(shí)，夾管觀察24～48 h，復(fù)查無(wú)氣胸出現(xiàn)，再拔管，172例顯效。 99例采取外科手術(shù)治療，氣管插管全麻，麻醉前未進(jìn)行過(guò)胸腔閉式引流的患者均行患側(cè)穿刺放氣后開胸，以避免麻醉過(guò)程中出現(xiàn)張力性氣胸。手術(shù)過(guò)程中患者行健側(cè)肺通氣。胸腔鏡手術(shù)78例(A組61例，B組17例)，開胸手術(shù)21例(A組20例，B組1例)。進(jìn)胸后對(duì)肺大皰及漏氣部位不確定的患者，可采用脹肺、試水等方式，進(jìn)一步明確手術(shù)方法。若病變?cè)诜伪砻婵刹捎眯厍荤R下使用一次性直線切割縫合器將病灶完整切除，對(duì)不宜單側(cè)肺通氣及胸腔粘連患者采取腋下小切口入胸，單純肺大皰可用荷包縫合法對(duì)漏氣部位進(jìn)行細(xì)致縫合，對(duì)于體積較大的肺大皰應(yīng)切除，并切除鄰近多余肺組織，采用交鎖法進(jìn)行邊緣縫合；閉胸前使用紗布球?qū)π乇谶M(jìn)行摩擦后行胸膜固定。術(shù)后給予常規(guī)置放胸腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)入院后對(duì)兩組患者年齡、性別、發(fā)病誘因、既往治療病史、本次治療方式、住院時(shí)間和轉(zhuǎn)歸等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)顯效：治療后臨床癥狀及體征消失,或有顯著改善，影像學(xué)檢查正常；(2)有效：治療后臨床癥狀及體征有所減輕，影像學(xué)檢查基本正常；(3)無(wú)效：治療后臨床癥狀及體征未改善，甚至有所加重或死亡。

2　結(jié)　　果

2.1一般情況A組197例(60.62%)， 張力性氣胸17例，閉合性氣胸98例，交通性氣胸82例；B組128例(39.38%)，張力性氣胸2例，閉合性氣胸97例，交通性氣胸29例。張力性氣胸患者均立即置胸管引流。由表1可見，A、B兩組患者在吸煙史、誘因、基礎(chǔ)疾病、復(fù)發(fā)性氣胸比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在例數(shù)、年齡、性別及胸廓畸形比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2療效比較A、B兩組治療后相關(guān)指標(biāo)比較情況，B組患者在發(fā)病前有明確劇烈活動(dòng)或屏氣活動(dòng)等誘因，與A組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組行胸腔穿刺抽氣成功37例(28.90%)，而A組僅為9例占4.57%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.037，P<0.05)。A組胸管留置引流時(shí)間及住院時(shí)間較長(zhǎng)，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042、P=0.039)。兩組采取相同的治療方式后所取得的效果也不完全一致，A組死亡1 例，B組無(wú)死亡病例(表2、3)。

表1　兩組自發(fā)性氣胸患者一般資料比較　(n;%)

注：中老年組(A組)和青年組(B組)，胸廓畸形，A組系指桶狀胸，B組系指扁平胸；復(fù)發(fā)性氣胸系指本次入院前曾經(jīng)被診斷并接受過(guò)針對(duì)自發(fā)性氣胸的治療

表2　兩組自發(fā)性氣胸患者治療情況比較　(n;%)

注：A組為中老年組，B組為青年組

注：A組為中老年組，B組為青年組；與B組比較，①P<0.05

2.3不良反應(yīng)及隨訪治療過(guò)程中兩組共發(fā)生復(fù)張性肺水腫4例，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。A組1例因手術(shù)后長(zhǎng)期漏氣肺部感染而衰竭死亡，另有10例發(fā)生心衰及心律失常經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。197例共隨訪1年，A組失訪3例，2例因聯(lián)系方式改變而失訪， 1例因肺部感染拒絕治療而失訪。

3　討　　論

自發(fā)性氣胸是胸外科及呼吸科常見急癥。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺大皰和慢性肺氣腫是引起自發(fā)性氣胸的主要病因。國(guó)外有數(shù)據(jù)顯示慢性肺氣腫致氣胸總發(fā)生率為41.8%，肺大皰致氣胸總發(fā)生率為39.5%[2,3]。這與本研究結(jié)果吻合，提示我國(guó)慢性肺氣腫及肺大皰是引起氣胸的首要危險(xiǎn)因素。但不同年齡段的氣胸病因和治療也不完全相同，本研究發(fā)現(xiàn)A組(中老年組)基礎(chǔ)病較多，導(dǎo)致發(fā)病后癥狀較重，手術(shù)治療占41.12%，B組發(fā)病前有誘因，發(fā)病后癥狀輕，手術(shù)治療占14.06%。兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者都存在胸廓畸形，B組以扁平胸為主,占44.53%，其特征是前胸壁近似平面型，與正常胸廓相比明顯缺少弧度，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胸廓向內(nèi)凹陷，形成漏斗胸。當(dāng)胸壁在同樣大氣壓或外力的作用下，肺組織受到的壓力或沖擊力要大于正常胸廓者。按應(yīng)力分解和壓強(qiáng)原理，外力最終傳導(dǎo)到肺尖部，在肺尖部得到釋放，因此肺尖部的胸內(nèi)負(fù)壓最大，跨肺壓最高。這可能是扁平型胸廓青少年自發(fā)性氣胸患者易在肺尖部出現(xiàn)肺大皰的主要原因，也是扁平型胸廓青年易發(fā)生自發(fā)性氣胸的一個(gè)主要原因[4]。A組以桶狀胸為主,占51.78%，肺氣腫病例105例，占53.30%。氣道阻塞性疾病為A組自發(fā)性氣胸的主要基礎(chǔ)病因。

隨著人口老齡化的加劇，阻塞性肺氣腫的發(fā)生率呈逐年增高的趨勢(shì)，由于阻塞性肺氣腫的老年患者支氣管壁長(zhǎng)期持續(xù)性充血、水腫，而致纖維增生，多數(shù)細(xì)支氣管呈現(xiàn)半阻塞和扭曲狀態(tài)，從而導(dǎo)致活瓣機(jī)制形成大皰。大泡形成后若患者肺泡內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)升高，極易破裂，引起氣胸[5]。A組氣胸病例大多數(shù)誘因不明確，由于慢性的阻塞性肺氣腫所致患者平時(shí)就有不同程度的咳嗽、氣促、胸悶，以及叩診過(guò)清音等癥狀體征，發(fā)生氣胸時(shí)癥狀往往不典型，容易和單純慢性阻塞性的肺氣腫癥狀混淆。主要表現(xiàn)突然或逐漸加重的氣促，而有不同程度胸痛者只占50%病例，因此經(jīng)常不能及時(shí)診斷，甚至被誤診。如中老年反復(fù)氣胸發(fā)作的肺大皰患者，咳嗽、噴嚏、運(yùn)動(dòng)，甚至體位的變換都可能是氣胸的誘因。與B組有明確的誘因比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中老年自發(fā)性氣胸合并肺大皰患者首選的治療方法是胸腔閉式引流術(shù)，胸腔穿刺抽氣成功率較低，僅占4.57%。患者在行胸腔閉式引流術(shù)后，胸管留置引流時(shí)間較長(zhǎng)，與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。氣胸情況沒有得到改善后需手術(shù)治療占(41.12%，81/197)，其中有6例屬氣胸復(fù)發(fā)病例。中老年氣胸患者一般體質(zhì)弱，心肺功能差，病程越長(zhǎng)，年齡越大，氣胸復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)亦越多，治療相對(duì)困難。

B組自發(fā)性氣胸多有明確誘因，常因劇烈咳嗽，過(guò)度用力，受涼疲勞，舉重物等行為而升高肺內(nèi)壓，致臟層胸膜病變處破裂而發(fā)生氣胸，B組128例有86例占67.18%，與A組比較其原發(fā)病少，肺部感染、肺氣腫及哮喘分別占3.13%，10.16%， 7.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因青年人肺代償功能良好，發(fā)病后癥狀輕微，不少患者在肺壓縮90%以上仍步行來(lái)門診。其機(jī)體免疫功能好，肺組織復(fù)張能力較強(qiáng)，易于治愈，并發(fā)癥少，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道相符。B組一次胸腔穿刺抽氣成功率達(dá)28.90%。住院天數(shù)較A組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)胸腔引流效果差的患者，手術(shù)是一個(gè)主要的治療手段，外科的治療原則是解決漏氣并盡可能解除病因，主要有3種方式需酌情選擇。(1)電視胸腔鏡手術(shù)：創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦較輕，但費(fèi)用貴[7,8]；(2)腋下小切口手術(shù)：適于肺表面單發(fā)或多發(fā)性肺大皰，但對(duì)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)肺大皰操作有一定困難；(3)電視胸腔鏡手術(shù)輔助小切口手術(shù)：結(jié)合了前兩者的優(yōu)點(diǎn)，既增加了手術(shù)操作的靈活性，又減少了一次性耗材的使用，從而減輕患者的負(fù)擔(dān)[9]。本研究中A組81例(41.12%)手術(shù)治療；B組手術(shù)18例(14.06%)， 除了常規(guī)行肺修補(bǔ)、肺大皰結(jié)扎或切除， A組2例行肺切除術(shù)，通過(guò)切除肺部癌性病變或切除巨大肺大皰治療自發(fā)性氣胸。

隨著我國(guó)人均身高的增加及老齡化的加劇，患者的疾病譜也在變化，環(huán)境污染，特別是工業(yè)化發(fā)展產(chǎn)生的廢氣、煙塵、顆粒物等引起肺支氣管炎性反應(yīng)。近年來(lái)，臨床發(fā)現(xiàn)自發(fā)性氣胸的發(fā)病率較前有明顯增加，占用公共衛(wèi)生資源較多。但自發(fā)性氣胸的主要病因仍是氣道阻塞性肺病所致肺大皰或肺氣腫所致，及基礎(chǔ)疾病及吸煙史。所以，預(yù)防和提前控制中老年慢性阻塞肺氣腫感染，是減少中老年人自發(fā)性氣胸的關(guān)鍵，而發(fā)病率與年齡段無(wú)關(guān)。

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(2015-10-15收稿2016-02-18修回)

(責(zé)任編輯郭青)

Diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax in different age groups from a single center

JIANG Luquan1,XU Weimin2,PAN Yuchen2,ZHENG Jian1, and CHEN Jian1.

1.Department of Thoracic Surgery, 2. Department of Respiratory Medicine ，Jiangsu Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force,Yangzhou 225003,China

ObjectiveTo study the cause and therapeutic characteristic of spontaneous pneumothorax between youth group(group B) and middle-senile group(group A).MethodsClinical characteristics including pathologic basis,treatment period and prognosis in 325 patients admitted in hospital during Junuary.1st 2005 to Dec ember 31st 2014 with spontaneous pneumothorax were reviewed in Jiangsu Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces.ResultsThere were 325 cases diagnosed as having spontaneous pneumothorax including 208 cases (64.0%) of closed pneumothorax,open pneumothorax (98 cases, 30.2%),tension pneumothorax (19 cases,5.8%).46 patients were treated with thoracentesis.Evident inducement was found in 86 cases of group B,57 cases with fliat-chest wall.37 patients were cured with thoracentesis,18 patients with operation.Evident inducement was found in 54 cases of group A, 9 patients were cured with thoracentesis,average drainage days being (6.65±10.20)d and average length of hospitalization being (13.20±5.60)d. 81 patients in group A were cured with operation,with one dead in all cases.ConclusionsThe cause of spontaneous pneumothorax in group B involves flat-chest.This kind of pneumothorax has confirmative inducement.Emphysema is a chief cause of spontaneous pneumothorax in group A.To prevent and control infection of senile chronic obstructive emphysema in advance is the key to reducing the risk of spontaneous pneumothorax in elderly.

spontaneous pneumothorax; etiology; pulmonary emphysema;lung bullae

江呂泉，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。

225003揚(yáng)州,武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院：1.胸外科，2.呼吸科

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